PROSES PENILAIAN MEDIS DAN KEPERAWATAN

RAWAT INAP
No. Dokumen No. Revisi Halaman

01 1/2

Tanggal Terbit Ditetapkan di

STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
Pengertian Suatu proses penilaian/asesmen yang dilakukan oleh medis,
perawat dan bidang klinis lainnya untuk mengidentifikasi
kebutuhan pelayanan pasien rawat inap
Tujuan 1. Untuk melakukan penilaian kebutuhan pasien secara
konsisten
2. Untuk menetapkan isi minimum penilaian pasien yang
dilakukan oleh dokter, perawat dan bidang klinis lainnya
Kebijakan Surat Keputusan Kepala Rumah Sakit MAWAR No : 002/KEP/IRI-
IRJ/RSA/VI/2016 tentang Kebijakan Asesmen Pasien.
Prosedur 1. Semua kebutuhan pasien yang menjalani perawatan di rumah
sakit harus diidentifikasi melalui proses penilaian yang
dilakukan di rawat inap.
2. Pelaksanaan Asesmen awal pasien rawat inap harus selesai
dalam waktu 24 jam atau lebih cepat sesuai dengan kondisi
pasien AP 1.1 EP 4 , riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik
tersebut harus diperbaharui dan dicatat pada form pengkajian
awal yang baru,
3. Pelaksanaan pasien rajal dgn penyakit akut /non kronis,
asesmen awal diperbaharui setelah 1 (satu) bulan, riwayat
kesehatan dan pemeriksaan fisik tersebut harus diperbaharui
dan dicatat pada form pengkajian awal yang baru.
4. Pelaksanaan pasien rajal dengan penyakit kronis, asesmen
awal diperbaharui setelah 3 (tiga) bulan. , riwayat kesehatan
dan pemeriksaan fisik tersebut harus diperbaharui dan dicatat
pada form pengkajian awal yang baru.
5. Isi minimum pengkajian awal meliputi : anamnesa, riwayat
penyakit dan pengobatan, psikososial-ekonomi, pemeriksaan
fisik, penilaian nyeri, penilaian resiko jatuh, penilaian integritas
kulit, diagnosa dan rencana tindak lanjut serta rencana
pemulangan kebidanan dan kandungan.

Medis
1. Penilaian awal medis yang sudah dilakukan di rawat jalan
atau instalasi gawat darurat, maka pasien tiba di ruang rawat
inap harus dibaca ulang oleh dokter di rawat inap dan
membubuhkan tanda tangan dan nama terang dokter yang
merawat pada bagian akhir form sebelah kanan.
2. Informasi tambahan yang diperlukan atau adanya perubahan
kondisi dicatat pada “catatan perkembangan terintegrasi.
3. Penilaian awal medis pasien rawat inap diisi oleh dokter
DPJP yang bertugas pada saat menerima pasien baru di
rawat inap.
4. Penilaian ulang dilakukan setiap hari setiap visite dan bila
sewaktu-waktu terjadi perubahan kondisi pasien, maupun
kondisi kritis saat pasien akan menjelang ajal, yang ditulis
pada catatan perkembangan terintegrasi.
 PROSES PENILAIAN MEDIS DAN KEPERAWATAN
RAWAT INAP
No. Dokumen No. Revisi Halaman

01 2/2

Prosedur Perawat
1. Penilaian awal keperawatan pasien rawat inap dilakukan oleh
perawat primer (PP) atau perawat associate (PA) yang
bertugas pada saat menerima pasien baru di rawat inap.
2. Penilaian ulang dilakukan setiap hari setiap akhir shift dan
bila sewaktu-waktu terjadi perubahan kondisi pasien serta
pada saat pasien menjelang ajal yang ditulis pada catatan
perkembangan terintegrasi.
3. Dokumentasikan penilaian awal keperawatan rawat inap
dengan baik menggunakan tulisan yang bisa dibaca minimal
2 orang.
Unit Terkait 1. Instalasi Rawat Jalan Rumah Sakit Mawar
2. Instalasi Rawat Inap Rumah Sakit Mawar
3. SMF semua departemen
4. Bagian administrasi pasien dan informasi medis Rumah Sakit
Mawar
5. Customer service Rumah Sakit Mawar
6. Komite Medik
7. Komite Keperawatan