PERTEMUANFMEA

1. UNIT KERJA
UGD PuskemasGladakPakem
2. Tim FMEA
Ketua : dr. Anistia Tri Irmawati
Anggota :
 Tunas Asri
 AryJanuar P
 Nun Muklas
 Zaenal Fatah
 RoniTurmudi
 Ana Shofiya
 Tri Hidayatul H
 LuliyaFiralika
 Indah
Notulen: Tri Hidayatul H

3. Peranmasing-masingketuadananggota

N TIM FMEA PERANAN

O
1 Ketua MemimpinAnalisaResiko
2 Anggota 1. Identifikasiresiko
2. Analisaresiko
3. Petugas UGD
bertangungjawabpadapelayanandan monitoring
ketersediaansaranadanprasarana di UGD

4. JadwalKegiatan

N KEGIATAN WAKTU KETERANGAN

O
1 Pertemuan I 2 April 2020
Pengantar
2 Pertemuan II 4 April 2020
Identifikasiresiko
3 Pertemuan III 7 April 2020
Analisahasil,
Identifikasidanmembuatmatri
k
4 Pertemuan IV 11 April 2020
Memperbaikipelayanan UGD
1.Alur Proses Yang Sekarang
Pasien
Loket

UGD

R. Inap R.Jalan Rujuk

RB/VK ADM
Ranap.UMUM

Apotek

Pulang

2.Identifikasi FaktorKegagalan

N TahapanKegiatanAlurPelayanan UGD danRawatInap FaktorKegagalan

o
1 Petugasmemanggilpasienkeruangpemeriksaan
2 Petugasmengucapkansalam
3 Petugasmelakukananamnesadengansikap yang baik
4 Petugasmenanyakanidentitaspasien
5 Petugasmencocokkanidentitaspasiendengannamadalamrek
ammedis
6 Petugasmenanyakankeluhanutamapasien
7 Petugasmenanyakanriwayatpenyakitsekarang
8 Petugasmenanyakanriwayatpenyakitterdahulu
9 Petugasmenanyakanhalhal lain sesuaipenyakitnya
1 Petugasmencatathasilanamnesadalamrekammedis
0 rekammedis
Pasientidakmendengarpanggilan
Petugaslupatidakmengucapkansalam
Petugasbertanyadenganterburuburu
Pasientidakmenyebutkanidentitasdenganl
engkap
Identitaspasiendenganrekammedistidakco
cok
Pasientidakjujurtentangkeluhanutamanya
Pasientidakjujurtentangriwayatsakitsaatini
Pasientidakjujurtentangriwayatpenyakitny
a
Pasientidakjujurtentangsakitnya
Petugaskuranglengkapdalampencatatan di
5. Matrik FMEA

N TahapKegiatan Failure Mode Penyebab Akibat Sev Occ Detect RP Solusi Indikat
O erit urre ability N orSolusi
y nt (SX
OX
D)
1 Petugasmemanggilpasienkeruangpem Pasientidakmendengarpan Suasanaramai Pasienmasihmenunggupa 1 5 2 10 Peman
eriksaan ggilan nggilanberikutnya ggilan
antrea
n
pasien
mengg
unakan
penger
as
suara
2 Petugasmengucapkansalam Petugaslupatidakmenguca Pasienbanyaksehingga Proses 3 2 2 12
pkansalam petugasterburuburu komunikasitherapiutiktida
kberjalandenganbaik
3 Petugasmelakukananamnesadengansi Petugastampakapatisdalam Jumlahantreanpasien Proses 7 7 4 196 Proses
kap yang baik proses anamnesa yang panjang komunikasitherapiutiktida anamn
kberjalanbaik esa
fokus
pada
keluha
n
utama
4 Petugasmenanyakanidentitaspasien Pasientidakmenyebutkanid Pasien tidak ingat Resikoterjadiinsiden 9 9 4 324 Proses
entitasdenganlengkap alamat lengkap identifi
kasi
cukup
mengg
unakan
 2
indikat
or
[ nama
dan
tangga
l
lahir ]
yang
tidak
bisa
beruba
h
5 Petugasmencocokkanidentitaspasiend Identitaspasiendenganreka Lupatidakmembawa Resikoterjadiinsiden 9 9 5 405 Proses
engannamadalamrekammedis mmedistidakcocok KTP identifi
kasi
ulang
6 Petugasmenanyakankeluhanutamapas Pasientidakjujurtentangkel Pasientakutdimarahi Kesulitandalammenegakk 10 8 7 560 Petuga
ien uhanutamanya an diagnose s harus
danpemberian therapy jeli
dalam
mengg
ali
anamn
esa

7 Petugasmenanyakanriwayatpenyakits Pasientidakjujurtentangriw Pasientakutdimarahi Kesulitandalammenegakk 10 8 8 640 Petuga

ekarang ayatsakitsaatini an diagnose s harus
danpemberian therapy jeli
dalam
mengg
ali
anamn
esa
8 Petugasmenanyakanriwayatpenyakitt Pasientidakjujurtentangriw Pasientakutdimarahi Kesulitandalammenegakk 10 8 7 560 Petuga
 erdahulu ayatpenyakitnya an diagnose s harus
danpemberian therapy jeli
dalam
mengg
ali
anamn
esa
9 Petugasmenanyakanhalhal lain Pasientidakjujurtentangsak Pasientakutdimarahi Kesulitandalammenegakk 10 8 8 640 Proses
sesuaipenyakitnya itnya an diagnose anamn
danpemberian therapy esa
fokus
pada
keluha
n
utama,
riwaya
t sakit
saat ini
dan
riwaya
t sakit
sebelu
mnya
1 Petugasmencatathasilanamnesadalam Petugaskuranglengkapdala Petugas kurang jeli Kesulitandalammenegakk 10 8 9 720 Harus
0 rekammedis mpencatatan di dalam proses an diagnose jeli
rekammedis pengkajian danpemberian therapy dalam
proses
pengka
jian
6. Menetapkan Cut Off Point Dengan Diagram Pareto

No EfekKegagalanKepadaPasien RPN Komulatif PresentasiKomulatif

1 Petugaskuranglengkapdalampencatatan di 720 720 17%
rekammedis
2 Pasientidakjujurtentangriwayatsakitsaatini 640 1360 33%
3 Pasientidakjujurtentangsakitnya 640 2000 49%
4 Pasientidakjujurtentangkeluhanutamanya 560 2560 62%
5 Pasientidakjujurtentangriwayatpenyakitnya 560 3120 76%
6 Identitaspasiendenganrekammedistidakcocok 405 3525 86%
7 Pasientidakmenyebutkanidentitasdenganlengka 324 3849 94%
p
8 Petugastampakapatisdalam proses anamnesa 196 4045 99%
9 Petugaslupatidakmengucapkansalam 12 4057 99%
10 Pasientidakmendengarpanggilan 10 4067 100%

Berdasarkanhasil yang diperolehuntuk moduskegagalan yang perludiperbaikiadalah :

1.Petugas kurang lengkap dalam pencatatan di rekam medis
2.Pasien tidak jujur tentang riwayat sakit saat ini
3.Pasien tidak jujur tentang sakitnya
 4.Pasien tidak jujur tentang keluhan utamanya
5.Pasien tidak jujur tentang riwayat penyakitnya

7. TahapKegiatanMatrik FMEA

N Tahap Failue Mode Penyabab Akibat Solusi Indicator

o Kegiat Keberhasilan
an
1 RawatI Pasienjatuhsaatakandip Pasienterburu- Kondisipasiensemakinme Memberikanpenjelasankepadakeluargatentangp Keluargapasienbisa
nap indahkekursiroda burudantidakberhati- mburuk enurunankondisipasien menjelaskankembali
hati apa yang
diberitahukanolehpet
ugas
2 Apotek Tidakdijelaskancarami Petugastidaklangsung Bisaterjadisalahdosisobat PetugasmengulangKembalipembacaanresep/ko Kepatuhanterhadap
numobatmaupundosisn melakukanpelabelan nfirmasipadapembuatresepkarenatulisantidakjel SOP
ya as
3 Pasiend Identitastidaklengkap Petugastidaktelitidala Pasienharusmenunggukonf Memberikiepadapasiendankeluargabahwaakand Kepatuhanterhadap
i mmelengkapirekamme irmasidaripetugaspendaftar ilakukankonfirmasiulangkepadapetugaspendaft SOP
ruangti dik an aran
ndakan
4 Rawatj Kurangnyainformasika Petugaskurangmember Pasientidaktahucaraperwat Memberikie/leflattentangcaraperawatandiruma Kepatuhanterhadap
alan panharus control, iinformasi andirumah h SOP
 caraperawatan di
rumah
5 Pulang Pasienmintapulangpak Pasienmerasadirinyasu Bisaterjadikekambuhankal Memberikiesegerakontrolbilaobathabis Kepatuhanterhadap
sa dahmembaik auperawatankurang SOP
maximal
 8. Alur Yang BenarSetelahSolusiDibahas

Pasiendatangke UGD
Loket(Koreksiid
entitas, RM
haruslengkap)
UGD

Rawat Inap Rawat Jalan Rujuk

(KIE (Memberi
tentangpenuruna KIE/leaflattentangcara
nkondisipasien perawatandirumah)

ADM

R. Inap UMUM RB/VK

ApotekKonfirmas
i pada
pembuatresepbila
tulisan tidakjelas

PulangMemberi
kiesegera
control
bilaobathabis
9. Matrik FMEA SetelahAdanya Solusi

N Tahap Failue Mode Penyebab Akibat SolusiPerbaikan Sev Occ Detec RPN
o Kegiat erit urre tabilit (SX
an y nt y OX
D)
1 RawatI Pasienjatuhsaatakandip Pasienterburu- Kondisipasiensemakinmem Memberipenjelasankepadakeluargatentangpenur 3 2 2 12
nap indahkekursiroda burudantidakberhati- buruk unankondisipasien
hati
2 Apotek Tidakdijelaskancarami Petugastidaklangsung Bisaterjadisalahdosisobat Petugasmengulangkembalipembacaanresep/konf 3 3 2 18
numobatmaupundosisn melakukanpelabelan irmasipadapembuatresepkarenatulisantidakjelas
ya
3 Pasiend Identitastidaklengkap Petugastidaktelitidalam Pasienharusmenunggukonfi Memberikiepadapasiendankeluargabahwaakandi 1 2 1 2
i melengkapirekammedi rmasidaripetugaspendaftara lakukankonfirmasiulangkepadapetugaspendaftar
ruangti k n an
ndakan
4 Rawat Kuranginformasikapan Petugastidakmemberik Pasientidaktahucaraperawat Memberikie/leaflattentangcaraperawatandirumah 2 2 2 8
Jalan harus control, aninformasi andirumah
caraperawatan
5 Pulang Pasienmintapulangpaks Pasienmerasadirinyasu Bisaterjadikekambuhankare Memberikankiesegerakontrolkalauobatsudahhab 2 2 2 8
a dahmembaik naperawatantidakmaksimal is