PIMPINAN RANTING

GERAKAN PEMUDA ANSOR

DESA …………………..
Sekretariat : …………………………………………………………………………………

SURAT MANDAT
Nomor : … /XII-06.06. …/SM-01/II/2022

Assalamu’alikum Wr. Wb
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...........................................................................

Jabatan : Pimpinan Ranting GP. Ansor Desa/Kelurahan.....................................

Memberikan Mandat kepada nama-nama tersebut dibawah ini untuk mengikuti

Konferensi Anak Cabang Gerakan Pemuda Ansor Jombang pada tanggal 6 Februari 2020 di Aula
Pondok Pesantren Al-Mimbar Sambongdukuh Jombang:

PESERTA PENUH
1. Nama : ………………………………….....................
Jabatan : ………………………………….....................

PESERTA UTUSAN
1. Nama : ………………………………….....................
Jabatan : ………………………………….....................
2. Nama : ………………………………….....................
Jabatan : …………………… SATKORKEL
3. Nama : ………………………………….....................
Jabatan : …………………… MDS-Rijalul Ansor

Demikian Surat Mandat ini dibuat, atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima
kasih.
Wallohul Muwaffiq Ila Aqwamith Tharieq
Wassalamu’alaikum Wr. Wb.
Jombang, 01 R a j a b 1443 H.
02 Februari 2022 M.

Pimpinan Ranting …………………………

……………………………………..
Nama lengkap & stempel

Keterangan :
1. Diserahkan pada saat regitrasi peserta kepada Panitia Koferancab PAC GP Ansor Jombang
2022 sekaligus mendapatkan ID Card Peserta.
2. Identitas dan Foto ID Card dilengkapi sendiri oleh Peserta.