Data Dasar pasien

Tn H; 54 tahun; BB 61 kg; TB 160 cm

Isi data penatalaksanaan

Nonfarmakologi
- IVFD RL 15 gtt/i
- Diet rendah garam
- Pemasangan kateter
Farmakologi
- Nebul Combivent + NaCL 0,9%
- Inj Ranitidin 1 amp
- Inj Omeprazol 20 mg 2x1
- Antasida syrup
- Dulcolax
- Kaptopril 1x25 mg (sublingual)
- Amlodipin 1x10 mg
- ISDN 1x5 mg

Isi data ringkasan penyakit

Datang dengan keluhan sesak nafas sejak lebih kurang 8 jam yang lalu. Keluhan
dirasakan saat beraktifitas, keluhan tidak berkurang walau saat istirahat. batuk (-), demam
(-), nyeri dada menjalar (-). Mual dan muntah dijumpai 3x/hari berisi makanan dan
minuman. Riwayat pengobatan antihipertensi dijumpai, tetapi lupa nama obat. Riwayata
penyakit keluarga disangkal. Riwayat alergi obat tidak dijumpai.

Pemeriksaan fisik
Tanda-tanda vital:
TD: 190/100 mmHg
Nadi: 62x/i
RR: 24x/i
T: 36,5

Pemeriksaan Generalisata
- Kepala: Normocephali, Sianosis (-)
- Mata: Pupil isokor, Konungtiva anemis tidak dijumpai, sklera ikterik tidak dijumpai
- Hidung: Normal
- Telinga: Normal
- Leher:KGB teraba, peningkatan TVJ 5-3 cm H2O
- Thoraks:
- Paru:Stem fremitus kanan dan kiri (+/+), Perkusi sonor Suara nafas vesicular (+/+),
Ronkhi (+/+), wheezing (-/+)
- Jantung: Ictus cordis ICS 6 midclavicularis, BJ1 dan BJ2 regular
- Abdomen: cembung, soepel, bising usus (+) 5x/I
- Anourogenitalia: Normal
 - Ekstremitas: Akral hangat, CRT <2 detik, edema pretibial (

Pemeriksaan penunjang:
Darah lengkap:
Hb: 11,3
Hematokrit: 33
Jumlah eritrosi: 3,7
Leukosit: 9.900
Trombosit: 238.000

EKG: LVH + AV Blok derajat I

Diagnosa:
Obs dispneu dd: UAP + AV Blok derajat 1 + LVH + Hipertensi urgensi + Asma bronkial akut
derajat 1