Data Dasar pasien

Ny. M; Usia 35 tahun; BB 58 kg, TB 156 cm

Isi data penatalaksanaaan

Farmakologis:
- Drip MgSO4 40% 6 mg dalam RL 500 cc dengan kecepatan 20 gtt/i
- Nifedipin 3x1
- Rencana SC

Ringkasan penyakit

Pasien datang IGD RSUD dengan keluhan nyeri kepala, neyeri kepala dirasakan hilang
timbul, apabila pasien beristirahat nyeri kepala berkurang . Pasien juga mengeluhkan
penglihatan kabur, nyeri ulu hati tidak dijumpai. Keluhan mules mules, keluar air-air, lendir
darah tidak dijumpai. Riwayat hipertensi tidak dijumpai.Saat ini pasien hamil anak ke-4 dan
saat ini gerakan janin gerak aktif. HPHT: 17/8/2019, TTP: 24/5/2020. Riwayat pemakaian
kontrasepsi tidak dijumpai.

Pemeriksaan fisik:
Keadaan umum: Baik
Kesadaran: CM
Vital sign:
TD: 170/100 mmHg
HR: 80x/i
RR: 20x/i
T: 36,5
SpO2: 98%

Status generalisata
Kepala: Normocephali, Konjungtiva anemis (-/-). Sklera ikterik (-/-). Pupil Isokor (+)
Leher: Tidak dijumpai adanya pembesaran KGB, TVJ lebih kurang 2 cm
Thorax:
Paru:
Inspeksi= Saat bernafas dada tidak ada yang tertinggal
Palpasi= Stem fremitus kanan sama dengan kiri
Perkusi= Sonor di kedua lapangan paru
Auskultasi= Vesikobronkial (+/+).
Jantung= Murmur (-)
Abdomen= Soepel, Organomegai (-), Bising usus (+)
Ekstremitas:
Atas= Akral hangat, CRT <2 detik, palmar pucat
Bawah= Akral hangat, CRT <2 detik, Edema pretibial.
Status Obsetri:
Leopold 1: TFU setinggi 3 jari dibawah processus xypoideus, mcd: 31 cm, TBJ: 3255 gr
Leopold 2: PUKI, DJJ: 130x/I

Leopold 3 : Presentasi Kepala

Leopold 4: 4/4

Pemeriksaan dalam: VT = 5 cm, Portio: Tebal lunak, Selaput ketuban (-), cairan ketuban (+)

Pemeriksaan laboratorium:
Darah lengkap
Hb: 11,7
Hematokrit: 32
Eritrosit: 3,4
Leukosit: 7600
Trombosit: 362.000
Proteinuria: +++

Diagnosa:
G4P3A0 usia gestasi 39-40 minggu + PEB