Data Dasar pasien

Tn. A; 58 tahun; BB 55 kg; TB 162 cm

Isi data penatalaksanaaan

Non farmakologi:
- IUVD RL 20 gtt/i
Farmakologi
- Inj citicoline 250 mg 2x1 gr IV
- Inj furosemide 3x1/2 iv
- Captopril 3x25 mg (po)
- HCT 1x25 mg (po)

Isi data ringkasan penyakit

Os datang dengan keluhan kelemahan anggota gerak kiri, kelemahan anggota gerak
dirasakan sejak 2 hari yang lalu. Riwayat penyakit terdahulu dijumpai adanya hipertensi.
Riwayat penyakit keluarga dijumpai riwayat menderita hipertesi pada ibunya. Riwayat
pemakaian obat hipertensi tidak terkontrol. Riwayat alergi tidak dijumpai.

Pemeriksaan fisik:
Vital sign:
Kesadaran: CM
TD: 170/100 mmHg
HR: 92x/i
RR: 18x/i
T: 36,5
GCS: E4 V4 M6

Status generalisata
Kepala: Normocephali, pupil isokor, konjungtiva anemis (+/+), skelera ikterik (-/-)
Leher: Tidak dijumpai adanya pembesaran KGB
Thorax:
Paru= Vesikular (ki/ka), Suara tambahan (-/-)
Jantung= BJ I dan BJ II regular, murmur (-)
Abdomen= Cembug, soepel (+), BU 5-6x/i
Ekstremitas: Akral hangat, CRT < 2 , edema (-/-)

Status lokalis
Pemeriksaan motorik: 4444/1111
4444/2222
Refleks fisiologis: menurun/menurun
Menurun/menurun
Refleks patologis: -/-
-/-
Nervus cranial: Parese N.VII dan N. IX
Pem penunjang

- Darah lengkap
Hb:15,0
Ht: 43
Leukosit: 18.800
Trombosit: 266.000

- Profil lipid:
Kol total: 227 mg/dl
Trigleserida: 175 mg/dl

- Fungsi ginjal
Ureum: 265
Kreatinin: 2,4

Diagnosa: Hemiparese sinistra+ Parese N.VII dan N. XII + Hipertensi stage 2 + CKD stage IV