SEPTE

Minggu 1
SUMBER LIMBAH
NO KABUPATEN NAMA FASYANKES
INFEKSIUS

Timbulan Limbah B3 M

Limbah Covid19
1 RSUD DR. RUBINI
Bukan Limbah Covid
Limbah Covid19
2 SUNGAI KUNYIT
Bukan Limbah Covid
Limbah Covid19
3 SEMUDUN
Bukan Limbah Covid
Limbah Covid19
4 MEMPAWAH
Bukan Limbah Covid
Limbah Covid19
5 ANTIBAR
Bukan Limbah Covid
Limbah Covid19
6 SUNGAI BAKAU KECIL
Bukan Limbah Covid
Limbah Covid19
7 SUNGAI PINYUH
Bukan Limbah Covid
MEMPAWAH Limbah Covid19
8 SUNGAI PURUN KECIL
Bukan Limbah Covid
Limbah Covid19
9 SEGEDONG
Bukan Limbah Covid
Limbah Covid19
10 JUNGKAT
Bukan Limbah Covid
Limbah Covid19
11 WAJOK
Bukan Limbah Covid
Limbah Covid19
12 ANJUNGAN
Bukan Limbah Covid
Limbah Covid19
13 TOHO
Bukan Limbah Covid
Limbah Covid19
14 TAKONG
Bukan Limbah Covid
Limbah Covid19 ± 0,5
15 SADANIANG
15 SADANIANG
Bukan Limbah Covid 1,2kg

JUMLAH

Keterangan :
*Tipe : Diisi pilih salah satu : rumah sakit/rumah sakit darurat/tempat isoman/lokasi uji deteksi covi
 FORMULIR ISIA

SEPTEMBER OKTOBER

Minggu 2 Minggu 3 Minggu 4 Minggu 1 Minggu 2 Minggu 3 Minggu 4

Jumlah Jumlah
Pasien Pasien
Timbulan Limbah B3 Medis (KG) Covid-19 Timbulan Limbah B3 Medis (KG) Covid-19

± 0,5 - - 17
 ± 1,5 ± 2 kg ± 1,5

soman/lokasi uji deteksi covid/tempat vaksinasi/depo

FORMULIR ISIAN DATA LIMBAH B3 LIMBAH INFEKSIUS DARI KEGIATAN FASYANKES
KABUPATEN MEMPAWAH TAHUN 2021

NOVEMBER DESEMBER

Minggu 1 Minggu 2 Minggu 3 Minggu 4 Minggu 1 Minggu 2 Minggu 3 Minggu 4

Jumlah
Pasien
Timbulan Limbah B3 Medis (KG) Covid-19 Timbulan Limbah B3 Medis (KG)
SYANKES

R JENIS PENGOLAHAN LIMBAH MEDIS B3

Internal Eksternal
Jumlah Jumlah
Jumlah Tipe *
Depo Drop Box
Pasien Nomor izin
Covid-19 Jumlah Surat Jumlah
Limbah B3 Persetujuan Limbah B3
(KG) Pengelolaan Medis (KG)
LB3

- - - - - ±1
- - - - - ±5
PENGOLAHAN LIMBAH MEDIS B3

Eksternal
STATUS
FASYANKES

Nama Pihak ketiga Nomor Izin Pihak Ketiga

PT. ANAK LANANG 0074/PKS/PTK/ALTP-

RAWAT JALAN
TIGA PERKASA SBY/III/2020
PT. ANAK LANANG 0074/PKS/PTK/ALTP-
RAWAT JALAN
TIGA PERKASA SBY/III/2020
KETERANGAN