Data Dasar pasien

Tn I; 66 tahun; BB 61 kg; TB 160 cm

Isi data penatalaksanaan

Nonfarmakologi
- IVFD RL 20 gtt/i
- GV per 12 jam
Farmakologi
- Nebul Combivent tiap 6 jam
- Inj Ceftriaxone 2x1 gr
- Inj methylprednisolone 2x62,5 mg
- Captopril 3x12,5 mg (po)
- Paracetamol 3x500 mg (po)

Isi data ringkasan penyakit

Os datang dengan keluhan adanya luka pada kaki sebelah kanan, awalnya luka hanya
berupa bekas berwarna hitam, kemudian pasien berobat ke alternative dan diberikan air
tajuk kemudian kaki pasien menjadi luka besar disertai dengan ada adanya keropeng pada
bagian punggung kaki kanan. Luka tidak disertai dengan nyeri. Demam tidak dijumpai.
Pasien memiliki riwayat merokok (+).

Pemeriksaan fisik
Tanda-tanda vital:
TD: 160/100 mmHg
Nadi: 80x/i
RR: 20x/i
T: 36,5

Pemeriksaan Generalisata
- Kepala: Normocephali
- Mata: Pupil isokor, Konungtiva anemis tidak dijumpai, sklera ikterik tidak dijumpai
- Hidung: Normal
- Telinga: Normal
- Leher: Tidak dijumpai pembesaran KGB, peningkatan TVJ tidak dijumpai
- Thoraks:
- Paru: Suara nafas vesicular, Ronkhi tidak dijumpai, wheezing (+/+)
- Jantung: BJ1>BJ2, Murmur (-)
- Abdomen: cembung, soepel, bising usus (+)
- Anourogenitalia: Normal
- Ekstremitas: Akral hangat, CRT <2 detik

Status lokalis:
Regio pedis:
Inspeksi: Ulkus kehitaman pada bagian punggung atas kaki dengan ukuran 3x6cm, kedalam
ulkus sudah mencapai tendon
Pemeriksaan penunjang:
Darah lengkap:
Hb: 12,2
Hematokrit: 36
Jumlah eritrosi: 4,5
Leukosit: 11.500
Trombosit: 245.000

Gula darah sewaktu: 156 mg/dl

Diagnosa:
PPOK + Ulkus pedis grade III