Asuhan Keperawatan Perioperatif Pada Ny
Asuhan Keperawatan Perioperatif Pada Ny
KOMITE KEPERAWATAN
RUMKIT BHAYANGKARA TK III BANJARMASIN
TAHUN 2022
1
LEMBAR PERSETUJUAN
2
FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN PERIOPERATIF
Nama : Ny.Mardiani
Tanggal Lahir/Umur : 40 thn ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF
No RM : 15 01 77
Jenis Kelamin : perempuan
PREOPERATIF
DATA UMUM
TANGGAL: 21 11 2022 KAMAR OPERASI: Alergi Obat:
WAKTU 2 JAM □ Ya, Jenis Obat:.......................................
OPERASI Elektif 1
Masuk Ruang 13.00WITA DIAGNOSA PRE Tidak
OPERASI:
Persiapan
Masuk Kamar 13.45WITA Close frraktr tibia proximal Jenis Operasi:
Operasi dekstra Elektif Emergency
Anastesi Mulai 13.45WITA □ One Day Car Re-operasi
Anastesi Selesai 16.10WITA DIAGNOSA POST
Operasi Mulai 14.00WITA OPERASI Jenis Anastesi
Operasi Selesai 16.00WITA Orif tibia proximal dekstra □ GA ...................................
Keluar Kamar 16.10.00WITA TINDAKAN RA Spinal
Operasi Orif tibia proximal □ LA
dekstra
Masuk RR 16.10WITA
Keluar RR 17.00WITA
TIM OPERASI
Dokter Bedah 1 Dr. Warih Anggoro D Perawat Sirkuler Ns. Azhari Akbar
Sp. OT o
k
t
e
r
A
n
a
s
t
e
s
i
Dokter Anastesi Dr. Bagus Fajar N A Perawat Instrumen Ns. Julkipli
Sp. AN s
i
s
t
e
n
A
n
3
a
s
t
e
s
i
Asisten Bedah Ns. Budi Zulfikri P Petugas Lain/Penata Ns. Isnaini Fitri
e
r
a
w
a
t
A
n
a
s
t
e
s
i
PENGKAJIAN (DATA FOKUS)
DATA SUBYEKTIF
Pasien megeluh: √ Cemas √ Nyeri Pusing □ Haus □ Mual
□ ................ □ ................... □ .................. □ ...................... □ ................
DATA OBYEKTIF
Vital Sign TD: 130/70 Nadi: 89 RR: 20 Suhu: 36 oC SaO2 99 %
mmHg x/mnt x/mnt
BB: 60 kg TB: 152 cm
B1 (Breath) B2 (Blood) B3 (Brain)
√ Normal □ Batuk/pilek √ Normal □ Kelainan ............................
□ Asma □ Terintubasi bawaan jantung √ Normal ............................
□ Napas □ ......................... Hipertensi □ GCS:
dibantu . □ Perdarahan □ ................... E4V5M6
..........
B4 (Bladder) B5 (Bowel) B6 (Bone)
□ Normal □ Gagal Ginjal √ Normal Terpasang Normal
√ Kateter Urin □ ......................... NGT √ Fraktur
16 . □ Hepatitis □ .............................
□ ..... ...................................
DATA PENUNJANG RADIOLOGI DATA PENUNJANG LAIN
LABORATORIUM Tgl 19-11- Hasil Thorax AP EKG Sinus Rhytm
2022 Cruris AP Lateral
Gula darah sewaktu 120 mg/dL Dekstra
4
KETERANGAN LAIN
INTRAOPERATIF
PENGKAJIAN (DATA FOKUS)
Data Subyektif: Kondisi pasien sebelum induksi anastesi:
TD: 130/80 mmHg Nadi: 90 x/mnt
Data Obyektif: Suhu OK: 17oC
RR: 20 x/mnt Suhu: 35,6 oC SaO2: 99%
Kelembaban 45 %
Skala Nyeri: 4
Set instumen steril yang disiapkan Alat lain yang disiapkan Jenis anastesi yang
diberikan
□ Set dasar Set jas operasi □ Microscope □ GA
Set Khusus (irrigator, Set drapping □ C-arm ..................................
selang irigasi, kabel lampu □ ........................................... □ .......................................... RA Spinal
storz, kabel ces diathermi □ LA
endoscopy, bugie roser 3
biji, working elemen denan
cutting loop, elix
evacuator+balon karet,
kamera+kabel
□ ...........................................
B1 (Breath) B2 (Blood) B3 (Brain) B4 (Bladder)
Napas spontan Hemodinamik stabil □ DPO □ Normal
□ Napas dibantu □ Hipotensi Composmentis Kateter Urin
□ Terintubasi □ Hipertensi □ ........................................... □ ..................................
□ ........................................... □ ........................................... □ ........................................... .........
B5 (Bowel) B6 (Bone) Posisi Pasien Kontrol Suhu
Puasa Normal □ Supinasi Selimut/matras
□ Terpasang NGT Terpasang gips Litotomi penghangat
□ ........................................... □ ........................................... □ Lateral kiri □ Cairan hangat
□ ........................................... □ ........................................... Trendelenburg □ Infuse warmer
□ Lateral kanan □ ..................................
...................... ..........
□ Pronasi ......................
□ Pemasangan/evaluasi kateter urin Diatermy
6
Ukuran: Nama Pemasang: dr. Y □ Bipolar □ Monopolar
□ NGT No:................Nama Pemasang: Alat bantu Posisi Pasien
□ Lateral support □ Head ring
Bantal □ Stirups
Arm board □ ..................................
............
DIAGNOSA KEPERAWATAN RENCANA KEPERAWATAN
□ Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan: □ Siapkan peralatan resusitasi
Sekresi trakeo bronkial □ Bebaskan jalan napas
.................................... □ Berikan oksigen sesuai kebutuhan
□ Observasi pemasangan packing tenggorokan
□ .....................................................................................................
Hipotermi berhubungan dengan: □ Sesuaikan suhu kamar operasi dengan kondisi pasien
Pemajanan pada lingkungan yang dingin Berikan selimut hangat pada pasien
................................... Observasi vital sign
Gunakan cairan hangat saat pencucian luka
□ Risiko gangguan integritas kulit □ Posisikan pasien dengan tepat sesuai kebutuhan
berhubungan dengan: pembedahan
Imobilisasi fisik □ Pasang pengalas lembut di daerah kulit yang tertekan
.................................... □ Lakukan pengikatan, perhatikan risiko kerusakan kulit
□ Monitor keutuhan kulit yang tertekan
□ ......................................................................................................
□ Risiko injury berhubungan dengan: □ Periksa kesiapan diatermi plat
Penggunaan diatermy □ Periksa keutuhan kulit yang dipasang plat diatermi
.................................... □ Tempatkan plat diatermi di tempat yang berotot dan
kering
□ Evaluasi tempat plat diatermi pasca operasi
□ Lakukan penghitungan intraoperatif
□ Lakukan time out sign out
□ Monitor pemasangan torniquet
□ Risiko kurang volume cairan berhubungan □ Observasi intake dan output
dengan: □ Catat jumlah perdarahan
Kehilangan volume cairan aktif □ ......................................................................................................
.....................................
Risiko infeksi berhubungan dengan: Lakukan general precaution
Efek prosedur invasif Siapkan alat operasi secara steril
..................................... Lakukan desinfeksi area operasi
Kolaborasi pemberian antibiotik
Lakukan penutupan lapangan operasi dengan steril
Nama Perawat Tanda Tangan Perawat Pengkaji
Pengkaji Julkipli
FORM PENGHITUNGAN
Jenis/Nama Penghit Penamba Total Penghitun Penambaha Total Penghitungan
item yang un gan han tamb gan n kedua tambah an akhir
dihitung awal item ah an pertama
Set Ortopedi Lengkap Lengkap
Kassa Lengkap Lengkap
Bisturi/Jarum Lengkap Lengkap
POST OPERATIF
PENGKAJIAN (DATA FOKUS)
DATA SUBYEKTIF
Pasien mengeluh: Mual Nyeri □ Pusing □ Haus Kedinginan
...................... □ .................... □ ...................... □ ............................. □ ....................
..... ... ....
DATA OBYEKTIF
Vital sign TD: 130/70 Nadi: 98 RR: 20 x/mnt Suhu: 35,5oC SaO2: 98 %
mmHg x/mnt
Skala nyeri: 6
B1 (Breath) B2 (Blood) B3 (Brain)
Napas spontan □ Terpasan Normal □ Hipotensi Normal .....................
□ Napas dibantu g OTT □ Hipert □ ...................... □ DPO
8
................................ □ Menda ensi ....
.... pat terapi □ Perdar □ ......................
oksigen ahan ....
B4 (Bladder) B5 (Bowel) B6 (Bone)
□ Normal □ ........................ Normal □ Terpasang Normal □ ....................
□ Kateter urin ..... □ Puasa NGT Fraktur
Two way cateter ...................... □ .................... □ ...................... □ .............................
16F ....... ... ....
....................... □ ......................
....... ....
DATA PENUNJANG RADIOLOGI DATA PENUNJANG LAINNYA
LABORATORIUM
KETERANGAN LAIN
Julkipli
10
11