SOL
(Case Report)
Preceptor :
dr. RA. Neilan Amroisa, Sp.S., M.Kes
Oleh :
Diah Andini
1118011011
KATA PENGANTAR
Puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena berkat karunia-Nya
sehingga saya dapat menyelesaikan laporan kasus yang berjudul Sefalgia Kronik +
Hemiparese sinistra e.c. SOL tepat pada waktunya. Adapun tujuan pembuatan
laporan ini adalah sebagai salah satu syarat dalam mengikuti dan menyelesaikan
Kepaniteraan Klinik Bagian Neurologi di Rumah Sakit Umum Dr. H. Abdul
Moeloek, Bandar Lampung.
Saya mengucapkan terimakasih kepada dr. RA. Neilan A, Sp.S., M.Kes yang
telah meluangkan waktunya sebagai pembimbing laporan kasus ini. Saya menyadari
banyak kekurangan dalam laporan ini, oleh karena itu saran dan kritik yang
membangun saya harapkan. Semoga laporan ini dapat bermanfaat bukan hanya untuk
saya, tetapi juga bagi siapa pun yang membacanya.
Penulis
BAB I
STATUS PASIEN
A. Identitas Pasien
Nama
: Ny. E
Jenis Kelamin
: Perempuan
Usia
: 47 tahun
Suku
: Lampung
Agama
: Islam
Alamat
: Menikah
Pekerjaan
Tanggal MRS
: 4 Maret 2016
:3
Anamnesis
: Autoanamnesis
Keluhan Utama
: Nyeri kepala
tidak disertai mual dan muntah. Satu minggu yang lalu, pasien terjatuh dalam
posisi duduk karena merasa lemah pada tungkai, namun kepala tidak terbentur
maupun pingsan. Pandangan kabur, baal dan kesemutan disangkal. Pasien
pernah berobat ke RS Yukum Medical Centre, Lampung Tengah 1 minggu
yang lalu. Setelah dilakukan pemeriksaan, pasien dirujuk ke RS Dr H. Abdul
Moeloek.
C. Pemeriksaan Fisik
Status Present
-
Keadaan Umum
Kesadaran
: Compos mentis
GCS
: E4M6V5= 15
Vital sign
Tekanan darah
: 120/80 mmHg
Nadi
: 76 x/menit
Pernapasan
: 20 x/menit
Suhu
: 36,8oC
Gizi
: Baik
Status Generalis
-
Kepala
: normocephal
Rambut
Mata
Telinga
Hidung
Mulut
: sianosis (-)
Leher
Pembesaran KGB
JVP
: 5+0 cm H2O
Trakhea
: di tengah
Toraks
Cor
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
: redup
Batas jantung kanan pada ICS IV linea sternalis dextra
Batas atas jantung pada ICS II linea parasternalis sinistra
Batas kiri jantung pada ICS V linea midclavicula sinistra
Auskultasi
Pulmo
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
: sonor / sonor
Auskultasi
Abdomen
Inspeksi
: datar, simetris
Palpasi
tidak teraba
Perkusi
: timpani (+)
Auskultasi
Ekstremitas
Superior
Inferior
Status Neurologis
Saraf Cranialis
N.Olfactorius (N.I)
Daya penciuman hidung
: normal
N.Opticus (N.II)
Tajam penglihatan
: visus normal
Lapang penglihatan
: normal
Tes warna
: normal
Fundus oculi
: tidak dilakukan
Ptosis
: -/-
Endophtalmus
: -/-
Exopthalmus
: -/6
Nystagmus
:-
Pupil
- Ukuran
: 3mm / 3mm
- Bentuk
: Bulat / Bulat
- Isokor/anisokor
: isokor
- Posisi
: (Sentral / Sentral)
: +/+
: +/+
N.Trigeminus (N.V)
Sensibilitas
- Ramus oftalmikus
: simetris
- Ramus maksilaris
: simetris
- Ramus mandibularis
: simetris
Motorik
- M. masseter
: normal
- M. temporalis
: normal
- M. pterygoideus
: normal
N.Fascialis (N.VII)
Inspeksi Wajah Sewaktu
- Diam
: simetris
- Tertawa
: simetris
- Meringis
: simetris
- Bersiul
: simetris
- Menutup mata
: simetris
: simetris
: +/+
- Mengangkat alis
: simetris
Sensoris
- Pengecapan 2/3 depan lidah
: (+)
N. Vestibulocochlearis/ N. Acusticus(N.VIII)
N.cochlearis
- Ketajaman pendengaran
: normal
- Tinitus
: -/-
N.vestibularis
- Test vertigo
: -
- Nistagmus
: -
: -
- Posisi uvula
: di tengah
- Palatum mole
: simetris
- Arcus palatoglossus
: simetris
- Arcus palatoparingeus
: simetris
- Refleks batuk
: (+)
- Refleks muntah
: (+)
- Peristaltik usus
: (+)
- Bradikardi
: (-)
- Takikardi
: (-)
N.Accesorius (N.XI)
- M.Sternocleidomastodeus
: +/+
- M.Trapezius
: simetris
N.Hipoglossus (N.XII)
- Atropi
: (-)
- Fasikulasi
: (-)
- Deviasi
: (-)
: (-)
Kernig test
: ( -/- )
Laseque test
: ( -/- )
Brudzinsky I
: ( -/- )
9
Brudzinsky II
: (-)
Sistem Motorik
Superior ka/ki
Gerak
aktif/menurun
Kekuatan otot
Tonus
5/4
Inferior ka/ki
aktif/menurun
5/4
Klonus
( -/- )
( -/- )
Atropi
(-/-)
(-/-)
Biceps (+/+)
Pattela (+/+)
Triceps (+/+)
Achiles (+/+)
Refleks fisiologis
Refleks patologis
Babinsky (-/-)
Chaddock (-/-)
Oppenheim (-/-)
Schaefer (-/-)
Gordon (-/-)
Gonda (-/-)
Sensibilitas
Eksteroseptif / rasa permukaan
- Rasa raba
: (+)
- Rasa nyeri
: (+)
: (+)
: (+)
: (+)
- Rasa getar
: (+)
: (+)
: (+)
- Grafognosis
(+)
10
Koordinasi
Tes telunjuk hidung
: normal
: normal
: normal
Defekasi
: normal
Salivasi
: normal
Fungsi Luhur
Fungsi bahasa
: baik
Fungsi orientasi
: tidak baik
Fungsi memori
: tidak baik
Fungsi emosi
: baik
11
D. Pemeriksaan Penunjang
Tanggal 5 Maret 2016
Hematologi
Hb
: 13,3 g/dl
Ht
: 37 %
Leukosit
: 12.080/uL
Trombosit
: 379.000/ul
Eritrosit
: 4,7 juta/uL
LED
: 2 mm/jam
MCV
: 80 fL
MCH
: 29 pg
MCHC
: 36 g/dL
Kimia
GDS
: 134 g/dL
Ureum
: 42 mg/dL
Creatinin
: 0,80 mg/dL
Natrium
: 137 mmol/L
Kalium
: 2,9 mmol/L
Calsium
: 7.8 mg/dL
Chlorida
: 102 mmol/L
: 49 mg/dL
LDL
: 107 mg/dL
Trigliseride
: 224 mg/dL
Asam Urat
: 3,6 mg/dL
12
Radiologi
CT Scan kepala tanpa kontras
Kesan:
-
13
E. Resume
Pasien perempuan usia 47 tahun datang dengan keluhan nyeri kepala. Pasien
memiliki riwayat nyeri kepala yang dirasakan semakin memberat sejak 6
bulan yang lalu. Nyeri kepala mengganggu aktivitas sejak 2 minggu yang
lalu. Nyeri dirasakan berdenyut pada bagian depan kepala, sering muncul
pada pagi hari, tidak disertai mual dan muntah. Keluhan disertai kelemahan
pada tungkai. Pasien pernah berobat ke RS Yukum Medical Centre 1
minggu yang lalu. Setelah dilakukan pemeriksaan, pasien dirujuk ke RS Dr.
H. Abdul Moeloek.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit sedang,
kesadaran somnolen, GCS E4V5M6 = 15. Tanda vital didapatkan tekanan
darah 120/80 mmHg, nadi 76x/menit, RR 20x/menit, suhu 36,8oC. Pada
pemeriksaan neurologi didapatkan kelainan pada kekuatan otot superior 5/4,
kekuatan otot inferior 5/4, rasa raba dan rasa nyeri pada uji sensibilitas
normal. Hasil pemeriksaan laboratorium dalam batas normal. Hasil CT-Scan
ditemukan massa intracerebri dengan midline shift dan udema cerebri berat.
F. Diagnosis
Klinis
Topis
Etiologi
Diagnosis Banding :
-
SOL ec hematoma
14
G. Penatalaksanaan
1. Umum
- Tirah baring
2.
3.
4.
Non-Medikamentosa
-
Diet : peroral
Medikamentosa
-
Operatif
H. Prognosis
Quo ad vitam
= dubia ad bonam
Quo ad functionam
= dubia ad bonam
Quo ad sanationam
= dubia ad bonam
15
Follow up
Tanggal
5-3-2016
6-3-2016
8-3-2016
Catatan
S/ Nyeri kepala(+), lemah tungkai kanan
O/
KU: sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
GCS: 15 (E4 M6 V5)
St. generalis:
- TD : 140/100 mmHg
- N :72x/m
- S : 36,5C
- RR: 16x/m
St. neurologis:
Motorik: superior 5/4
inferior 5/4
Rasa raba: normal
Rasa nyeri: normal
A/ Sefalgia kronik + hemiparese sinistra ec SOL
S/ Nyeri kepala (+)
O/
KU: sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
GCS: 15 (E4 M6 V5)
St. generalis:
- TD : 120/90 mmHg
- N : 80x/m
- S : 36,0C
- RR: 20x/m
St. neurologis:
Motorik: superior 5/4
inferior 5/4
A/ Sefalgia kronik + hemiparese sinistra ec SOL
S/ Nyeri kepala (+)
O/
KU: sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
GCS: 15 (E4 M6 V5)
St. generalis:
- TD : 120/90 mmHg
- N : 80x/m
- S : 36,0C
- RR: 20x/m
St. neurologis:
Penatalaksanaan
Umum
- Tirah baring
Medikamentosa
- IVFD RL gtt XX/m
- Ranitidine 2x1 amp
- Deksametason 3x1 amp
- Analgesik
3x1
Caps
(Paracetamol 500 mg +
Tramadol 37,5 mg)
- Vitamin B kompleks 2x1 tablet
Umum
- Tirah baring
Medikamentosa
- IVFD RL gtt XX/m
- Ranitidine 2x1 amp
- Deksametason 3x1 amp
- Analgesik
3x1
Caps
(Paracetamol 500 mg +
Tramadol 37,5 mg)
- Vitamin B kompleks 2x1 tablet
Umum
- Tirah baring
Medikamentosa
- IVFD RL gtt XX/m
- Ranitidine 2x1 amp
- Deksametason 3x1 amp
- Analgesik
3x1
Caps
(Paracetamol 500 mg +
Tramadol 37,5 mg)
- Vitamin B kompleks 2x1 tablet
16
10-1-2016
Umum
- Tirah baring
Medikamentosa
- IVFD RL gtt XX/m
- Ranitidine 2x1 amp
- Deksametason 3x1 amp
- Analgesik
3x1
Caps
(Paracetamol 500 mg +
Tramadol 37,5 mg)
- Vitamin B kompleks 2x1 tablet
17
BAB II
ANALISIS KASUS
Klinis
Topis
Etiologi
Dalam Ilmu Penyakit Syaraf dikenal 3 macam diagnosis, yaitu diagnosis klinis,
diagnosis topis dan diagnosis etiologi.
a. Diagnosis klinis adalah deskripsi gejala dan temuan-temuan klinis yang
diperoleh. Pada kasus ini, diagnosis klinis yang didapat adalah sefalgia
kronik + hemiparese sinistra.
Sefalgia adalah rasa nyeri atau rasa tidak mengenakkan pada daerah atas
kepala memanjang dari orbital sampai ke daerah belakang kepala (area
oksipital dan sebagian daerah tengkuk). Sefalgia dapat merupakan tanda
dari proses penyakit tertentu baik ekstrakranial maupun intrakranial.
Berdasarkan penyebabnya, sefalgia dibagi menjadi 2 kelompok yaitu
sefalgia primer dan sekunder. Sefalgia primer adalah suatu nyeri kepala
tanpa disertai adanya penyebab struktural organik, sebaliknya, sefalgia
sekunder
apabila
diketahui
adanya
penyebab
struktural
yang
18
19
dari
tumor
otak
tergantung
kepada
ukuran,
kecepatan
20
meliputi
gangguan
konsentrasi,
cepat
lupa,
perubahan
21
Gejala gejala fokal yang bisa timbul ketika ada massa di otak :
-
Lobus frontal
Apabila tumor terletak pada basis lobus frontalis, kehilangan sensasi
penciuman (anosmia), gangguan penglihatan, dan pembengkakan
pada nervus optikus (papil edema) dapat terjadi. Apabila tumor
mengenai bagian kanan dan kiri lobus frontalis, perubahan status
mental atau tingkah laku dan jalan yang tidak terkoordinasi (ataxic
gait) dapat terjadi. Bila tumor menekan jaras motorik dapat
menimbulkan hemiparesis (contralateral). Bisa juga terjadi
dysphasia (Brocca).
Lobus parietal
Dapat menimbulkan gejala modalitas sensori kortikal hemianopsi
homonym. Bila terletak dekat area motorik dapat timbul kejang fokal
dan pada girus angularis menimbulkan gejala sindrom gerstmanns.
Hemisensory loss, gangguan diskrimani 2 titik.
Lobus temporal
Akan menimbulkan gejala hemianopsi, bangkitan psikomotor, yang
didahului dengan aura atau halusinasi. Bila letak tumor lebih dalam
menimbulkan gejala afasia dan hemiparese. Pada tumor yang terletak
sekitar basal ganglia dapat diketemukan gejala choreoathetosis,
parkinsonism. Depersonalisasi,
perubahan
emosi,
gangguan
Lobus oksipital
Menimbulkan bangkitan kejang yang dahului dengan gangguan
penglihatan.
Gangguan
penglihatan
yang
permulaan
bersifat
22
Tumor Hipotalamus
Menyebabkan gejala TTIK akibat oklusi dari foramen Monroe.
Gangguan fungsi hipotalamus menyebabkan gejala seperti gangguan
perkembangan seksuil pada anak-anak, amenorrhoe, dwarfism,
gangguan cairan dan elektrolit.
Tumor di cerebelum
Umumnya didapat gangguan berjalan dan gejala TTIK akan cepat
terjadi disertai dengan papil udem. Nyeri kepala khas didaerah
oksipital yang menjalar keleher dan spasme dari otot-otot servikal
nystacmus,
biasanya
merupakan
gejala
awal
dari
23
2.
Penatalaksanaan
Penatalaksanaan SOL tergantung pada penyebab lesi:
-
Pengobatan pada tumor dapat berupa terapi suportif dan terapi definitif.
1. Terapi Suportif
Terapi suportif berfokus pada meringankan gejala dan meningkatkan fungsi
neuroligik pasien. Terapi suportif yang utama digunakan adalah analgesik dan
kortikosteroid untuk menurunkan peningkatan tekanan intrakranial.
2. Terapi Definitif
Terapi definitif meliputi pembedahan, radiotherapy, kemoterapi dan yang
sedang dikembangkan yaitu immunotherapy.
24
Tatalaksana umum berupa tirah baring pada pasien ini sudah sesuai. Tirah baring
adalah perawatan kedokteran yang melibatkan berbaringnya pasien di tempat
tidur untuk suatu waktu. Tujuan tirah baring adalah:
-
Mengurangi nyeri
ringan
sampai
sedang.
Dosis
parasetamol
adalah
10-15
Studi
terbaru
menunjukkan
kombinasi
tramadol
HCl
37,5
2. Vitamin B kompleks
Vitamin B kompleks ini terdiri dari Vitamin B1 (thiamine), Vitamin B2
(riboflavin), Vitamin B3 (niacin), Vitamin B5 (pantothenic acid/asam
25
3. Deksametason
Kortikosteroid adalah obat yang memiliki efek yang sangat luas salah
satunya terapi paliatif. Alasan penggunaan kortikosteroid pada kanker
adalah mengurangi edema yang terjadi tumor intrakranial. Deksametason
dapat menurunkan edem serebral. Kortikosteroid mengurangi edema
peritumoral dan mengurangi tekanan intracranial. Efeknya mengurangi
sakit kepala dengan cepat. Dexamethasone adalah corticosteroid yang
dipilih karena
aktivitas
mineralocorticoid
yang minimal.
Dosis
26
Kemoterapi
Peranan kemoterapi tunggal untuk tumor ganas otak masih belum mepunyai
nilai keberhasilan yang bermakna. Secara umum yang menjadi dasar
pertimbangan tentang peranan kemoterapi bagi tumor ganas otak adalah
pemilihan jenis obat, dosis, dan cara pemberian serta prinsip farmakokinetik.
Imunoterapi
Yang mendasari modalitas terapi ini adalah anggapan bahwa tumbuhnya suatu
tumor disebabkan oleh adanya gangguan fungsi imunologi tubuh sehingga
diharapkan dengan melakukan restorasi sistem imun dapat menekan
pertumbuhan tumor.
3.
= dubia ad bonam
Quo ad functionam
= dubia ad bonam
Quo ad sanationam
= dubia ad bonam
27
28
29
DAFTAR PUSTAKA
Aulina S. 2009. Bahan kuliah: Diagnosis Topis. Makassar: Bagian Neurologi FKUH.
Dewanto, G. 2009. Panduan Praktis Diagnosis dan Tatalaksana Penyakit Saraf.
Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.
Lumbantobing, SM. 2011. Neurologi Klinik Pemeriksaan Fisik dan Mental. Jakarta:
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.
Mardjono M, Sidharta P. 2007. Dalam: Neurologi klinis dasar. Jakarta: Fakultas
Kedokteran Universtas Indonesia.
Price, AS., Lorraine, WM. 2006. Patofisiologi Volume 2. Edisi 6. Jakarta: Penerbit
Buku Kedokteran EGC.
Robins, Kumar, Cotran. 2009. Buku Ajar Patologi Volume 2. Edisi 7. Jakarta:
Penerbit Buku Kedokteran EGC.
Satyanegara. 2014. Ilmu Bedah Saraf Satyanegara Edisi 5. Jakarta: Percetakan PT
Gramedia.