FAILURE MODE & EFFECT ANALYSIS

(FMEA) LABORATORIUM

I. ALUR PELAYANAN LABORATORIUM YANG AKAN DI ANALISIS

Pasien datang dari Poli Tujuan

Pasien menyetor blanko/formulir pemeriksaan

Pengambilan dan Pemeriksaan Sampel

Pengambilan hasil pemeriksaan

Pasien Kembali ke ruangan Poli

tujuan
II. IDENTIFIKASI FAILURE
MODE
N T F
o a Modes
1 P 1
r .
1. p
P a
2. 2
P .
f p
o e
3
.
p
e
A 4
n .
1. 5
P .
s s
2 a a
2. 6
P .
e K
n e
g s
P 8
a .
1
3 K
e
s
2.
a
P
l
III. TUJUAN MELAKUKAN ANALISIS
1. Meminimalkan resiko dari pelayanan laboratorium di Puskesmas
2. Mengetahui penyebab terjadinya insiden yang kemungkinan bisa
terjadi
3. Merumuskan kemungkinan – kemungkinan yang bisa menjadi
penyebab terjadinya insiden
4. Merumuskan pemecahan – pemecahan atau solusi dan rencana
tindak lanjut terhadap insiden keselamatan pasien yang kemungkinan
bisa terjadi (bisa berpotensial menimbulkan cidera
 IV. MATRIKS FMEA

D Occu Seve
et
C ct R I
N F Ara ri
o a ( nc ty i ( V
e ( ( t O i
i O S (
l ) ) D 168
1 Ke i Ti Pasien 7 4 6 1. 1.
. sa d da tidak Pet SO
pa id pemer v p
sie en iksaan a e
be c l
na yang h a
da m y
ta sesuai e a
2. 2.
Dila
kuk
2 Kesala K 1. Pa 5 3 6 an
9 Di Te
. han ur sie 0 bu rd
pemer pe pe at pe
iksaan r me for rpe
pe 2. Pa
m sie m m
di me at la
aj nd pe bo
da jel
n r as
dib mi
ut nt
3. W
aa
ak n
3 Pasien 1. 1. tu 3 2 2 1 p1. 3.
. menola Pet Pasien 2 Pe Ter
penga k me ddap
mbilan u nd aat
m da p
e n elem
p dib 2. bar
e utu Pe
k 2. c i
e Pasien o n
2. me
Kur nd f
p pe o
e me r
p seh
a aru m
 t
i
p
e
a
k
4 Kesala 1. 1. 5 3 3 1. 1. 45
. han Pet Pasien Pelatihan Adanya
pemer t me tenaga kali
iksaan 2. e nd kesehat bras
da 2. Kalibrasi pera
Alat n dan wata
t dib alat seca
i utu secara ra
2. 2.
Pasien Surat
me pela
nd tiha
pe dina
me s
seh
aru
72 5 Ke p 1. 1. Pa 6 3 4 1. 1.
. sa e Kur sie Pelatihan Surat
sa p pe tenaga pela
m e me kesehat tiha
p 2. Pa 2. Dibuat dina
e sie format s
d me permint 2.
i nd aan Terdap
2. da laborato per
Pet n rium mint
t dib dan pem
e ut simpel erik
3. Wa labo
kt rato
la yang
ma jelas
sim
pel
6 Kesala Pe 1. 3 2 3 1 Petugas 1. Alu
. han tu Pasien 8 melakuka SO r
pelabe m pe labelisasi p
lan el me sebelum e
la 2. pengambil l
be Pasien an sampel a
da me y
hu nd a
pe da
ng n
sa dib
m utu 80
7 Kesala 1. 1. 5 4 4 1 . pe 1.
. han Pet Has me Surat
hasil m Pa la d pela
pemeri e bo at tiha
sie
 c 2. dipri dina
h Pa nt s
e m pem 2.
c e erik Hasil
d 2. pem
k a Petugas erik
i d dou labo
n i ble rato
3. dap
g Pelatiha at
tena lang
ga sun
alat
pem
erik
8 Kes 1. 1. 5 5 4 1 Pe b 1. Su
. ala Pet Pa 0 lat a rat
ha t p 0 te pel
n e e na ati
m 2. din
pe e Pa as
nca p m 2. Ha
tat 2. e e
d
sil
pe
an Pen a me
f d lab
o i ora
p da
e pat
k lan
u gs
ala
t
pe
me
V. MENETAPKAN CUT OFF POINT

M P
o R K r K
d P o e e
Ku N
1 m s t
2
e 6 8
s 8 ,
al 7
a 1
K 1 4
e 0 5
K 9 6
e 0 1
s ,
al
K 8 1C
7
e 0 4u
s ,t
al
K 7 8
8O
2 7
e
,
s
K 4 1
9
e 5 4
s ,
al
K 1 8
9
e 8 7
P 1 10
a 2 0
si %
e

Berdasarkan perhitungan RPN dan perhitungan dalam menentukan cut off

point, didapatkan 4 modus kegagalan yang harus ditindak lanjuti dengan
solusi yaitu :

1. Kesalahan identifikasi pasien

2. Kesalahan pencatatan
3. Kesalahan permintaan pemeriksaan pasien
4. Kesalahan pembacaan hasil pemeriksaan

VI. PELAKSANAAN
1. Dilakukan validasi data dan double check diawal pasien menyerahkan
resep dan dilakukan pebaikan SOP
2. Pelatihan teknis bagi tenaga kesehatan
3. Dilakukan pembuatan format permintaan pemeriksaan laboratorium
yang jelas dan simpel
4. Dilakukan pencetakan hasil pemeriksaan laboratorium secara
langsung dari alat pemeriksaannya