Data Dasar pasien

Ny. Y; Usia 33 tahun; BB 60 kg, TB 156 cm

Isi data penatalaksanaaan

Non Farmakologis:
- IFVD RL 20 gtt/i
- Oksigen dengan nasal kanul 3 lpm
- Pemasangan NGT
Farmakologis:
- Citicolin 2x500 (NGT)
- Inj Diazepam (jika kejang)
- Inj Dexametasone 3x1
- Inj Ranitidin 2x1

Ringkasan penyakit
Pasien dating dibawa oleh keluarga dengan penurunan kesadaran sejak 4 hari sebelum
masuk rumah sakit. Riwayat dirawat dipuskesmas sejak hari senin. Kejang 1 kali. Terdapat
riwayat muntah sejak hari selasa setelah dipulangkan dari puskesmas. Pasien sering
mengeluhkan sakit kepala sejak 1 bulan yang lalu. Menurut keluarga suami pasien sudah
meninggal. Riwayat penyakit terdahulu, menurut keluarga pasien tidak menderita penyakit
DMdan HT. Riwayat pengobatan sebelumnya pasien pernah dibawa ke praktek dokter
dengan diagnose malaria.

Pemeriksaan fisik:
Keadaan umum: Sopor
GCS: E3 V2 M5
Vital sign:
TD: 130/90 mmHg
HR: 58x/i
RR: 20x/i
T: 36,5
SpO2: 93%

Status generalisata
Kepala: Normocephali, Konjungtiva anemis (-/-). Sklera ikterik (-/-). Pupil Isokor (+)
Leher: Tidak dijumpai adanya pembesaran KGB
Thorax:
Paru:
Inspeksi= Saat bernafas dada tidak ada yang tertinggal
Palpasi= Stem fremitus kanan sama dengan kiri
Perkusi= Sonor di kedua lapangan paru
Auskultasi= Vesikobronkial (+/+).
Jantung= Murmur (-)
Abdomen= Soepel, Organomegai (-), Bising usus (+)
Ekstremitas: Akral hangat, CRT <2 detik, palmar pucat
Pemeriksaan penunjang
Darah rutin:
Hb: 12,0 mg/dl
Leukosit: 7.200mg/dl
Trombosit: 232.000 mg/dl

Rapid test:
R1: Reaktif
R2: Reaktif
R3: Reaktif

Diagnosa: B20 + Encepalitis