Refleksi Kasus:

Hipertiroid dalam Kehamilan

Oleh: Wahyu Ashari

Pembimbing:
Dr. Heryani Parewasi, Sp. OG, M.Kes
Pendahuluan
Hipertiroid adalah suatu gangguan yang terjadi karena kelenjar tiroid
memproduksi hormon tiroid lebih banyak dari yang tubuh butuhkan.
Hipertiroid dalam kehamilan disebabkan karena stimulasi hebat
kelenjar tiroid oleh hCG dan biasanya terbatas pada 12-16 minggu
pertama kehamilan.
Tirotoksikosis adalah manifestasi kelebihan hormon tiroid yang beredar
dalam sirkulasi. Tirotoksikosis terjadi dalam 1-3,5% kehamilan dan
penyebab utamanya adalah hipertiroid pada kehamilan dan Grave’s
disease. Graves’ disease terjadi dalam 0,1–0,4% kehamilan
• Pada wanita yang tidak mendapat pengobatan, ataupun yang tetap
hipertiroid meskipun terapi telah diberikan, resiko preeklampsia,
kegagalan jantung dan keadaan perinatal yang buruk akan meningkat.
Pada janin, dapat terjadi hipotiroid, terlihat gambaran goiter,
nonimmune hydrops bahkan terjadi kematian janin. Penelitian di India
juga mengungkapkan bahwa kejadian hipertiroid pada kehamilan
meningkatkan resiko keguguran.
• Fungsi tiroid janin dimulai sejak akhir trimester pertama kehamilan.
Sejak saat itu, T3 dan T4 total, serta TBG meningkat.
• Selama masa kehamilan, TSH janin meningkat hingga lebih tinggi
dibandingkan TSH sirkulasi maternal. Hal ini seiring dengan
meningkatnya TRH. Sejak kehamilan usia 28 minggu, jumlah T4 bebas
pada janin diperkirakan setara dengan jumlah yang terdapat pada
sirkulasi maternal.
Keadaan Hipertiroid dalam kehamilan dapat berdampak juga terhadap kehamilan itu sendiri
dan janin yang dikandung.
Dampak yang dapat timbul pada ibu antara lain:
1. Preeklampsia
2. Kematian
3. Gagal jantung kongestif

Dampak yang dapat terjadi pada janin antara lain:

1. Prematuritas
2. IUGR
3. Keguguran
4. Tirotoksikosis
5. Hipotiroid
6. Goiter
LAPORAN KASUS
• Tanggal Pemeriksaan :03-05-2019
• Ruangan :RUANGAN IGD KEBIDANAN RSUD UNDATA PALU
• Jam : 15.10 WITA
• 
• IDENTITAS
• Nama : Ny.NK
• Umur : 38 tahun
• Alamat : Desa Minti Makmur, Donggala
• Pekerjaan : IRT
• Agama : Hindu
• Pendidikan : SD
 ANAMNESIS
• Keluhan Utama: Sesak Napas
 
• Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien umur 38 tahun rujukan dari RSUD Pasangkayu datang ke ruangan IGD Kebidanan RSUD Undata
dengan keluhan sesak napas yang dialami sejak 5 hari yang lalu. Sesak dirasakan hamper setiap hari dan
memberat 1 SMRS. Pasien juga mengeluhkan nyeri kepala dan pusing kadang-kadang. Keluhan sesak
disertai mual, muntah dan nyeri ulu hati. HPHT ?-09-2018.
Tidak terdapat nyeri dada pada pasien namun ada perasaan cepat lelah dan jantung berdebar – debar.
Tidak adanya kejang pada pasien sebelumnya. Pasien mengaku timbul pembengkakan pada kedua kaki
sejak hampir sama dengan munculnya keluhan sesak. Tidak ada nyeri perut bagian bawah tembus
belakang,tidak ada pengeluaran lendir dan darah ataupun air jernih dari jalan lahir. Sebelumnya pasien
tidak pernah mengalami keluhan yang sama. BAB biasa, BAK (+) via kateter warna coklat pekat.
Riwayat Penyakit Dahulu :
• Riwayat penyakit DM : Tidak ada
• Riwayat penyakit Hipertensi : Ada bersamaan dengan penyakit tiroid
• Riwayat alergi :Tidak ada
• Riwayat penyakit tiroid : Ada sejak 5 tahun yang lalu dan berobat dengan thyrozol

Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada

 
Riwayat Pengobatan :Pasien pernah dirawat di RSUD Pasangkayu

Riwayat Antenatal Care :Pemeriksaan selama kehamilan (ANC) sebanyak 3 kali dilakukan di
puskesmas
 
Riwayat KB :-
Riwayat Operasi : Tidak pernah operasi sebelumnya.
Riwayat Obstetri, Menstruasi, Pernikahan
Riwayat Obstetri : G4P2A­1

Keadaan kehamilan, Persalinan Umur Keadaan Tempat

No.
Keguguran dan Nifas Sekarang anak perawatan

1. Aterm, Normal 18 tahun Hidup Bidan/rumah

2. Aterm, Normal 12 tahun Hidup Bidan/rumah
3. 19 minggu, Abortus - Meninggal RSUD
Pasangkayu

4. Hamil Sekarang      
• Riwayat menstruasi : Menstruasi pertama saat usia 15 tahun,
siklus teratur tiap bulan, lama 5 hari, ganti pembalut 2 kali, tidak
nyeri. Pasien sudah tidak menstruasi sejak September 2018

• Riwayat pernikahan : Pasien menikah 1 kali dengan suami

sekarang selama 21 tahun.
PEMERIKSAAN FISIK

• Keadaan umum: Baik

• Kesadaran : Compos mentis
• Vital Sign :TD : 160/100 mmHg
• Nadi :110x/menit
• Respirasi :28x/menit
• Suhu :36,7oC
STATUS GENERALISATA

• Pemeriksaan Kepala
Bentuk normocephal dan simetris, rambut warna hitam, tidak mudah dicabut,
tidak mudah rontok, tidak ada nyeri tekan.

• Pemeriksaan Mata
Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, edema palpebra -/-, sekret -/-,
exopthalmus -/-

• Pemeriksaan Telinga
Deformitas (-), nyeri tekan (-), otorea (-), discharge (-).
• Pemeriksaan Hidung
Deformitas (-), nafas cuping hidung (-), epistasis (-), discharge (-).

• Pemeriksaan Mulut dan Faring

Sianosis (-), bibir pecah-pecah (-), stomatitis (-), hiperemis pada faring (-).

• Pemeriksaan Leher
Pembesaran kelenjar tiroid sebelah kiri.
• Pemeriksaan Thoraks
Inspeksi : Bentuk dada simetris, pergerakan takipneu
Palpasi : Pergerakan simetris,nyeri (-)
Perkusi : Hiposonor
Auskultasi : Paru:rhonki(+/+),wheezing(+/+) jantung : S1/S2 murni regular

• Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi :Dinding abdomen > dinding thoraks, stria gravidarum (+)
Auskultasi : Peristaltik (+) kesan normal, Aorta abdominalis(+)
Perkusi :Timpani 4 kuadran
Palpasi :Nyeri tekan perut bagian bawah(-)
Pemeriksaan leopold
• Leopold I :
Teraba bagian lunak, kesan bokong, TFU 22 cm (TBJ 1705 gr) (pertengahan antara processus
xyphoideus dengan umbilicus)
• Leopold II :
Di sebelah kiri teraba bagian keras, rata, memanjang, kesan punggung. Di sebelah kanan teraba
bagian – bagian kecil, kesan ekstremitas.
• Leopold III :
Teraba bagian keras dan bulat, kesan kepala.
• Leopold IV :
Kepala janin belum masuk pintu atas panggul.

Janin tunggal :+

Denyut jantung janin :152x/menit

• Pemeriksaan Genitalia
Inspeksi: Bentuk vulva dan vagina dalam batas normal, tidak tampak
massa,peradangan (-)tidak ada rembesan darah dan lendir yang keluar
dari vagina.
• Pemeriksaan Dalam (VT) : tidak dilakukan
 
• Pemeriksaan Ekstremitas
• Superior : deformitas (-), akral dingin (-/-), edema (-/-)
• Inferior : deformitas (-), akral dingin (-/-),edema (+/+)
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah Lengkap
-Leukosit 12.76 x103/mm3
• Eritrosit 4,26 x106/ mm3
• Hemoglobin 11.4 g/dL
• Hematokrit 34.4 %
• Platelet 290 x103/ mm3
• Bleeding Time 3 menit
• Clotting Time 6 menit 30 detik
Kimia Darah
Creatinine 0,45 mg/dl (dalam batas normal)
• Ureum 22,2mg/dl (dalam batas normal)
• SGOT 41 U/L (peningkatan)
• SGPT 14.6 U/L (dalam batas normal)
• 
Elektrolit Darah
Natrium 134 nmol/L (dalam batas normal)
• Kalium 3.8 nmol/L (dalam batas normal)
• Chlorida 112 nmol/L (peningkatan)
 )

Urinalisis (03 05- 2019)

PEMERIKSAAN URINE HASIL NILAI RUJUKAN
PROTEIN Negatif Negatif
Glukosa Negatif Negatif
Leukosit Penuh Negatif
Eritrosit Penuh Negatif
Silinder - Negatif
Epitel + Positif
Kristal _ Negatif
RESUME

• Pasien GIVPIIAI umur 38 tahun rujukan dari RS Pasangkayu datang ke

ruangan IGD Kebidanan RSUD Undata dengan keluhan dispneu yang
dirasakan sejak 5 hari yang lalu dan makin memberat 1 hari SMRS.
Adanya sefalgia, dizziness, nyeri epigastrium (+) tembus belakang
disertai nausea, vomitus. Pasien mengeluh edema pada ektremitas
bawah sejak 1 minggu SMRS. HPHT bulan September 2018.BAB (+)
biasa, BAK (+) via kateter berwarna coklat pekat.
• Pemeriksaan fisik menunjukkan keadaan umum sakit berat,
komposmentis.Tanda vital: TD 160/100 mmHg, N 110x/menit, R
28x/menit, S 36,7oC. Didapatkan pada pemeriksaan obstetri TFU 22
cm, BJF 152x/menit. Pada pemeriksaan leopold; L1: kesan bokong, L2:
punggung kiri, L3: presentasi kepala, L4: belum masuk pintu atas
panggul. Taksiran Berat Janin 1705 gram. Pada pemeriksaan genitalia
tidak didapatkan kelainan. Pemeriksaan Dalam (VT) tidak dilakukan.
Perdarahan per vaginam (-), rembesan air ketuban (-). Terpasang
kateter urin 400 cc/24 jam.
• Pemeriksaan darah rutin didapatkan leukosit 12,76x103/mm3, eritrosit
4,26 x106/ mm3, hemoglobin 11.4 g/dL, Platelet 290 x103/ mm3,
pemeriksaan urinalisis didapatkan protein negatif, leukosit + penuh,
eritrosit + penuh, Kimia darah : ureum 22,2 mg, creatinine 0,45 mg,
SGOT 41 U/L ; SGPT 14.6 U/L.

DIAGNOSIS
• G4P2A1 gravid pre term + Hipertensi kronik + Hipertiroid
PENATALAKSANAAN
• Medikamentosa :
• IVFD RL life line
• Pemasangan O2 4 liter/menit via
nasal canul
• Inj. Furosemide 1 ampul/12jam/IV
• Inj. Dexamethason 1 ampul/12jam/IV
• Nifedipin 3 x 10 mg
• Pasang kateter, pantau produksi urin
• Observasi KU,TTV, BJF
• Konsul Interna, cek FT4 dan TSH
serta konsul Jantung curiga
penyakit jantung tiroid
• Konsul Jantung: Inj. Furosemide
lanjut, ISDN tab 2 x 5mg, Concor
tab 1 x 2.5mg
• Posisi pasien miring kiri
• Rawat Ruangan Bangsal Matahari
• Rencana USG
 FOLLOW UP
O : Kesadaran: Compos mentis
FOLLOW UP Hari Pertama (10-12- 2018)• KU : Stabil
S: • TD : 140/90 mmHg
• Sesak (+) berkurang • N : 90x/menit
• Batuk (+) • S : 36,5
• Pusing (-) • P : 24x/menit
• Anemis : -/-
• Sakit kepala (-)
• Leher : pembesearan kelenjar tiroid sebelah
• Nyeri ulu hati (+) kiri
• Mual (-), muntah (-) • Thoraks : takipneu, simetris, Vesikuler (+/+),
• Nyeri perut (-) Rhonki (+/+), Wheezing (-/-)
• Edema ekstremitas inferior : +/+
• BAB (-), BAK (+) terpasang kateter
• BJF: 156x/menit
A : G4P2A1 gravid 34-35 minggu + Hipertensi Kronik + Hipertiroid
 
P :
• IVFD RL 16 tpm
• Inj. Furosemide 1 ampul/12jam/IV
• Nifedipin 3 x 10 mg
• ISDN tab 3 x 5 mg
• Concor tab 1 x 2,5mg
• Hasil lab TSH: <0.005 uIU/mL ; FT4: 5.48 ng/dL, Konsul Interna: Thyrozol 2 x
10 mg
• Hasil USG: Plasenta di corpus, presentasi kepala, CIA: cukup, Gravid: 32-33
minggu
FOLLOW UP Hari Kedua (11-12- O:
2018) • Kesadaran : Compos mentis
S: • KU : Stabil
• Sesak (+) berkurang • TD : 140/90 mmHg
• Batuk (+) • N : 96x/menit
• Pusing (-) • S : 36,5
• P : 22x/menit
• Sakit kepala (-)
• Leher : pembesearan kelenjar tiroid
• Nyeri ulu hati (+) sebelah kiri
• Mual (-), muntah (-) • Thoraks : takipneu, simetris, Vesikuler
• Nyeri perut (-) (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)
• Edema ekstremitas inferior +/+
• BAB (-), BAK (+) terpasang kateter
• BJF: 135x/menit
A :G4P2A1 gravid 34-35 minggu + Hipertensi Kronik + Hipertiroid
P :
• IVFD RL 16 tpm
• Inj. Furosemide 1 ampul/12jam/IV
• Nifedipin 3 x 10 mg
• ISDN tab 3 x 5 mg
• Concor tab 1 x 2,5mg
• Thyrozol 2 x 10 mg
• Ambroxol 3 x 30mg
FOLLOW UP Hari Ketiga(12-12-
2018)
• O:
S:
• Kesadaran : Compos mentis
• Sesak (-)
• KU : Stabil
• Batuk (+)
• TD : 140/90 mmHg
• Pusing (-)
• N : 96x/menit
• Sakit kepala (-)
• S : 36,7
• Nyeri ulu hati (+) • P : 20x/menit
• Mual (-), muntah (-) • Edema ekstremitas inferior -/-
• Nyeri perut (-) • BJF: 144 x/menit
• BAB (-), BAK (+) terpasang kateter
A : G4P2A1 gravid 34-35 minggu + Hipertensi Kronik + Hipertiroid

P :
• Rawat jalan
• Nifedipin 3 x 10 mg
• Thyrozol 2 x 10 mg
• ISDN 3 x 5mg
• Concor 1 x 2, 5mg
• Ambroxol 3 x 30m
• Hipertiroid dalam kehamilan disebabkan karena stimulasi hebat
kelenjar tiroid oleh hCG dan biasanya terbatas pada 12-16 minggu
pertama kehamilan.
• TSH serum pada masa awal kehamilan menurun karena adanya
stimulasi tiroid oleh hormon hCG yang secara lemah juga memiliki
efek agonis TSH. TSH tidak melewati plasenta. Level TSH memegang
peran utama dalam skrining dan diagnosis gangguan tiroid.
• HCG serum mencapai kadar maksimal pada 12 minggu. Selama masa
tersebut, hormon tiroid meningkat untuk menekan sekresi tirotropin
oleh kelenjar pituitary. Total serum T3 dan T4 meningkat hingga 1,5
kali lipat dibandingkan sebelum masa kehamilan. T4 bebas meningkat
pada trimester pertama hingga sebelum usia gestasi 20 minggu,
kemudian terus menurun hingga aterm.
Berikut ini adalah range kadar TSH normal tiap trimester kehamilan:13
Range kadar TSH normal dalam kehamilan
• Trimester 1 0.1 -2.5 mIU / L
• Trimester 2 0.2 – 3.0 mIU / L
• Trimester 3 0.3 – 3.0 mIU / L

Nilai normal TSH pada wanita tidak hamil adalah 0.4 – 4.0 mIU / L

Pada pasien didapatkan hasil Lab TSH <0,005uIU/mL dan T4 5.48 ng/dl
Berikut jenis-jenis terapi yang digunakan untuk mengatasi
hipertiroid dalam kehamilan:
• Adrenegic Beta Blocker
Gejalanya berupa tremor, takikardi, gelisah. Obat ini harus
diturunkan penggunaannya seiring dengan indikasi klinis.
Penggunaan obat beta blocker jangka panjang berdampak pada
kejadian Kecil masa kehamilan, kelahiran prematur, dan kematian
perinatal.
• Pada pasien diberikan Concor yang berisi bisoprolol dengan dosis 1 x
2,5 mg. efek katekolamin yang berlebiihan merupakan aspek penting
dalam patofisiologi hipertiroidisme, khususnya dalam kaitannya
dengan jantung. Antgonis beta bermanfaat untuk keadaan ini. Efek ini
mungkin berkaitan engan blockade adrenoreseptor dan mungkin
sebagian dengan inhibiasi perubahan tiroksin menjadi triiodotironin di
jaringan perifer.
• Obat Anti Tiroid
Untuk mengatasi hipertiroid dapat digunakan obat anti tiroid. Obat ini
bekerja dengan menghambat sintesis hormon tiroid.
Pada pasien diberikan Thyrozol yang berisi metimazol dengan dosis 2 x
10mg. Thyrozol berisi meimazol dimana bekerja menghambat reaksi
tiroid peroksidase, menghambat organifikasi iodium, menghambat
deiodinasi perifer T4 dan T3. Propiltiourasil (risiko teratogenik lebih
rendah daripada metimazol) dapat diberikan pada trimester pertama,
dan kemudian metimazol dapat diberikan untuk masa kehamilan
sisanya untuk menghindari kemungkinan kerusakan hati.
• Nifedipine pada pasien diberikan dengan dosis 3 x 10mg dengan
tujuan menurunkan tekanan darah.
• ISDN pada pasien diberikan dengan dosis 3 x 5mg dengan tujuan
untuk dilatasi pada vena akan meningkatkan pooling darah perifer,
dan menurunkan venous return ke jantung. Karenanya, menurunkan
tekanan ventrikel kiri pada fase end diastolic dan tekanan kapiler
paru. Proses tersebut akan menghasilkan, penurunan preload dan
afterload, penurunan oxygen demand otot jantung, perbaikan perfusi
miokardium, dan perbaikan sirkulasi kolateral jantung coroner.
• Pada pasien diberikan Furosemid, merupakan obat diuretic golongan
loop diuretics yang bekerja menghambat pengankut Na/K/2CL di pars
asendens ansa henle. Efek yang ditimbulkan ialah peningkatan
mencolok ekskresi NaCl pemborosan K, alkalosis metabolic,
hipokalemik, peningkatan Ca dan Mg urin.
Prognosis
• Komplikasi obstetrik lebih banyak terjadi pada ibu hamil yang memiliki
hipertiroid dibandingkan yang tidak, terutama untuk ibu hamil dengan
hipertiroid tidak terkontrol. Selain itu ibu hamil yang terdeteksi
hipertiroid sebelum kehamilan memiliki prognosis yang lebih baik
dibandingkan terdeteksi saat kehamilan.
TERIMAKASIH ATAS
PERHATIANNYA