LAPORAN KASUS

Seorang pasien perempuan, H berumur 40 tahun masuk IGD RSAM dan

dirawat di bangsal Neurologi RSAM Bukittinggi tanggal 23 Februari 2015
dengan :
KU : Penurunan Kesadaran sejak 19 jam yang lalu.
RPS :
Pasien terbangun sekitar 19 jam yang lalu, badan lemas dan tidak bisa
bicara.
Nyeri kepala (+)
Kemudian pasien mengalami penurunan kesadaran.
Pasien dibawa ke puskesmas di Kotanupan dan dirujuk ke RSAM
Dalam perjalanan pasien muntah berisi makanan.
Riwayat Penyakit Dahulu
1 minggu sebelumnya pasien dirawat di RSAM dengan keluhan nyeri
kepala hebat dan pandangan ganda.
Pasien kejang ketika dalam perjalanan menuju RSAM seminggu yang lalu.
Riwayat Penyakit Keluarga
Saudara kandung menderita sakit jantung
Saudara laki-laki dari ibu pasien menderita tumor otak.
Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Buruk
Status gizi : kesan sedang
Kesadaran
: GCS 12
Tinggi badan : tidak diperiksa
Tekanan darah
: 150/110 mmHg
Berat badan : tidak diperiksa
Nadi
: 130 /mnt
Nafas
: 26 /mnt
Suhu
: 37,9 C
Status Internus
Kulit
: sianosis (-), ikterik (-)
Kepala
: tak ada kelainan
Mata
: konjungtiva tak anemis, sklera tidak ikterik,
THT
: tak ada kelainan
Mulut
: tak ada kelainan
KGB
: tak membesar
Leher
: JVP 5 2 cmH2O
Paru-paru :
Inspeksi
: simetris kiri = kanan, statis dan dinamis

Palpasi
Perkusi
Auskultasi

:
Inspeksi
Palpasi

Perkusi
Auskultasi

Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

Jantung

: fremitus kiri = kanan

: sonor kiri = kanan
: suara nafas vesikuler normal, ronkhi ( - ),
wheezing ( - )
: iktus jantung tak terlihat
: iktus jantung teraba 1 jari medial LMCS
RIC V
: jantung dalam batas normal
: bunyi jantung murni, irama teratur,
bising (- )

Perut :

Alat kelamin

Status Neurologis
1. Tanda rangsangan selaput otak :
Kaku kuduk (-)
Laseque
(-)
Kernig
(-)
2. Tanda peningkatan intrakranial :
Muntah proyektil
Sakit kepala progresif
Edema papil
3. Saraf- saraf otak :
N. I Olfaktorius
N.II Optikus
N.III , IV, VI

N.V Trigeminus
N.VII Fasialis
N.VIII Vestibularis
N.IX Glosofaring
N. X Vagus

: tidak membuncit
: hepar dan lien tidak teraba
: timpani
: bising usus (+) normal
: tak diperiksa

Budzinsky I (-)
Budzinsky II (-)

(+)
(+)
( tidak diperiksa )
tidak dapat diperiksa
tidak dapat diperiksa
Dolls eye Maneuver bergerak
pupil bulat, isokor, sentral diameter 4 mm
Reflek cahaya menurun, Reflek akomodasi
tak bisa dinilai
Reflek kornea (+)
Plika nasolabialis simetris
Refleks okuloauditorik (+)
tidak dapat diperiksa
tidak dapat diperiksa

N.XI Asesorius
N.XII Hipoglosus
4. Motorik
Badan

tidak dapat diperiksa

tidak dapat diperiksa

: Respirasi spontan
Duduk tidak bisa

Kekuatan : 333 222

333 222
5. Sensoris
Sensibilitas tidak dapat diperiksa
6. Reflek
Reflek fisiologis (biseps, triseps, KPR,APR) : ( + ) kanan dan kiri
Reflek Patologis
:
+
+
7. Fungsi Otonom
Terpasang kateter
Sekresi keringat (+)
8. Fungsi Luhur dan Koordinasi
Tidak dapat diperiksa

Diagnosa Klinik
Diagnosa Topik
Diagnosa Etiologi

: Hemiparesis sinistra
: Sub korteks hemisfer dextra
: Obstructive Hidrosefalus ec Tumor Intrakranial

Pemeriksaan Anjuran :
1. Brain CT - Scan
Penatalaksanaan :
1. Umum
Istirahat
NGT
Infus RL 12 jam / kolf
2. Khusus
Citikolin 2 x 250 IV
Ranitidin 2 x 1 IV
Parasetamol 3 x 1 PO
Prognosa :

Dubia at malam

FOLLOW UP :
24 Februari 2015
S/
Lemah anggota gerak kiri (+) sama seperti sebelumnya.
O/ KU
Kes
TD
Nd
Nfs
T
Buruk
Afasia
150/110
130x/i
26x/1 37,80C
SN
:GCS 12
TRM (-)
Reflek Pupil
Motorik
:
333

222

333

222

Eutonus, eutropi

Otonom
: terpasang kateter
Refleks
: Reflek fisiologis ++/++, reflek patologis -/+
A/ Hemiparese sinistra e.c stroke hemoragik
P/ Umum
O2 4L/i
IVFD asering 8 jam/kolf
Khusus
- Citikolin 2 x 250 IV
- Ranitidin 2 x 1 IV
- Parasetamol 3 x 1 PO
25 Februari 2015
S/
Lemah anggota gerak kiri (+) sama seperti sebelumnya.
O/ KU
Kes
TD
Nd
Nfs
T
Buruk
Afasia
170/110
72x/i
18x/1 37,50C
SN
:GCS 12
TRM (-)
Reflek Pupil
Motorik
:
333

222

333

222

Eutonus, eutropi

Refleks
: Reflek fisiologis ++/++, reflek patologis +/+
A/ Hemiparese sinistra
P/ Umum

O2 4L/i
IVFD asering 8 jam/kolf
NGT
Khusus
Citikolin 2 x 250 IV
Ranitidin 2 x 1 IV
Parasetamol 3 x 1 PO
Brain CT-Scan

26 Februari 2015
S/
Lemah anggota gerak kiri (+) sama seperti sebelumnya.
O/ KU
Kes
TD
Nd
Nfs
T
Buruk
Afasia
160/110
60x/i
25x/1 37,50C
SN
:GCS 12
TRM (-)
Reflek Pupil
Motorik
:
333

222

333

222

Eutonus, eutropi

Otonom
: terpasang kateter
Refleks
: Reflek fisiologis ++/++, reflek patologis -/+
A/ Hemiparese sinistra e.c SOL tumor intrakranial
P/ Umum
O2 4L/i
IVFD asering 8 jam/kolf
NGT

Khusus
Citikolin 2 x 250 IV
Ranitidin 2 x 1 IV
Parasetamol 3 x 1 PO

DISKUSI
Telah dirawat seorang pasien wanita umur 40 tahun di Bangsal Neurologi
RSAM Bukittinggi dengan diagnosis hemiparesis sinistra ec obstructive
hidrosefalus.
Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang. Dari anamnesis didapatkan tidak bisa bicara namun
mengerti dengan apa yang diperintahkan sejak 19 jam sebelum masuk Rumah
Sakit. Pada pasien juga ditemukan lemah anggota gerak kiri ditambah dari
pemeriksaan fisik didapatkan motorik menurun menjadi 222 yakni mampu
menggeser anggota gerak kiri, ini kita sebut dengan hemiparesis sinistra.
Hemiparesis sinistra ini adalah karena tumor intrakranial yang menyumbat
ventrikel III sehingga menyebabkan hidrosefalus.
Pada pasien dianjurkan pemeriksaan darah rutin, kimia klinik dan elektrolit,
Brain CT Scan.
Pasien ditatalaksana dengan terapi umum: IVFD asering 8jam/ kolf,
pemasangan NGT dan O2 4L/i. Terapi khusus diberikan Citicolin 2x250mg iv,
Ranitidin 2x1 IV, dan Parasetamol 3x1 mg PO.