Data Dasar pasien

Tn R; 19 tahun; 57 kg; 158 cm

Isi data penatalaksanaan

Nonfarmakologi
- IVFD NaCL 20 gtt/I pada tangan kanan
- IVFD RL 10 gtt/I pada tanga kiri
- Terpasang ventilator
Farmakologi
- Dobutamin 20 mcg
- Norepinefrin 1 mcg
- Inj Ceftriaxone 2x1 (H-2)
- Inj Omeprazole 2x40 mg
- Inj Asam traneksamat 3x1 amp
- PCT 3x1 gr
- Inj Furosemide 1x1 amp
- Inj Citicolin 3x250 mg
- Fenitoin (k/p)

Isi data ringkasan penyakit

Os datang dengan keluhan penurunan kesadaran sejak 2 jam yang lalu. Awalnya pasien
mengalami kecelakaan kemudian tidak sadarkan diri. Pasien mengalami luka-luka disekitar
kepala, serta luka lecet pada bagian tangan dan kaki.

Pemeriksaan fisik
Tanda-tanda vital:
Sens: Koma
GCS: E1 M1 V1
TD: 79/45mmHg
Nadi: 124x/i
RR: 12x/i
SpO2: 99% dengan ventilator

Pemeriksaan Generalisata
- Kepala: Normocephali
- Mata: Racoon’s Eye, Pupil isokor, Pupil midriasis (6mm/6mm), reflex cahaya (-/-)
- Hidung: Normal
- Telinga: Normal
- Leher: Tidak dijumpai pembesaran KGB, peningkatan TVJ tidak dijumpai
- Thoraks:
- Paru: Suara nafas vesicular, Ronkhi tidak dijumpai, wheezing tidak dijumpai
- Jantung: BJ1>BJ2, Murmur (-)
- Abdomen: Bentuk datar, nyeri seluruh lapangan perut tidak dijumpai, bising usus (+)
- Anourogenitalia: Tidak dilakukan pemeriksaan
- Ekstremitas: Akral dingin, CRT <2 detik, edema pretibial (-/-)
 Pedis sinistra: terdapat luka robek denga Panjang 10 cm dan kedalaman luka 1 cm,
jembatan jaringan (+)

Pemeriksaan penunjang:
Darah lengkap:
Hb: 11,8
Hematokrit: 33
Jumlah eritrosi: 3,9
Leukosit: 8900
Trombosit: 144.000

Diagnosa: CKB + Susp Fraktur Basis Cranii Anterior + VL Pedis sinistra