KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM KHARISMA PARAMEDIKA

TENTANG
KEBIJAKAN HAK PASIEN DAN KELUARGA
NOMOR : 01.50/ RSUKP/ SK – DIR/ ..../ 2015
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM KHARISMA PARAMEDIKA

Menimbang :
Bahwa dalam rangka mendukung dan melindungi hak pasien dan keluarga, maka rumah sakit perlu
melakukan tindakan dan pelayanan yang mengedepankan hak pasien agar tercipta pelayanan yang
sesuai dengan kebutuhan pasien

Mengingat :
1. Undan
Undang
g Und
Undang
ang No 29 Tahun
Tahun 1
1999
999 Tentang
Tentang Hak As
Asasi
asi Manusia,
Manusia,
2. Undan
Undang
g Und
Undang
ang No 44 Tahun
Tahun 2
2009
009 Tentang
Tentang Rumah Sakit;
Sakit;

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM KHARISMA
PARAMEDIKA TENTANG KEBIJAKAN HAK PASIEN DAN KELUARGA

KEDUA Para pimpinan rumah sakit dari mulai pemilik, direksi, pejabat stru k
kttural,
pejabat non struktural sampai ke pimpinan fungsional bekerjasama untuk
melindungi dan mengedepankan hak pasien dan keluarga.

KETIGA : Setiap p
peetugas rum
rumah sa
sak
kit w
waajib me
mengedepankan ha
hak p
paasien da
dan ke
keluarga
dalam melakukan pelayanan terhadap pasien

KEE
KEEMP
MPAT
AT : Selur
eluruh
uh st
staf
af ru
rum
mah sak
sakit memah
emaham
amii d
dan
an me
men
ngh
ghor
orma
mati
ti ha
hak
k pas
pasie
ien
n sses
esu
uai den
eng
gan
Lampiran keputusan ini

KELIMA : Bagi pasien rawat jalan penyampaian informasi hak d aan n kewajiban melalui
beberapa cara yaitu : Poster, Leaflet, Media Internet, dan bagi pasien rawat inap
penyampaian informasi hak dan kewajiban disampaikan oleh petugas rawat
inap pada saat melakukan orientasi pasien rawat inap dengan menggunakan
media leaflet Hak dan kewajiban pasien sesuai dengan Lampiran keputusan ini

KEENAM : Pasi
sieen ber
berh
hak memilih do
dokter sp
spesi
esialis seb
sebag
agaai d
dookter pe
penanggung jjaawab d
dan
an
pilihan teRumah Sakitebut dicatat pada lembar Catatan Orientasi Pasien Baru
Rawat Inap

KETUJUH
JUH Pasi
sieen dan
dan ata
atau k
keeluarga b
ber
erh
hak u
un
ntuk di
diikutsert
ertakan dalam p
pro
rose
sess p
peelay
ayaanan
sejauh yang mereka inginkan tanpa melanggar undang – undang yang ada

KEDELAPAN Pasien dan keluarga berhak untuk berdiskusi dan berpendapat dalam
mene
me nent
ntuk
ukan
an ke
kepu
putu
tusan
san da
dan
n at
atau
au pe
peny
nyam
ampa
paia
ian
n pend
pendap
apat
at meng
mengen
enai
ai second
opinion

KESEMBILA
ILAN : Rumah Sak akiit Umum Kharismasma Paramedika men eny
yusun panduan terkait
perlindungan hak dan kewajiban
kewajiban pasien meliputi :
 1. Pan
Pandua
duan
n Pe
Pelay
layana
anann Ke
Kebut
butuha
uhann Pr
Priva
ivasi
si P
Pasi
asien
en
2. Pan
Pandua
duan
n Perl
Perlind
indun
ungan
gan Pasien
Pasien TTerh
erhada
adapp Keke
Kekerasa
rasan
n Fisi
Fisik
k
3. Pan
Pandua
duan
n Peno
Penolak
lakan
an Pas
Pasien
ien Te
Terha
rhadap
dap Tinda
Tindakan
kan Re
Resus
susita
itasi
si
4. Pan
Pandua
duan
n Pe
Penge
ngelol
lolaan
aan Keluha
Keluhan n di Rumah
Rumah S Saki
akitt
5. Pa
Pand
ndua
uan
n Pel
Pelay
ayan
anan
an Ke
Kero
roha
hani
nian
an
6. Pa
Pand
ndua
uan
n Peetu
Peetuju
juan
an Tind
Tindak
akan
an Medi
Mediss (Informed Consent)

KESE
KESEPU
PULU
LUH
H : Pem
embbin
inaa
aan
n dan
dan pe
peng
ngaw
awas
asan
an terl
terlak
aksa
san
nany
anya hak
hak pa
pasi
sien
en dan
dan ke
kelu
luar
arg
ga Ru
Ruma
mahh
Saki
Sakitt Umum
Umum Khar
Kharis
isma
ma Para
Parame
medi
dika
ka di
dila
laks
ksan
anak
akan
an ololeh
eh Kepa
Kepala
la Ba
Bagi
gian
an
Pelayanan Medis Rumah Sakit Umum Kharisma Paramedika

KESE
KESEB
BEL
ELAS
AS : Keput
eputuusan
san in
inii berla
erlak
ku seja
sejak
k dit
itet
etap
apka
kan
n dan dap
dapat di
diti
tin
nja
jau
u ul
ulan
ang
g ap
apab
abil
ilaa ada
ada
kekeliruan

Ditetapkan di : Kulon Progo

Pada Tanggal : ......................
...................... 2015
Direktur

dr. Donny Kurniyanto

 Lampiran
Keputusan Direktur RSU Kharisma Paramedika
Nomor : 01.50/ RSUKP/ SK – DIR/ ...../ 2015
Tang
Tangga
gall : …………
………… …………
………… …………………… …….. ..

HAK PASIEN
(UNDANG UNDANG NO 44 TAHUN 2009 TENTANG RUMAH SAKIT)

1. Memperoleh
Memperoleh inform
informasi
asi mengenai
mengenai tata tertib dan peratu
peraturan
ran yang berlak
berlakuu di
di Rumah
Rumah Sakit
2. Memper
Memperole
oleh
h in
infor
formas
masii te
tenta
ntang
ng h
hak
ak dan
dan kkewa
ewajibjiban
an ppasie
asienn
3. Memper
Memperole
oleh
h laya
layanan
nan ya
yangng manusi
manusiawi
awi,, adil
adil,, jujur,
jujur, dan ta
tanpa
npa diskr
diskrimi
iminas
nasii
4. Memperoleh
Memperoleh layana
layanann keseh
kesehatan
atan y
yang
ang bbermutu
ermutu sesuai dengdenganan stan
standar
dar p
profesi
rofesi dan st
standar
andar prosedur
prosedur
operasional
5. Memper
Memperole
oleh
h layan
layanan
an yan
yang g efektif
efektif dan efisien
efisien sehi
sehing
ngga
ga pasi
pasien
en terh
terhind
indar
ar dari kerugia
kerugian
n fisik da
dan
n
materi
6. Mengaj
Mengajuk
ukan
an pen
pengad
gaduan
uan aatas
tas kuali
kualitas
tas pelay
pelayana
anan n yang dida
didapat
patkan
kan
7. Memili
Memilihh dokte
dokterr dan kelas perperawat
awatanan sesuai
sesuai dengan
dengan keingin
keinginann
annya
ya dan per
peratu
aturan
ran yan
yang
g berla
berlaku
ku di
Rumah Sakit
8. Meminta
Meminta konsultas
konsultasii tentang
tentang penyaki
penyakitt yang dideri
dideritanya
tanya kepad
kepadaa dokt
dokter
er lain yang mempu
mempunyai
nyai Surat
Surat
Izin Praktik (SIP) baik di dalam maupun di luar Rumah Sakit
9. Mendapatkan
Mendapatkan privasi
privasi dan kerahasiaan
kerahasiaan penyakit
penyakit y yang
ang dider
diderita
ita termasuk
termasuk data-d
data-data
ata m
medisny
edisnyaa
10. Mendapat
Mendapat informasi
informasi yang melipu
meliputiti diagno
diagnosis
sis dan tata cara tindaka
tindakan n medis, tuju
tujuan
an tindakan
tindakan medis,
alternatif tindakan, risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi, dan prognosis terhadap tindakan
yang dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan
11. Memberikan
Memberikan peRumah
peRumah Sakite
Sakitetujua
tujuann atau menolak atas tindakan
tindakan yang akan akan dilaku
dilakukan
kan oleh tenaga
tenaga
kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya
12. Didampingi
Didampingi kelua
keluargany
rganyaa dalam
dalam keadaan
keadaan kritis
13
13.. Menj
Menjalalan
anka
kann ibad
ibadahah ses
sesua
uaii ag
agam
amaa at atau
au ke
kepe
perc
rcay
ayaa
aann ya
yang
ng di dian
anut
utny
nyaa sel
selam
amaa ha
hall it
itu
u titida
dak
k
mengganggu pasien lainnya
14. Memperoleh
Memperoleh keam keamanan
anan dan kesel
keselamatan
amatan dirdirinya
inya selama
selama dalam perawa
perawatan
tan di Rumah Sak
Sakitit
15. Mengajukan
Mengajukan usu usul,
l, saran, per
perbaikan
baikan ata
atass perlakua
perlakuann Rumah SakSakitit terhadap
terhadap dirinya
16. Men
Menola
olak
k pelaya
pelayanan
nan bimbing
bimbinganan rohani
rohani yang tidak sesuai deng denganan agama
agama dan keperc
kepercaya
ayaanan yang
yang
dianutnya
17. Menggugat
Menggugat dan/dan/atau
atau menuntut
menuntut Rumah Sak Sakit
it apabila Ruma
Rumah h Sakit diduga
diduga memberikan
memberikan pelayana
pelayanan n
yang tidak sesuai dengan standar baik secara perdata ataupun pidana
18. Mengeluhka
Mengeluhkan n pelayan
pelayananan Rumah Saki
Sakitt yang tidak sesu
sesuai
ai dengan stanstandar
dar pelaya
pelayanan
nan melalu
melaluii media
perundang-undangan.
cetak dan elektronik sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
 KEWAJIBAN PASIEN

(Undang undang No 29 Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran, Undang Undang No 29 Tahun
2004 tentang Praktek Kedokteran, PMK No 1691 Tahun 2011 Tentang Kesalamatan Pasien)

1. Me
Mema
matu
tuhi
hi n
nasi
asiha
hatt da
dann pe
petu
tunj
njuk
uk dok
dokteterr at
atau
au ddok
okte
terr gi
gigi
gi
2. Mematu
Mematuhi
hi ketent
ketentuan
uan yan
yangg ber
berlak
laku
uddisa
isaran
ranaa pelay
pelayanaanannk keseh
esehata
atan
n
3. Me
Memb
mber
erik
ikan
an im
imba
balalan
n at
atas
as pe
pela
laya
yana
nann yang
yang didite
teri
rima
ma
4. Member
Memberika
ikan
n inf
inform
ormasiasi y
yang
ang bena
benar,
r, je
jelas,
las, lleng
engkap
kap,, dan jjuju
ujurr tentan
tentangg mas
masala
alah
h keseha
kesehatan
tan
5. Mengho
Menghorma
rmati
ti dan
dan tengga
tenggangng ra
rasa
sa terhad
terhadap ap ka
karya
ryawan
wan ruma
rumah h sak
sakit
it da
dan
n pasien
pasien llain
ainnya
nya

Direktur

dr. Donny Kurniyanto

 LEAFLET INFORMASI HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN

HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN

RUMAH SAKIT UMUM KHARISMA PARAMEDIKA

HAK PASIEN (UU No 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit) :

1. Memperoleh
Memperoleh infor
informasi
masi mengenai
mengenai tata tertib dan peratuperaturan
ran yang berlak
berlakuud dii Rumah Sakit
2. Mem
Memper
perole
oleh
h in
infor
formas
masii ten
tentan
tang
g ha
hak k da
dann ke
kewaj
wajibaiban
n pa
pasien
sien
3. Mem
Memper
perole
oleh
h laya
layanan
nan yang
yang manusi
manusiawi awi,, adil
adil,, jujur,
jujur, dan tanp
tanpaa diskrim
diskrimina
inasi
si
4. Memp
Memper erol
oleh
eh laya
layana
nan
n kekeseh
sehata
atan
n ya yang
ng berm
bermut utu
u sesu
sesuai
ai de
dengngan
an st
stan
anda
darr prof
profesi
esi dan st
stan
anda
darr
prosedur operasional
5. Mem
Memper
perole
oleh
h layan
layanan
an yang efe
efekti
ktiff dan efi
efisien
sien seh
sehing
ingga
ga pasien
pasien terhind
terhindar
ar dari kerugia
kerugian
n fisik dan
materi
6. Men
Mengaj
gajuka
ukann pen
pengad
gaduan
uan at
atas
as kuali
kualitas
tas pe
pelay
layana
anan n yan
yang g did
didapa
apatka
tkan
n
7. Memilih
Memilih dokter
dokter dadann kelas
kelas peraw
perawatan
atan sesuai
sesuai dengan
dengan keing
keinginann
inannya ya dan peratu
peraturan
ran yang
yang be
berlaku
rlaku di
Rumah Sakit
8. Mem
Memint
intaa konsulta
konsultasisi tentang
tentang peny
penyaki
akitt yang dide
diderit
ritany
anyaa kep
kepada
ada dokdokter
ter lain yan
yangg memp
mempuny unyai
ai
Surat Izin Praktik (SIP) baik di dalam maupun di luar Rumah Sakit
9. Mendapatka
Mendapatkan n privasi
privasi dan keraha
kerahasiaan
siaan peny
penyakit
akit yyang
ang dideri
dideritata te
termasuk
rmasuk data-da
data-data ta me
medisny
disnyaa
10. Mendap
Mendapat at inform
informasi
asi yang melipu
meliputi ti diagno
diagnosis
sis dan tata cara tinda tindakan
kan medis,
medis, tujuan
tujuan tindakan
tindakan
medis, alternatif tindakan, risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi, dan prognosis terhadap
tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan
11. Member
Memberikaikann peR
peRuma
umah h Sakite
Sakitetuj
tujuan
uan atau menola
menolak k ata
atass tin
tindak
dakanan yan
yang g aka
akann dilaku
dilakukan
kan oleh
tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya
12. Didamping
Didampingii keluargany
keluarganyaa dala
dalamm keadaan
keadaan kritis
13
13.. Menj
Menjala
alank
nkan
an ibad
ibadahah ses
sesua
uaii ag
agam
amaa at atau
au kepe
kepercarcaya
yaan
an yang
yang di dian
anut
utny
nyaa sel
selam
amaa ha
hall it
itu
u ti
tida
dak
k
mengganggu pasien lainnya
14. Memperoleh
Memperoleh ke keamanan
amanan dadann keselam
keselamatanatan dirinya
dirinya selama dal dalam
am perawa
perawatan
tan di Rum
Rumahah Sakit
15. PENCATATAN
Mengajukan
Menga jukan usul, PERNYATAAN
usul, saran, perb
perbaikan PASIEN
aikan atas perl akuanMEMILIH
perlakuan Ru
Rumah SakitDOKTER
mah Saki SPESIALIS
t terhadap dirinya
dirinya
16. Menolak
Menolak pelaya
pelayanan
nan bimbingan
bimbingan rohani
rohani yang tidatidakk sesuai denga
dengan n agama dan keper kepercayaan
cayaan yanyang
g
dianutnya
17
17.. Meng
Mengguguga
gatt dan/
dan/ata
atau
u menu
menuntntut
ut Ruma
Rumah h Sa
Sakikitt ap
apab
abil
ilaa Ruma
Rumah h Sa
Saki
kitt di
didu
duga
ga memb
memberi erika
kan
n
pelayanan yang tidak sesuai dengan standar baik secara perdata ataupun pidana pidana
18. Mengel
Mengeluhk
uhkanan pel
pelaya
ayanan
nan Rumah Sakit yang tidak ses sesuai
uai denga
dengan n sta
standa
ndarr pelaya
pelayanan
nan melal
melalui
ui
perundang-undangan.
media cetak dan elektronik sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

KEWAJIBAN PASIEN (UU No 29 Tahun 2004 Tentang Praktek Kedokteran) :

1. Memberikan
Memberikan infor
informasi
masi yang lengk
lengkapap d
dan
an jjujur
ujur tentang
tentang mamasalah
salah keseh
kesehatanny
atannyaa
2. Mem
Mematu
atuhi
hi n
nasih
asihat
at dan
dan ppetu
etunju
njukk dokt
dokter
er atau
atau dokt
dokter
er gigi
gigi
3. Mem
Mematu
atuhi
hi ke
keten
tentua
tuann yan
yangg be
berlak
rlakuu di sa
saran
ranaa pelaya
pelayanan
nan keseh
kesehatan
atan
4. Mem
Member
berika
ikan
n iimba
mbalan
lan atas
atas pela
pelayan
yanan
an yyang
ang dit
diteri
erima.
ma.
 PERSETUJUAN PASIEN RAWAT INAP No. RM

Saya, yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : ……………………………………………………………………………………………..
Tanggal
Tang gal Lahir/ Umur : ………………
…………………………… …………………………… …………………………… ……………………………
…………………………… ………………….. ……..
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………………………………..
Alamat : ……
……………………………………………………………………………………………..
Adalah diri saya sendiri/ Anak/ Suami/ Ayah/ Ibu/ Wali dari :
Nama Lengkap : …………………………………………………………………………………………….
No. RM : …………………………………………………………………………………………….
Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………………………….
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………………………………….
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya menyetujui bila pasien terebut melakukan rawat inap
di Rumah Sakit Umum Kharisma Paramedika sebagai pasien umum/ asuransi
………………………………………………………………
Demi kelancaran pelayanan perawatan, pengobatan dan administrasi dengan ini juga menyatakan :
1. Memilih Dokter ……………….. sebagai dokter penanggung penanggung jawab pasien Rumah Sakit tersebut
2. Setuju
Setuju da mem
member
berii ijin
ijin kep
kepada
ada dokte
dokter/
r/ per
perawa
awatt yang
yang bes
besang
angkut
kutan
an untuk
untuk mer
merawa
awat,
t, mengob
mengobati
ati dan atau
melakukan prosedur diagnostic pada pasien tesebut
3. Sanggup
Sanggup atau bersedia membay
membayar ar seluruh biaya perawata
perawatan
n dan atau mengu
mengurus
rus admnistr
admnistrasi
asi sesuai dengan
aturan yang berlaku
4. Setuju dan bersedia mentaati segala peraturan
peraturan yang berlaku di Rumah Sakit Umum Kharisma Paramedika
5. Memberi
Memberi kuasa kepad
kepadaa dokter/
dokter/ rumah sakit untuk memberika
memberikann keterangan yang diperlukan
diperlukan oleh pihak yang
berwenang

Demikian pernyataan ini saya buat tanpa ada unsur terpaksa

Kulon Progo …………………………..

Petugas Rumah Sakit Umum Kharisma Yang Menyatakan PeRumah Sakitetujuan
Paramedika

( ………………………………) ( ………………………………)
Nama Terang dan Tanda Tangan Nama Terang dan Tanda Tangan

Catatan :
……………………………………………………………………………………………………………………….