PROPOSAL

BANTUAN PEMBANGUNAN
UNIT SEKOLAH BARU TAHUN 2019

Nama :

Jalan :

Kelurahan :

Kecamatan :

Kabupaten/Kota :

Provinsi :

Koordinat : ……………….... LS/LU …………….……… BT

DINAS PENDIDIKAN
KABUPATEN/KOTA ..............................
PROVINSI ..............................

0
Contoh

KOP DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN/KOTA

Nomor :
Lampiran : 1 berkas Proposal USB-SD
Hal : Usulan Bantuan Pembangunan USB-SD Tahun 2019

Yth. Direktur Pembinaan SD

Direktorat Jenderal Pendidikan Dasar dan Menengah
Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan
Gedung E Lantai 18 Komplek Kemendibud
Jalan Jenderal Sudirman, Senayan, Jakarta

Dengan hormat, dalam rangka meningkatkan pemerataan untuk memperoleh

kesempatan belajar pada jenjang sekolah dasar yang ada di Kabupaten/Kota . . . . . . . . ,
dengan ini kami mengajukan permohonan Bantuan Pembangunan Unit Sekolah Baru
Sekolah Dasar (USB-SD). . . . . . . . . . . . . . Kabupaten/Kota . . . . . . . . . . . . . .
Sebagai pertimbangan Bapak, bersama ini kami mengajukan proposal permohonan bantuan
Pembangunan USB-SD serta data pendukung sebagai persyaratan untuk mendapatkan
bantuan dimaksud.

Demikian permohonan kami, atas perhatian Bapak kami sampaikan terima kasih.

…………………, ………………20…

Kepala Dinas Pendidikan

Kab./Kota …………………………..

………………………………
NIP.

Tembusan Yth.:
1. Bupati/Walikota Kepala Daerah;
2. Kepala Dinas Pendidikan Provinsi.

1
Lampiran 1

KOP DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN/KOTA

SURAT DUKUNGAN PEMERINTAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………….
NIP : ………………………………….
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota ………………
Alamat : ………………………………….

Dengan ini menyatakan bahwa untuk kelancaran rencana pembangunan USB SD

……………………………, kami akan:
1. menyediakan lahan siap bangun minimal seluas 3000 m2, yang dibuktikan dengan
sertifikat Nomor ........................ atas nama ……………………………………., yang
diterbitkan instansi yang berwenang.
2. menjamin tersedianya siswa baru SD tersebut pada tahun pelajaran 2018/2019 dan
tahun-tahun berikutnya.
3. menjamin kelancaran operasional USB-SD melalui penyediaan Kepala Sekolah, Guru
dan Staf Administrasi sesuai dengan kualifikasi minimum yang diterapkan pemerintah
(SPM) dan mengalokasikan dananya pada Anggaran Belanja Daerah Tahun Anggaran
2019 dan tahun-tahun berikutnya.
4. menjamin kelancaran operasional USB-SD melalui penyediaan buku, alat, bahan dan
biaya operasional sekolah yang memadai (acuan SPM) mulai 2019.
5. menjamin tidak akan memberi ijin pembangunan SD/MI baru dalam radius 3 km dari
lokasi USB, kecuali terdapat calon siswa yang jumlahnya paling tidak 30% melebihi daya
tampung sekolah yang ada di catchment area USB-SD tersebut.
6. menjamin pemenuhan pembangunan kekurangan ruang kelas dan sarana
prasarana lainnya.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.

…………………, ………………20…
Menyetujui:
Bupati/Walikota ……………… Kepala Dinas Pendidikan
Kab./Kota …………………………..

………………………..
………………………………
NIP.

2
Lampiran 2

Contoh
SURAT DUKUNGAN MASYARAKAT

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami warga masyarakat dari:

1. Desa/Kelurahan ……………….., Kecamatan …………………

2. Desa/Kelurahan ……………….., Kecamatan …………………
3. Desa/Kelurahan ……………….., Kecamatan …………………
4. dst

Dengan ini menyatakan bahwa mendukung sepenuhnya rencana pembangunan Unit

Sekolah Baru Sekolah Dasar ..……………………………, yang akan dibangun di Desa
……………….., Kecamatan ……………….., Kabupaten/Kota …………………, Provinsi
………………….

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.

…………………, ………………20…

No. Nama Desa/Kelurahan Tanda Tangan *)

Kepala SD terdekat
1. …………………………. …………….……… 1. ……………
2. …………………………. …………….……… 2. ……………
3 …………………………. …………….……… 3. ……………

Pengawas Sekolah
…………………………. …………….……… 1. ……………
1.
2. …………………………. …………….……… 2. ……………

Kepala Desa (Radius 3 km

dari USB-SD)
1. …………………………. …………….……… 1. ……………
2. …………………………. …………….……… 2. ……………
3 …………………………. …………….……… 3. ……………

Tokoh dan Warga Masyarakat

Dekat Lokasi USB-SD
1. …………………………. …………….……… 1. ……………
2. …………………………. …………….……… 2. ……………
3 …………………………. …………….……… 3. ……………
4. dst.

Keterangan:
Bubuhkan stempel bagi yang memiliki.

3
Lampiran 3
(Data Pendukung Potensi Calon Peserta Didik USB-SD)

KOP KELURAHAN/DESA

DATA PENDUDUK KELURAHAN/DESA

DALAM RADIUS 3 KM DARI USB-SD

Kelurahan/Desa : ……………………………………..

Kecamatan : ……………………………………..

Kab/Kota : ……………………………………..

Provinsi : ……………………………………..

No. Penduduk Usia Jumlah

1 <3 th    

2 3 - 4 tahun    

3 5 - 6 tahun    

4 7 - 12 tahun    

Jumlah
   

……………….., ……………………………
Kepala Kelurahan/Desa ……………………………..

…………………………………
NIP.

4
Lampiran 4
(Data Pendukung Potensi Calon Peserta Didik USB-SD)

KOP PAUD

DATA PESERTA DIDIK PAUD

DALAM RADIUS 3 KM DARI LOKASI USB-SD

Nama PAUD : …………………………………………….....................

Jarak dari lokasi USB-SD : ………………… km
Koordinat : ................................ LS/LU ....................BT
Kelurahan/Desa : …………………………………………......................
Kecamatan : …………………………………………......................
Kabupaten/Kota : …………………………………………......................
Provinsi : ………………………………………….....................

No. Nama Kelurahan Usia < 3 th Usia 3 - 4 th Usia 5 - 6 th Jumlah

Asal Peserta Didik

Jumlah

…………………….., …………………………
Kepala PAUD …………………...

…………………………….

5
Lampiran 5
(Data Pendukung Potensi Calon Peserta Didik USB-SD)

KOP SEKOLAH/MADRASAH

DATA PESERTA DIDIK SD/MI

TERDEKAT DARI LOKASI USB-SD

Nama SD/MI : …………………………………………........................

Jarak dari lokasi USB-SD : ………….. km
Koordinat : ................................ LS/LU .....................BT
Kelurahan/Desa : …………………………………………........................
Kecamatan : …………………………………………........................
Kabupaten/Kota : …………………………………………........................
Provinsi : …………………………………………........................

A. Jumlah Siswa Seluruhnya

Kelas 1 Kelas 2 Kelas 3 Kelas 4 Kelas 5 Kelas 6 Jumlah

B. Jumlah peserta didik yang berasal dari Kelurahan/Desa Radius 3 Km dari Calon USB-SD

No. Nama Kelurahan Kelas 1 Kelas 2 Kelas 3 Kelas 4 Kelas 5 Kelas 6 Jumlah
Asal Peserta Didik

Jumlah

…………………….., …………………………
Kepala SD/MI ………………………..

.…………………………….

6
 NIP.

Lampiran 6
(Rekap Data Pendukung Potensi Calon Peserta Didik USB-SD)

1. Rekap data penduduk usia 0 – 12 Tahun (PAUD dan SD) di Kelurahan/Desa dalam
radius 3 km dari calon USB-SD

Jumlah Siswa Tahun 2017/2018

No. Nama Kelurahan/Desa
< 3 th 3 – 4 th 5 – 6 th 7 – 12 th
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Jumlah
2. Rekap data PAUD dalam radius 3 km dari calon USB-SD

Jumlah Siswa Tahun 2017/2018 Jarak Ke

No. Nama PAUD < 3 th 3 – 4 th 5 – 6 th Lokasi USB
(km)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Jumlah

7
3. Rekap data SD/MI terdekat dari calon lokasi USB-SD

Jumlah Siswa Tahun 2017/2018 Jarak Ke Calon

No. Nama SD/MI USB-SD
Kls. 1 Kls. 2 Kls. 3 Kls. 4 Kls. 5 Kls. 6 Jumlah (km)

1
2
3
4
5
Jumlah

4. Rekap data penduduk yang sudah sekolah di SD/MI terdekat

Jumlah Penduduk yang sudah sekolah di SD/MI

No. Nama Kelurahan/Desa
Kls. 1 Kls. 2 Kls. 3 Kls. 4 Kls. 5 Kls. 6 Jumlah
1.
2.
3.
4.
5.
Jumlah

5. Analisa Potensi calon peserta didik radius 3 km dari lokasi USB-SD adalah sbb:

Jumlah
Jumlah Potensi Calon
No. Usia Yang sudah
Penduduk Peserta Didik
Sekolah
1 <3 th   ……… orang ……… orang ……… orang
2 3 - 4 tahun ……… orang ……… orang ……… orang
3 5 - 6 tahun ……… orang ……… orang ……… orang

4 7 - 12 tahun   ……… orang ……… orang ……… orang

  Jumlah   ....... orang ........ orang ......... orang

8
 Lampiran 7
CONTOH PLOTTING PETA LOKASI CALON USB-SD .............................. KECAMATAN ........................ KAB/KOTA ……………………
B
1
A
Jarak ke Kantor Pemerintahan Kab/Kota ........... Km
Jarak ke Kantor Pemerintahan Kecamatan ........... Km

KETERANGAN:
1. TK …………………….
3 2. TK …………………….
2 3. PAUD …………………
4. RA …………………….
5. TK …………………….
Kelurahan A. SDN …………………..
3 KmSido Rukun
Kelurahan B. MI ……………………..
Makmur Jaya C. SDN …………………..
4
Mengetahui,
6 Kepala Dinas Pendidikan
Kabupaten/Kota

5
..............................................
NIP.
Kelurahan
Harapan Indah
Penjelasan:
 Kelurahan yang mengisi Lampiran 3 adalah yang wilayahnya
berada dalam radius 3 km dari USD-SD, yaitu Kelurahan Sido
Rukun, Makmur Jaya dan Harapan Indah.
C  TK yang mengisi Lampiran 4 adalah TK yang berada pada
7
radius 3 km saja, yaitu TK No. 2-6 saja, sedangkan TK 1 dan 7
tidak mengisi lampiran 4.
 SD yang mengisi Lampiran 5 adalah semua SD/MI terdekat
yang mempunyai peserta didik dari 3 kelurahan tersebut yaitu 9
SD/MI A, B, dan C..
Lampiran 8

ANGKA PARTSISIPASI MURNI (APM) KABUPATEN/KOTA

TAHUN 2017/2018
(REKAP APM KECAMATAN SERTA RATA-RATA APM KAB/KOTA)

10
Lampiran 9

Foto kopi Surat Tanah dan Surat Ukur Tanah

11
Lampiran 10

SURAT PERNYATAAN PEMILIK LAHAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………………

Tempat dan tgl lahir : ………………………………………………………………

Pekerjaan/Jabatan : ………………………………………………………………

Alamat : ………………………………………………………………

Dalam hal ini selaku dan atas nama pemilik lahan pembangunan Unit Sekolah Baru SD
menyatakan bahwa tanah yang berlokasi di jalan ……………………… Desa/Kelurahan
………………………… Kecamatan ……..………….……….. luas seluruhnya ……….. m2 adalah
milik ........................................................ untuk pembangunan SD ……………….
………………………. seluas …….. m2 dan kami tidak akan mengganggu gugat selama sekolah
tersebut masih berlangsung kegiatan belajar mengajar.

Tanah/lahan tersebut juga tidak dalam keadaan sengketa dan selama ini tidak ada yang
mengganggu gugat atas kepemilikan tersebut.

Demikian pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Saksi: ………………….., …………………………

Ketua RT …… Ketua RW ……… Pemilik lahan,

Materai
Rp. 6.000,-

……………………….. ………………………… ………………………………..

Mengetahui,
Lurah/Kepala Desa ………………………………

…………………………………

12
Lampiran 11
REKAPITULASI RENCANA ANGGARAN BIAYA
USB-SD ……………………………………

No Uraian Biaya
I. BANGUNAN USB Rp.
A. Ruang Kelas (6 Ruang) Rp.
B. Ruang Penunjang (R.Guru, R.Pimpinan, Rp.
Gudang, R.UKS, R.Ibadah)
C. Perpustakaan Rp.
D. KM/WC Rp.
E. Rumah Dinas Rp.

II. PERABOT USB Rp.

A. Ruang Kelas (6 Ruang) Rp.
B. Ruang Penunjang (R.Guru, R.Pimpinan, Rp.
Gudang, R.UKS, R.Ibadah)
C. Perpustakaan Rp.
D. KM/WC Rp.
E. Rumah Dinas Rp.
Rp.
III. Manajenen USB Rp.
(4% dari biaya bangunan, max 40jt)

BIAYA TOTAL Rp.

Terbilang:
……………………………………………………………………………….

Mengetahui Yang membuat usulan

Kepala Dinas Pendidikan
Kab/Kota. .....................

….…………………… …………………………

13
 SUB REKAB RENCANA ANGGARAN BIAYA
USB-SD ……………………………………

NO URAIAN PEKERJAAN JUMLAH HARGA

I BANGUNAN USB

A. PEMBANGUNAN RUANG KELAS (4Ruang)

1. PEKERJAAN PERSIAPAN Rp.  

2. PEKERJAAN TANAH Rp.  

3. PEKERJAAN PONDASI Rp.  

4. PEKERJAAN BETON /STRUKTUR Rp.  

5. PEKERJAAN PASANGAN & PLESTERAN Rp.  

6. PEKERJAAN KUSEN, DAUN PINTU & JENDELA Rp.  

7. PEKERJAAN RANGKA ATAP & PENUTUP ATAP Rp.  

8. PEKERJAAN LANGIT-LANGIT Rp.  

9. PEKERJAAN CAT Rp.  

10. PEKERJAAN LISTRIK Rp.  

11. PEKERJAAN KUNCI & PENGGANTUNG Rp.  

12. PEKERJAAN PENUTUP (PAS. KERAMIK) Rp.  

RUANG PENUNJANG
B. (Ruang Guru, Pimpinan, Gudang, R. UKS, R. Ibadah)

1. PEKERJAAN PERSIAPAN Rp.  

2. PEKERJAAN TANAH Rp.  

3. PEKERJAAN PONDASI Rp.  

4. PEKERJAAN BETON /STRUKTUR Rp.  

5. PEKERJAAN PASANGAN & PLESTERAN Rp.  

6. PEKERJAAN KUSEN, DAUN PINTU & JENDELA Rp.  

7. PEKERJAAN RANGKA ATAP & PENUTUP ATAP Rp.  

8. PEKERJAAN LANGIT-LANGIT Rp.  

9. PEKERJAAN CAT Rp.  

10. PEKERJAAN LISTRIK Rp.  

11. PEKERJAAN KUNCI & PENGGANTUNG Rp.  

12. PEKERJAAN PENUTUP (PAS. KERAMIK) Rp.  

13. PEKERJAAN SANITASI DAN MEKANIKAL Rp

C. PERPUSTAKAAN

1. PEKERJAAN PERSIAPAN Rp.  

2. PEKERJAAN TANAH Rp.  

3. PEKERJAAN PONDASI Rp.  

4. PEKERJAAN BETON /STRUKTUR Rp.  

14
NO URAIAN PEKERJAAN JUMLAH HARGA

I BANGUNAN USB

5. PEKERJAAN PASANGAN & PLESTERAN Rp.  

6. PEKERJAAN KUSEN, DAUN PINTU & JENDELA Rp.  

7. PEKERJAAN RANGKA ATAP & PENUTUP ATAP Rp.  

8. PEKERJAAN LANGIT-LANGIT Rp.  

9. PEKERJAAN CAT Rp.  

10. PEKERJAAN LISTRIK Rp.  

11. PEKERJAAN KUNCI & PENGGANTUNG Rp.  

12. PEKERJAAN PENUTUP (PAS. KERAMIK) Rp.  

D. KM/WC

1. PEKERJAAN PERSIAPAN Rp.  

2. PEKERJAAN TANAH Rp.  

3. PEKERJAAN PONDASI Rp.  

4. PEKERJAAN BETON /STRUKTUR Rp.  

5. PEKERJAAN PASANGAN & PLESTERAN Rp.  

6. PEKERJAAN KUSEN, DAUN PINTU & JENDELA Rp.  

7. PEKERJAAN RANGKA ATAP & PENUTUP ATAP Rp.  

8. PEKERJAAN LANGIT-LANGIT Rp.  

9. PEKERJAAN CAT Rp.  

10. PEKERJAAN LISTRIK Rp.  

11. PEKERJAAN KUNCI & PENGGANTUNG Rp.  

12. PEKERJAAN PENUTUP (PAS. KERAMIK) Rp.  

13. PEKERJAAN SANITASI DAN MEKANIKAL Rp

E. RUMAH DINAS

1, PEKERJAAN PERSIAPAN Rp.  

2, PEKERJAAN TANAH Rp.  

3, PEKERJAAN PONDASI Rp.  

4, PEKERJAAN BETON /STRUKTUR Rp.  

5, PEKERJAAN PASANGAN & PLESTERAN Rp.  

6, PEKERJAAN KUSEN, DAUN PINTU & JENDELA Rp.  

7, PEKERJAAN RANGKA ATAP & PENUTUP ATAP Rp.  

8, PEKERJAAN LANGIT-LANGIT Rp.  

9, PEKERJAAN CAT Rp.  

10, PEKERJAAN LISTRIK Rp.  

11, PEKERJAAN KUNCI & PENGGANTUNG Rp.  

12, PEKERJAAN PENUTUP (PAS. KERAMIK) Rp.  

15
NO URAIAN PEKERJAAN JUMLAH HARGA

I BANGUNAN USB

13, PEKERJAAN SANITASI DAN MEKANIKAL Rp

II. PERABOT USB Rp.

A. PEMBANGUNAN RUANG KELAS (4Ruang) Rp.

1. ………………………… Rp.

2. ………………………… Rp.

3. ………………………… Rp.

B. RUANG PENUNJANG Rp.

1. ………………………… Rp.

2. ………………………… Rp.

3. ………………………… Rp.

C. PERPUSTAKAAN Rp.

1. ………………………… Rp.

2. ………………………… Rp.

3. ………………………… Rp.

D. KM/WC Rp.

1. ………………………… Rp.

2. ………………………… Rp.

3. ………………………… Rp.

E. RUMAH DINAS Rp.

1. ………………………… Rp.

2. ………………………… Rp.

3. ………………………… Rp.

III. MANAJEMEN USB Rp.

A. ………………………… Rp.

B. ………………………… Rp.

C. ………………………… Rp.

16
Lampiran 12

FOTO LOKASI

CALON PEMBANGUNAN USB-SD TAHUN 2019

Nama sekolah : ………………………… Kabupaten/Kota : …….

Alamat : ………………………… Provinsi : …….
Kecamatan : …………………………

FOTO AKSES JALAN

AKSES JALAN MENUJU LOKASI SEKOLAH

FOTO AKSES JALAN

AKSES JALAN MENUJU LOKASI SEKOLAH

17
 FOTO LAHAN USB-SD

CALON LOKASI LAHAN SEKOLAH ARAH UTARA

FOTO LAHAN USB

CALON LOKASI LAHAN SEKOLAH ARAH SELATAN

18
 FOTO LAHAN USB

CALON LOKASI LAHAN SEKOLAH ARAH TIMUR

FOTO LAHAN USB

CALON LOKASI LAHAN SEKOLAH ARAH BARAT

19