PELAPORAN LIMBAH B3 MEDI

Kab/Kota Aceh Barat Daya

Jumlah Depo :
Jumlah Dropbox :
Periode Januari 2023

Timbulan Limbah Medis

Covid-19
Jln Pasien
No. Nama Fasyankes/ Depo Tipe
Covid-19
Limbah Limbah
Medis medis
umum Covid-19
a b c d e f
1 RSU TEUNGKU PEUKAN ACEH BARAT DAYA C 0 - -
2
3
4
5
dst.
Keterangan :
Kolom a diisi dengan nomor urut
kolom b diisi dengan nama seluruh Fasyankes yang ada di Kabupaten/Kota
Kolom c diisi dengan tipe Fasyankes/Rumah Sakit
Kolom d diisi dengan jumlah pasien Covid-19 pada masing-masing Fasyankes
Kolom e diisi dengan jumlah timbulan limbah medis umum pada masing-masing Fasyankes
Kolom f diisi dengan jumlah timbulan limbah medis Covid-19 pada masing-masing Fasyankes
Kolom g diisi dengan jumlah timbulan limbah medis umum yang dikelola sendiri oleh masing-masing Fasyankes (Incinerato
Kolom h diisi dengan jumlah timbulan limbah medis Covid-19 yang dikelola sendiri oleh masing-masing Fasyankes (Incinera
Kolom i diisi dengan Nomor Izin/Surat Persetujuan Pengelolaan LB3 yang dikeluarkan oleh KLHK
Kolom j diisi dengan jumlah timbulan limbah medis umum yang dikelola oleh pihak ketiga yang berizin
Kolom k diisi dengan jumlah timbulan limbah medis Covid-19 yang dikelola oleh pihak ketiga yang berizin
Kolom l diisi dengan nama pihak ketiga yang berizin
Kolom m di isi dengan uraian akibat yang ditimbulkan jika resiko benar-benar terjadi, upaya mempermudah sientafikasi da
kolom m diisi dengan Nomor Izin Pihak Ketiga Berizin yang dikeluarkan oleh KLHK
kolom n diisi dengan jumlah timbulan limbah B3 yang disimpan di TPSLB3 untuk pengelaan periode selanjutnya

Catatan :
Laporan diserahkan setiap minggu melalui WAG PSLB3 Aceh
APORAN LIMBAH B3 MEDIS MASA PANDEMIC COVID-19

Pengelolaan Internal/Incinerator Pengelolaan Eksternal/Pihak Ketiga

Jlh Limbah B3 Medis Jlh Limbah B3 Medis

No Izin/ Surat
Limbah Limbah Persetujuan Limbah Nama Pihak Ketiga Berizin
Pengelolaan LB3 Limbah
Medis medis medis
Medis umum
umum Covid-19 Covid-19
g h i j k l
4533 kg 0 kg PT.BERKAH REZKI IKHLAS

sing Fasyankes (Incinerator)

masing Fasyankes (Incinerator)

mpermudah sientafikasi dampak risiko

de selanjutnya
nal/Pihak Ketiga

Keterangan
No. Izin Pihak Ketiga Berizin

m n = (e - g - j) + (f - h - k)
S.314/PSLB3-VPLB3/PPLB3/PLB.3/09/2021