Data Dasar pasien

Ny A ; 60 tahun; BB 55 kg; TB 156 cm

Isi data penatalaksanaan

Nonfarmakologi
- IVFD RL 20 gtt/i
- Transfusi PRC 3 kolf

Farmakologi
- Inj Ceftriaxone 2x1gr
- Inj Apidra 3x12 U
- Metformin 3x500 mg po
- Neurobion 1x1 po

Isi data ringkasan penyakit

Os datang dengan keluhan lemas sejak 7 hari yang lalu. Selain lemas pasien juga
mengeluhkan sulit tidur sejak 3 hari ini, demam (-), sesak (-), nyeri dada (-), mual muntah (-),
Pasien juga mengeluhkan ada luka dikaki kanan 3 bulan yang lalu. Awalnya luka kecil
kemudian makin lama makin luas. Riwayat DM (+) dan terkontrol.

Pemeriksaan fisik
Tanda-tanda vital:
TD: 110/60 mmHg
Nadi: 91x/i
RR: 20x/i
T: 36,5

Pemeriksaan Generalisata
- Kepala: Normocephali, Conjungtiva anemis (+/+)
- Mata: Pupil isokor, Konungtiva anemis tidak dijumpai, sklera ikterik tidak dijumpai
- Hidung: Normal
- Telinga: Normal
- Leher: Tidak dijumpai pembesaran KGB, peningkatan TVJ tidak dijumpai
- Thoraks:
- Paru: Suara nafas vesicular, Ronkhi tidak dijumpai, wheezing tidak dijumpai
- Jantung: BJ1>BJ2, Murmur (-)
- Abdomen:
- Inspeksi: cembung,
- Palpasi: Soepel, Nyeri tekan epigastrium (-)
- Auskultasi: bising usus (+)
- Anourogenitalia: Tidak dilakukan pemeriksaan
- Ekstremitas: Akral hangat, CRT <2 detik, Luka kehitaman pada jari ke 3 dan pada
bagian belakang kaki. Kedalaman luka sampai ke tendon. Pulsasi arteri dorsalis pedis
(+)
Pemeriksaan penunjang:
Darah lengkap:
Hb: 6,4
Hematokrit: 18
Jumlah eritrosi: 2,4
Leukosit: 19.710
Trombosit: 802.000

Albumin: 2,6

Diagnosa:
Anemia ec Penyakit kronis + Ulkus diabetikum pedis sinistra + DM II + Hipoalbuminemia