INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

Ikram Ade Saputra / 2106763013

Keselamatan Pasien / Ekstensi 2021

Insiden keselamatan pasien, yang disebut insiden adalah setiap peristiwa dan kondisi yang
tidak disengaja yang mengakibatkan atau memiliki potensi untuk menyebabkan cedera
yang dapat dicegah untuk pasien, yang terdiri dari Kejadian Tidak Diharapkan (KTD),
Kejadian Nyaris Cedera (KNC), Kejadian Tidak Cedera (KTC) dan kejadian potensial
cedera (Dwi Andhini et al., 2022)
A. Kondisi Potensial Cedera, selanjutnya disingkat KPC adalah kondisi yang sangat berpotensi
untuk menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden.
Contoh: kerusakan alat/ mesin, obat kadaluarsa, sarana dan prasarana rusak.
B. Kejadian Tidak Cedera, selanjutnya disingkat KTC adalah insiden yang sudah terpapar ke
pasien, tetapi tidak timbul cedera.
Contoh: pasien duduk di kursi yang rusak dan tidak layak, namun pasien tidak terjatuh,
kondisi baik baik saja. Pasien ke tidur dubed yang tidak ada penyangga, tapi pasien tidak
terjatuh kondisi baik baik saja
C. Kejadian Nyaris Cedera, selanjutnya disingkat KNC adalah terjadinya insiden yang belum
sampai terpapar ke pasien.
Contoh: kesalahan pemberian status rekam medis, kesalahan identitas, namun ditinjau ulang
oleh petugas sehingga tidak terpapar ke pasien.
D. Kejadian Tidak Diharapkan, selanjutnya disingkat KTD adalah insiden yang
mengakibatkan cedera pada pasien.
Contoh: pasien di berikan obat dengan dosis lebih oleh perawat sehingga pasien
mengeluhkan efek samping obat , pasien terjatuh karena lantai licin oleh karena atap rs
bocor.
E. Kejadian sentinel adalah suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera yang serius.
Contoh: pasien jatuh dari bed tanpa pengaman sehingga mengakibatkan cedera berat, pasien
terjatuh dikamar mandi dan menyebabkan cedera berat.
Keselamatan dalam pemberian pelayanan dapat ditingkatkan dengan keterlibatan pasien yang
merupakan partner dalam proses pelayanan. Karena itu, di rumah sakit harus ada sistem dan
mekanisme mendidik pasien dan keluarganya tentang kewajiban dan tanggung jawab pasien dalam
asuhan pasien serta Rumah sakit harus mendesain proses baru atau memperbaiki proses yang ada,

1
 2

memonitor dan mengevaluasi kinerja melalui pengumpulan data, menganalisis secara intensif
insiden, dan melakukan perubahan untuk meningkatkan kinerja serta keselamatan pasien.

LAPORAN INSIDEN PADA PERAWAT DARI PENGALAMAN PRIBADI

No. Dokume n: 27116
FORMULIR
LAPORAN AWAL INSIDEN DI RUMAH SAKIT FATMAWATI

INFORMASI UMUM
Di l a porka n Ol e h : pe ra wa t Ikra m Ade Sa putra Ba gi a n/ Uni t : ra wa t i na p te ra ta i Loka s i : RSUP Fa tma wa ti

Ta ngga l Ke ja di a n : 27 ja n 2017 Wa ktu Ke ja di a n : 07:00-10;30 Ha ri Ke ja di a n : s e ni n

Me l i ba tka n Pa s i e n : pa s i e n de nga n i ndi ka s i pe nya ki t he pa ti ti s Me l i ba tka n Ba ha n Ki mi a :- Me l i ba tka n Pe ra l a ta n : Supi t 5 cc

KORBAN KERUSAKAN DAN KERUGIAN

Status
No. Rekam Medis (Jika Reaksi yang Nama Alat/ Bahan yang
Nama Lengkap (Karyawan/Pasien/ Usia Tindakan Awal Uraian Kerusakan/ Kerugian
korban adalah pasien) Dialami Terlibat
lainnya

Me ncuci
Ara Pa ti a ny Ma ha s i s wa pe ra wa t 0 25 ra h s aPe
Be rda a tratewa t me
rtus tanga
uk nga
ja l anmi
rum di te
a irtus
r uk ja rum
Supi
s unti
t 5cc
k s a a t ti nda ka n pe nga mbi l a n da ra h, s a a t i ngi n me nus uk tu
me nga l i r

GAMBARAN KEJADIAN

Seorang mahasiswa keperawatan mengalami kejadian tertusuk jarum suntik setelah melakukan tindakan, kejadian tersebut karena mahasiswa tidak
menutup spuit sesuai sop yang benar, saat setelah kejadian mahasiswa perawat langsung melapor dan di anjurkan mencuci tangan di air yang
mengalir,

Tindakan yang dilakukan setelah kejadian tersebut : mahasiswa perawat yang mengalami kejadian langsung melapor ke bagian K3 lalu membasuh
tangan di air mengalir.
Note :

JENIS INSIDEN

󠄗 Kondisi Potensial Cidera (KPC) □ Kejadian Tidak Cedera (KTC)

󠄗Kejadian Sentinel

 Kejadian Nyaris Cedera (KNC) √ Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)

PELAPOR ATASAN LANGSUNG PELAPOR

Na ma : Ikra m Ade Sa putra Amd.ke p Ta ngga l :27-1-2017 Na ma : na di l a S.ke p Ta ngga l : 28-1-2017

Ja ba ta n : pe ra wa t Tanda Tangan Ja ba ta n Tanda Tangan

Ke pa l a
rua nga n

* Silahkan checklist (√) pilihan

Harap serahkan formulir yang sudah diisi ke Sub Komite Keselamatan Pasien KMKK (Untuk Insiden Keselamatan Pasien)
atau Unit K3 (Untuk Insiden Keselamatan Non Pasien)

Diisi oleh Sub Komite Keselamatan Pasien KMKK (Untuk Insiden Keselamatan Pasien)
atau Unit K3 (Untuk Insiden Keselamatan Non Pasien)
Diterima oleh (Nama/paraf/tanggal) Diketahui oleh:*) Diketahui oleh:*) Investigasi dipimpin oleh:
No. Laporan: 27772281

Ns. Ika ,Skep Ns, inas, Skep Meraih S.kep

*) Diisi oleh: *) Diisi oleh:

(SUB KOMITE KESELAMATAN (KETUA KOMITE MUTU ATAU
 3

LAPORAN INSIDEN PADA PASIEN DARI MEDIA BERITA

https://news.detik.com/berita-jawa-timur/d-1684375/pasien-jatuh-dari-ranjang-diduga-
keteledoran-perawat
 4

FORMULIR Nomor 2012213

LAPORAN INVESTIGASI INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

DATA PASIEN

Na ma AMYANI

No. Re ka m Me di s 23-98-090 Rua nga n 3A Za l D

Us i a Je ni s Ke l a mi n ⎕ La ki -La ki ⎕ Pe re mpua n

⎕ Pri ba di
⎕ As ura ns i Swa s ta
⎕ BPJS
Pe na nggung Bi a ya Pa s i e n ⎕ Pe rus a ha a n
⎕
⎕ La i n-l a i n …....................
Ja mke s da

Ta ngga l Ma s uk RS 19/07/2011 Ja m 12;00

RINCIAN KEJADIAN
Ha ri /Ta ngga l Ke ja di a n Wa ktu Ke ja di a n Loka s i Ke ja di a n
19-07-2011 13;00 rua ng ra wa t i na p 3A

Je ni s I ns i de n Ti pe I ns i de n ⎕ Al a t me di s .a l a t Ora ng ya ng pe rta ma ka l i me ne muka n

Aki ba t I ns i de n Te rha da p Pa s i e n
⎕ Ke ma ti a n
⎕ Ci de ra i rre ve rs i bl e /ce de ra be ra t
⎕ Ci de ra re ve rs i bl e /ce de ra s e da ng
⎕ Ci de ra ri nga n
⎕ Ti da k a da ci de ra
Se butka n ci de ra ya ng di a l a mi : di de ra
pa ta h l e nga n ki ri
…....................................................................
......................................................................
Ti nda ka n di l a kuka n ol e h
⎕ Ti m, te rdi ri da ri : ….............................
⎕ Dokte r
Ti nda ka n ya ng di l a kuka n s e ge ra s e te l a h ke ja di a n da n ha s i l nya
1. Ti nda ka n ya ng di l a kuka n a da l a h me mba ntu pa s i e n pi nda h s e te l a h te ge ta k
10 me ni t di l a nta i
….......................................................................................................................................
….......................................................................................................................................
2. Ha s i l /re s pon pa s i e n l e ma s da n ke s a ki ta n ka re na pa ta h l e nga n
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
⎕ Pe ra wa t
⎕ Pe tuga s l a i nnya …......................

Ke ja di a n s e be l umnya
Apa: ka h ke ja di a n ya ng s a ma pe rna h te rja di di uni t ke rja a nda /uni t ke rja l a i n? ⎕ Ti da k ⎕ Ya , di ma na ….......... ….Ka pa n…….......

MEKANISME CIDERA YANG DIALAMI KORBAN*

○ Te rpe l e s e t ○ Te rl i nda s
○ Te rs a ndung ○ Te rta bra k be nda be rge ra k
○ Ja tuh da ri ke ti nggi a n ○ Te rti mpa
○. Ke s e trum ○ Te rgore s
○ Konta k de nga n ba ha n ki mi a ○ Te rs a ya t
○ Te rtus uk ○ Ke kura nga n oks i ge n
○ Te rje pi t ○ Pos tur ja ngga l
○ Ke ra cuna n ○ Te rpa pa r ra di a s i
○ Te rbe ntur ○ Te ri nfe ks i pe nya ki t
○ Te rba ka r ○ dl l …………………………………..

INFORMASI KERUSAKAN PERALATAN KANTOR

Waktu (Hari)
No Nama Alat Detil Kerusakan Perkiraan Biaya Perbaikan
Perbaikan

DETIL CIDERA

Tingkat Insiden Bagian Tubuh yang Mengalami Cidera Penjelasan Cidera

Pa s i e n ce de ra di ba gi a n l e nga n ki ri a ki ba t te rja tuh

⎕ Fa ta l i ty I ns i de n/Me ra h
da ri te mpa t ti dur

⎕ Ma jor i ns i de n/ Kuni ng

⎕ Me di um I ns i de n/ Hi ja u

⎕ Mode ra te I ns i de n/ Hi ja u

⎕ Mi nor I ns i de n/ Bi ru

(Ars i r ba gi a n ya ng ci de ra )
 5

DETAIL INVESTIGASI
Se ora ng pa s i e n te rja tuh da ri te mpa t ti dur s e be l um me l a kuka n ope ra s i pa yuda ra a ki ba tnya pa s i e n me nga l a mi pa ta h
l e nga n ki ri , pe ri s ti wa be ra wa l ke ti ka a da s a l a h s a tu oknum pe ra wa t me mi nta a mya ni pi nda h ra nja ng ka re na a ka n
di be rs i hka n, us a i me nyuruh pi nda h pe ra wa t me ni ngga l ka n rua nga n, s a a t pe ra wa t ke l ua r, de nga n kondi s i a mya ni ya ng
l e ma h be rus a ha turun ra nja ng untuk pi nda h l a l u s e de ti k ke mudi a n tubuh a mya ni ja tuh da n SPRG ha rus di gi ps , s e ki ta r 10
me ni t tubuh a mya ni te rge l e ta k di l a nta i ka ma r 3A ya ng te ri s i 5 pa s i e n, da n s e mua pe ngunjung pa s i e n a da di l ua r ka rma
a ka n a da ja dwa l dokte r vi s i t.

BUKTI PENDUKUNG YANG DILAMPIRKAN*

○ Pe rnya ta a n s a ks i ○ Ske ts a Ke ja di a n ○ Foto/ vi de o ○ La i n-l a i n …….

Da ri ha s i l pe ngumpul a n da ta , fa kta , wa wa nca ra s a a t i nve s ti ga s i , ma ka da pa t di s i mpul ka n ba hwa Pe nye ba b La ngs ung

(Di re ct Ca us e ), Pe nye ba b Ti da k La ngs ung (Undi re ct Ca us e ), da n Aka r Pe nye ba b Uta ma (Root Ca us e ) a da l a h s e ba ga i be ri kut :

PENYEBAB LANGSUNG
A. Ti nda ka n ti da k a ma n (Uns a fe Acti on)
ti da k a da nya pe nga wa s a n pe ra wa t da n pa s i e n pi nda h be d s e ndi ri ta npa ba ntua n pe ra wa t

B. Kondi s i ti da k a ma n (Uns a fe Condi ti on)

rua nga n s e pi pe ngunjung s e hi ngga s a a t pe ra wa t ti da k a da , pa s i e n ti da k a da ya ng me mba ntu pi nda h be d

PENYEBAB TIDAK LANGSUNG

A. Fa ktor Pe rs ona l (Pe nye ba b ti da k l a ngs ung i ns i de n da ri s i s i pri ba di pa s i e n, mi s a l nya kondi s i ps i kol ogi s , kondi s i
fi s i k/me nta l , fa ti gue , dl l )
kondi s i pa s i e n ya ng l e ma h ka re na s e da ng pe rs i a pa n a ka n me nja l a ni ope ra s i pa yuda ra .

B. Fa ktor Pe ke rja a n (Penyebab tidak langsung insiden dari proses kegiatan yang dilakukan)
1. Fa ktor ma te ri a l / a l a t/ ke nda ra a n ya ng di guna ka n
(Apakah alat yang digunakan rusak, adakah pemeriksaan berkala terhadap alat, dll)

2. Fa ktor pros e s ke gi a ta n ya ng di l a kuka n

(Apa ka h pe nga tura n ke rja me nye ba bka n fa ti gue , a pa ka h ka rya wa n kura ng kompe te n, dl l )
pe ra wa t kura ng a wa r te rha da p kondi s i pa s i e n ya ng l e ma h ta npa me mba ntu da n me nga wa s i pa s i e n ya ng i ngi n pi nda h
be d
3. Fa ktor ma na je me n
(Apa ka h ti da k a da pe nga wa s a n, a pa ka h s uda h a da progra m pe l a ti ha n, dl l )
ti da k a da nya pe nga wa s a n ya ng di l a kuka n ma na je me n te rha da p s op pe ra wa t s a a t a ka n me mi nda hka n pa s i e n

4. Fa ktor l i ngkunga n
l i ngkunga n s e ki ta r pa s i e n s e da ng s e pi pe ngunjung s e hi ngga ti da k a da ya ng me mba ntu, ka re na a ka n a da ja dwa l vi s i t
dokte r

5. Fa ktor l a i nnya
 6

AKAR PENYEBAB UTAMA

(Akar penyebab utama adalah faktor utama yang menyebabkan terjadinya insiden. Sehingga jika akar penyebab utama tersebut tidak ada,
insiden tidak akan terjadi atau kecil kemungkinan)

Kelalaian seorang perawat yang tidak peka kondisi pasien dan tidak cara dengan kebutuhan pasien

REKOMENDASI TINDAKAN PERBAIKAN DAN PENCEGAHAN

Rekomendasi tindakan selanjutnya
l ebi h s eri ng pema nta ua n ol eh
ma na jemen terka i t s op pemi nda ha n
Pihak Bertanggung Jawab
ka bi d kepera wa ta n
Batas Waktu Penyelesaian
1 mi nggu
Hasil (Dapat Dilampirkan)
s emua pera wa t tel a h
menja l a nka n s op denga n
tepa t

BIAYA YANG TIMBUL AKIBAT KECELAKAAN

Manusia Peralatan Material Biaya Lainnya (Sebutkan)
Rp Rp Rp Rp

TOTAL KERUGIAN Rp

TIM INVESTIGASI
Pekerjaan/
Nama Sign/ Paraf Tanggal
Jabatan

Tea m Lea der Dr i ri Dokter 19/07/2011

Member Ikra m Ade Pera wa t 19/07/2011

Member Ma de Pera wa t 19/07/2011

Member

Member

Member

Member

APROVAL HASIL INVESTIGASI DAN REKOMENDASINYA

Pimpinan Terkait Sub Komite Keselamatan Pasien - KMKK Ketua KMKK

Pa ra f da n Ta ngga l Pa ra f da n Ta ngga l Pa ra f da n Ta ngga l

APROVAL HASIL PELAKSANAAN REKOMENDASI TINDAKAN PERBAIKAN DAN PENCEGAHAN

Pimpinan Terkait Sub Komite Keselamatan Pasien - KMKK Ketua KMKK

Pa ra f da n Ta ngga l Pa ra f da n Ta ngga l Pa ra f da n Ta ngga l

 7

Daftar Pustaka

Dwi Andhini, C., Wahyuni, U., & Supratini, S. (2022). Hubungan Pelaksanaan Prinsip Pemberian
Obat Dengan Kejadian Nyaris Cedera (KNC) Pada Pasien Rawat Inap Di Rumah Sakit
Pelabuhan Cirebon. Jurnal Keperawatan Cikini, 3(2), 84–93.
https://doi.org/10.55644/jkc.v3i2.91