Lampiran Surat No.

666/PPKLHK/1484

FORMAT PENCATATAN TIMBULAN LIMBAH B3 COVID-19

PERIODE PELAPORAN MINGGU : I Bulan : Januari Tahun 2022

KECAMATAN : MINAS

PENGELOLAAN INTERNAL

JUMLAH PASIEN TIMBULAN NOMOR JUMLAH

NO NAMA FASYANKES TYPE COVID-19 LIMBAH B3 JUMLAH NOMOR IZIN
IZIN/PERSETUJUAN LIMBAH B3 NAMA PIHAK
(ORANG) COVID 19 (KG) LIMBAH B3 PIHAK KETIGA
PENGOLAHAN LIMBAH COVID -10 KETIGA BERIZIN
COVID-19(KG) BERIZIN
B-3 (KG)

1 RSUD KELAS-D MINAS Perawatan N I H I L ‒ ‒

2
3
dst

Keterangan : Minas, 10 Januari 2022

Kolom Tipe diisi dengan;
1) rumah sakit,pusat kesehatan masyarakat,laboratorium kesehatan,klinik pelayanan kesehatan Plh.Direktur RSUD Kelas-D Minas
2) rumah sakit darurat covid-19
3) tempat isolasi mandiri
4) uji deteksi Covid-19
5) tempat vaksinasi Covid-19, atau drg. Uswatun Hasanah
6) depo NIP. 19730822 200604 2 007
Lampiran Surat No. 666/PPKLHK/1484

FORMAT PENCATATAN TIMBULAN LIMBAH B3 COVID-19

PERIODE PELAPORAN MINGGU : II Bulan : Jjanuari Tahun 2022

KECAMATAN : MINAS

PENGELOLAAN INTERNAL

JUMLAH PASIEN TIMBULAN NOMOR JUMLAH

NO NAMA FASYANKES TYPE COVID-19 LIMBAH B3 JUMLAH NOMOR IZIN
IZIN/PERSETUJUAN LIMBAH B3 NAMA PIHAK
(ORANG) COVID 19 (KG) LIMBAH B3 PIHAK KETIGA
PENGOLAHAN LIMBAH COVID -10 KETIGA BERIZIN
COVID-19(KG) BERIZIN
B-3 (KG)

1 RSUD KELAS-D MINAS Perawatan 311 3 KG 3 KG ‒ ‒ ‒ ‒

2
3
dst

Keterangan : Minas, 17 Januari 2022

Kolom Tipe diisi dengan;
1) rumah sakit,pusat kesehatan masyarakat,laboratorium kesehatan,klinik pelayanan kesehatan Plh.Direktur RSUD Kelas-D Minas
2) rumah sakit darurat covid-19
3) tempat isolasi mandiri
4) uji deteksi Covid-19
5) tempat vaksinasi Covid-19, atau drg. Uswatun Hasanah
6) depo NIP. 19730822 200604 2 007
Lampiran Surat No. 666/PPKLHK/1484

FORMAT PENCATATAN TIMBULAN LIMBAH B3 COVID-19

PERIODE PELAPORAN MINGGU KE : III ( coret yang tidak perlu ) Bulan : Januari Tahun 2022
KECAMATAN : MINAS

PENGELOLAAN INTERNAL

JUMLAH PASIEN TIMBULAN NOMOR JUMLAH

NO NAMA FASYANKES TYPE COVID-19 LIMBAH B3 JUMLAH NOMOR IZIN
IZIN/PERSETUJUAN LIMBAH B3 NAMA PIHAK
(ORANG) COVID 19 (KG) LIMBAH B3 PIHAK KETIGA
PENGOLAHAN LIMBAH COVID -19 KETIGA BERIZIN
COVID-19(KG) BERIZIN
B-3 (KG)

1 RSUDKELAS D MINAS Perawatan 370 org 3,2 kg 3,2 kg ‒ ‒

2
3
dst

Keterangan : Minas, 24 Januari 2022

Kolom Tipe diisi dengan;
1) rumah sakit,pusat kesehatan masyarakat,laboratorium kesehatan,klinik pelayanan kesehatan Direktur UPTD RSUD Minas
2) rumah sakit darurat covid-19
3) tempat isolasi mandiri
4) uji deteksi Covid-19
5) tempat vaksinasi Covid-19, atau drg. Uswatun Hasanah
6) depo NIP. 19730822 200604 2 007
 FORMAT PENCATATAN TIMBULAN LIMBAH B3 COVID-19

PERIODE PELAPORAN MINGGU KE : IV ( coret yang tidak perlu ) Bulan : Januari Tahun 2022
KECAMATAN : MINAS

PENGELOLAAN INTERNAL

JUMLAH PASIEN TIMBULAN NOMOR

NO NAMA FASYANKES TYPE COVID-19 LIMBAH B3 JUMLAH LIMBAH IZIN/PERSETUJUAN JUMLAH NAMA PIHAK NOMOR IZIN
(ORANG) COVID 19 (KG) B3 COVID-19(KG) PENGOLAHAN LIMBAH LIMBAH B3 PIHAK KETIGA
COVID -19 (KG) KETIGA BERIZIN BERIZIN
B-3

1 RSUDKELAS D MINAS Perawatan ‒ ‒

2
3
dst

Keterangan : Minas, 31 Januari 2022

Kolom Tipe diisi dengan;
1) rumah sakit,pusat kesehatan masyarakat,laboratorium kesehatan,klinik pelayanan kesehatan Direktur UPTD RSUD Minas
2) rumah sakit darurat covid-19
3) tempat isolasi mandiri
4) uji deteksi Covid-19
5) tempat vaksinasi Covid-19, atau drg. Uswatun Hasanah
6) depo NIP. 19730822 200604 2 007
 FORMAT PENCATATAN TIMBULAN LIMBAH B3 COVID-19

PERIODE PELAPORAN MINGGU KE : II ( coret yang tidak perlu ) Bulan : Pebruari Tahun 2022
KECAMATAN : MINAS

PENGELOLAAN INTERNAL

JUMLAH PASIEN TIMBULAN NOMOR

NO NAMA FASYANKES TYPE COVID-19 LIMBAH B3 JUMLAH LIMBAH IZIN/PERSETUJUAN JUMLAH NAMA PIHAK NOMOR IZIN
(ORANG) COVID 19 (KG) B3 COVID-19(KG) PENGOLAHAN LIMBAH LIMBAH B3 KETIGA BERIZIN PIHAK KETIGA
COVID -19 (KG) BERIZIN
B-3

1 RSUDKELAS D MINAS Perawatan 69 1 1 ‒ ‒

2
3
dst

Keterangan : Minas, 14 Pebruari 2022

Kolom Tipe diisi dengan;
1) rumah sakit,pusat kesehatan masyarakat,laboratorium kesehatan,klinik pelayanan kesehatan Direktur RSUD Kelas D Minas
2) rumah sakit darurat covid-19
3) tempat isolasi mandiri
4) uji deteksi Covid-19
5) tempat vaksinasi Covid-19, atau drg. Uswatun Hasanah
6) depo NIP. 19730822 200604 2 007
 FORMAT PENCATATAN TIMBULAN LIMBAH B3 COVID-19

PERIODE PELAPORAN MINGGU KE : III( coret yang tidak perlu ) Bulan : Pebruari Tahun 2022
KECAMATAN : MINAS

PENGELOLAAN INTERNAL

JUMLAH PASIEN TIMBULAN NOMOR

NO NAMA FASYANKES TYPE COVID-19 LIMBAH B3 JUMLAH LIMBAH IZIN/PERSETUJUAN JUMLAH NAMA PIHAK NOMOR IZIN
(ORANG) COVID 19 (KG) B3 COVID-19(KG) PENGOLAHAN LIMBAH LIMBAH B3 KETIGA BERIZIN PIHAK KETIGA
B-3 COVID -19 (KG) BERIZIN

1 RSUDKELAS D MINAS Perawatan 67 org 1 kg 1 kg ‒ ‒

2
3
dst

Keterangan : Minas, 22 Pebruari 2022

Kolom Tipe diisi dengan;
1) rumah sakit,pusat kesehatan masyarakat,laboratorium kesehatan,klinik pelayanan kesehatan Direktur RSUD Kelas D Minas
2) rumah sakit darurat covid-19
3) tempat isolasi mandiri
4) uji deteksi Covid-19
5) tempat vaksinasi Covid-19, atau drg. Uswatun Hasanah
6) depo NIP. 19730822 200604 2 007
 FORMAT PENCATATAN TIMBULAN LIMBAH B3 COVID-19

PERIODE PELAPORAN MINGGU KE : IV ( coret yang tidak perlu ) Bulan : Pebruari Tahun 2022
KECAMATAN : MINAS

PENGELOLAAN INTERNAL

JUMLAH PASIEN TIMBULAN NOMOR

NO NAMA FASYANKES TYPE COVID-19 LIMBAH B3 JUMLAH LIMBAH IZIN/PERSETUJUAN JUMLAH NOMOR IZIN
NAMA PIHAK
(ORANG) COVID 19 (KG) B3 COVID-19(KG) PENGOLAHAN LIMBAH LIMBAH B3 KETIGA BERIZIN PIHAK KETIGA
B-3 COVID -19 (KG) BERIZIN

1 RSUDKELAS D MINAS Perawatan 12 org 0,5 kg 0,5 kg ‒ ‒

2
3
dst

Keterangan : Minas, 31 Pebruari 2022

Kolom Tipe diisi dengan;
1) rumah sakit,pusat kesehatan masyarakat,laboratorium kesehatan,klinik pelayanan kesehatan Direktur RSUD Kelas D Minas
2) rumah sakit darurat covid-19
3) tempat isolasi mandiri
4) uji deteksi Covid-19
5) tempat vaksinasi Covid-19, atau drg. Uswatun Hasanah
6) depo NIP. 19730822 200604 2 007
 FORMAT PENCATATAN TIMBULAN LIMBAH B3 COVID-19

PERIODE PELAPORAN MINGGU KE : I ( coret yang tidak perlu ) Bulan : Maret Tahun 2022
KECAMATAN : MINAS

PENGELOLAAN INTERNAL

JUMLAH PASIEN TIMBULAN NOMOR

NO NAMA FASYANKES TYPE COVID-19 LIMBAH B3 JUMLAH LIMBAH IZIN/PERSETUJUAN JUMLAH NOMOR IZIN
LIMBAH B3 NAMA PIHAK PIHAK KETIGA
(ORANG) COVID 19 (KG) B3 COVID-19(KG) PENGOLAHAN LIMBAH KETIGA BERIZIN
B-3 COVID -19 (KG) BERIZIN

1 RSUDKELAS D MINAS Perawatan N I H I L ‒ ‒

2
3
dst

Keterangan : Minas, 7 Maret 2022

Kolom Tipe diisi dengan;
1) rumah sakit,pusat kesehatan masyarakat,laboratorium kesehatan,klinik pelayanan kesehatan Direktur RSUD Kelas D Minas
2) rumah sakit darurat covid-19
3) tempat isolasi mandiri
4) uji deteksi Covid-19
5) tempat vaksinasi Covid-19, atau drg. Uswatun Hasanah
6) depo NIP. 19730822 200604 2 007
 FORMAT PENCATATAN TIMBULAN LIMBAH B3 COVID-19

PERIODE PELAPORAN MINGGU KE : I I ( coret yang tidak perlu ) Bulan : Maret Tahun 2022
KECAMATAN : MINAS

PENGELOLAAN INTERNAL

JUMLAH PASIEN TIMBULAN NOMOR

NO NAMA FASYANKES TYPE COVID-19 LIMBAH B3 JUMLAH LIMBAH IZIN/PERSETUJUAN JUMLAH NAMA PIHAK NOMOR IZIN
(ORANG) COVID 19 (KG) B3 COVID-19(KG) PENGOLAHAN LIMBAH LIMBAH B3 PIHAK KETIGA
COVID -19 (KG) KETIGA BERIZIN BERIZIN
B-3

1 RSUDKELAS D MINAS Perawatan ‒ ‒

2
3
dst

Keterangan : Minas, Maret 2022

Kolom Tipe diisi dengan;
1) rumah sakit,pusat kesehatan masyarakat,laboratorium kesehatan,klinik pelayanan kesehatan Direktur RSUD Kelas D Minas
2) rumah sakit darurat covid-19
3) tempat isolasi mandiri
4) uji deteksi Covid-19
5) tempat vaksinasi Covid-19, atau drg. Uswatun Hasanah
6) depo NIP. 19730822 200604 2 007
 FORMAT PENCATATAN TIMBULAN LIMBAH B3 COVID-19

PERIODE PELAPORAN MINGGU KE : I ( coret yang tidak perlu ) Bulan : April Tahun 2022
KECAMATAN : MINAS

PENGELOLAAN INTERNAL

JUMLAH PASIEN TIMBULAN NOMOR

NO NAMA FASYANKES TYPE COVID-19 LIMBAH B3 JUMLAH LIMBAH IZIN/PERSETUJUAN JUMLAH NAMA PIHAK NOMOR IZIN
(ORANG) COVID 19 (KG) B3 COVID-19(KG) PENGOLAHAN LIMBAH LIMBAH B3 KETIGA BERIZIN PIHAK KETIGA
COVID -19 (KG) BERIZIN
B-3

1 RSUDKELAS D MINAS Perawatan n i h i l ‒ ‒

2
3
dst

Keterangan : Minas, 11 Maret 2022

Kolom Tipe diisi dengan;
1) rumah sakit,pusat kesehatan masyarakat,laboratorium kesehatan,klinik pelayanan kesehatan DirekturUPTD RSUD Minas
2) rumah sakit darurat covid-19
3) tempat isolasi mandiri
4) uji deteksi Covid-19
5) tempat vaksinasi Covid-19, atau drg. Uswatun Hasanah
6) depo NIP. 19730822 200604 2 007
No TANGGAL JUMLAH VAKSIN / ORANG

1 1/3/2022 0
1/4/2022 0
1/5/2022 0
1/6/2022 0
1/7/2022 0
1/8/2022 0
1/9/2022 0
1/10/2022 44
1/11/2022 59
1/12/2022 70
1/13/2022 12
1/14/2022 42
1/15/2022 44
1/16/2022 0
1/17/2022 64
1/18/2022 62
1/19/2022 82
1/20/2022 44
1/21/2022 64
1/22/2022 54
1/23/2022 0
1/24/2022 26
1/25/2022
1/26/2022
1/27/2022
1/28/2022
1/29/2022
1/30/2022
1/31/2022
2/1/2022
2/2/2022
2/3/2022
2/4/2022
2/5/2022
2/6/2022
2/7/2022
2/8/2022
2/9/2022
2/10/2022
2/11/2022
2/12/2022
2/13/2022
2/14/2022 33
2/15/2022
2/16/2022
2/17/2022
2/18/2022
2/19/2022 34
2/20/2022
2/21/2022 8
2/22/2022 4
2/23/2022
2/24/2022
2/25/2022
2/26/2022
2/27/2022
2/28/2022
3/1/2022
3/2/2022
3/3/2022
 64
62
82
44
64
54
370
 LAPORAN LIMBAH B3 FASYANKES TAHUN 2022
UPTD RSUD MINAS
BULAN : PEBRUARI 2022
Jumlah timbulan limbah B3 Pengelolaan limbah padat Limbah cair
Pemilahan Izin pengolahan Bekerja sama dengan Izin pengelolaan
lb 3 Infeksius (kg) lb3 tajam (kg) Patologis (kg) Farmasi (kg) Semua parameter
limbah medis limbah pengolalaan limbah berizin limbah cair

Jumlah
NO FASYANKES Total limbah
cair
per per per per per per
per hari bulan per hari bulan hari bulan hari bulan Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

1 UPTD RSUD MINAS 0,083 kg 2,5 kg V V V V

Jumlah 0,083 kg 2,5 kg

Minas, 1 Maret 2022

Mengetahui,
Direktur UPTD RSUD Minas Pemegang Program Limbah

drg.Uswatun Hasanah Syafriadi, SKM

Nip.19730822 200604 2 007 Nip.19740709 200604 1 006
Lampiran Surat No. 666/PPKLHK/1484

FORMAT PENCATATAN TIMBULAN LIMBAH B3 COVID-19

PERIODE PELAPORAN : MINGGU Bulan : Tahun 2022

KECAMATAN : MINAS

PENGELOLAAN INTERNAL

JUMLAH Jumlah Pasien TIMBULAN NOMOR

NO NAMA FASYANKES TYPE PASIEN COVID- Vaksinasi LIMBAH B3 JUMLAH LIMBAH IZIN/PERSETUJUAN JUMLAH NAMA PIHAK NOMOR IZIN
19 (ORANG) (orang) COVID 19 (KG) LIMBAH B3 PIHAK KETIGA
B3 COVID-19(KG) PENGOLAHAN KETIGA BERIZIN
COVID -19 (KG) BERIZIN
LIMBAH B-3

1 RSUD KELAS-D MINAS Perawatan

2
3
dst

Keterangan : Minas, 2022

Kolom Tipe diisi dengan;
1) rumah sakit,pusat kesehatan masyarakat,laboratorium kesehatan,klinik pelayanan kesehatan Direktur RSUD Minas
2) rumah sakit darurat covid-19
3) tempat isolasi mandiri
4) uji deteksi Covid-19
5) tempat vaksinasi Covid-19, atau drg. Uswatun Hasanah
6) depo NIP. 19730822 200604 2 007
 FORMAT PENCATATAN TIMBULAN LIMBAH B3 COVID-19

PERIODE PELAPORAN MINGGU : I Bulan : Januari Tahun 2022

KECAMATAN : MINAS

PENGELOLAAN INTERNAL

JUMLAH Jumlah Pasien TIMBULAN NOMOR

NO NAMA FASYANKES TYPE PASIEN COVID- Vaksinasi LIMBAH B3 JUMLAH LIMBAH IZIN/PERSETUJUAN JUMLAH NAMA PIHAK NOMOR IZIN
19 (ORANG) (orang) COVID 19 (KG) LIMBAH B3 PIHAK KETIGA
B3 COVID-19(KG) PENGOLAHAN KETIGA BERIZIN
COVID -19 (KG) BERIZIN
LIMBAH B-3

1 RSUD KELAS-D MINAS Perawatan N I H I L ‒ ‒

2
3
dst

Keterangan : Minas, 10 Januari 2022

Kolom Tipe diisi dengan;
1) rumah sakit,pusat kesehatan masyarakat,laboratorium kesehatan,klinik pelayanan kesehatan Plh.Direktur RSUD Kelas-D Minas
2) rumah sakit darurat covid-19
3) tempat isolasi mandiri
4) uji deteksi Covid-19
5) tempat vaksinasi Covid-19, atau drg. Uswatun Hasanah
6) depo NIP. 19730822 200604 2 007
 FORMAT PENCATATAN TIMBULAN LIMBAH B3 COVID-19

PERIODE PELAPORAN MINGGU : I Bulan : Januari Tahun 2022

KECAMATAN : MINAS

PENGELOLAAN INTERNAL

JUMLAH Jumlah Pasien TIMBULAN NOMOR

NO NAMA FASYANKES TYPE PASIEN COVID- Vaksinasi LIMBAH B3 JUMLAH NOMOR IZIN
JUMLAH LIMBAH IZIN/PERSETUJUAN NAMA PIHAK
19 (ORANG) (orang) COVID 19 (KG) LIMBAH B3 PIHAK KETIGA
B3 COVID-19(KG) PENGOLAHAN COVID -19 (KG) KETIGA BERIZIN BERIZIN
LIMBAH B-3

1 RSUD KELAS-D MINAS Perawatan N i I H I ‒ ‒

2
3
dst

Keterangan : Minas, 10 Januari 2022

Kolom Tipe diisi dengan;
1) rumah sakit,pusat kesehatan masyarakat,laboratorium kesehatan,klinik pelayanan kesehatan Plh.Direktur RSUD Kelas-D Minas
2) rumah sakit darurat covid-19
3) tempat isolasi mandiri
4) uji deteksi Covid-19
5) tempat vaksinasi Covid-19, atau drg. Uswatun Hasanah
6) depo NIP. 19730822 200604 2 007
 FORMAT PENCATATAN TIMBULAN LIMBAH B3 COVID-19

PERIODE PELAPORAN MINGGU : I Bulan : Januari Tahun 2022

KECAMATAN : MINAS

PENGELOLAAN INTERNAL

JUMLAH Jumlah Pasien TIMBULAN NOMOR

NO NAMA FASYANKES TYPE PASIEN COVID- Vaksinasi LIMBAH B3 JUMLAH NOMOR IZIN
JUMLAH LIMBAH IZIN/PERSETUJUAN NAMA PIHAK
19 (ORANG) (orang) COVID 19 (KG) LIMBAH B3 PIHAK KETIGA
B3 COVID-19(KG) PENGOLAHAN KETIGA BERIZIN
COVID -19 (KG) BERIZIN
LIMBAH B-3

1 RSUD KELAS-D MINAS Perawatan ‒ ‒

2
3
dst

Keterangan : Minas, 10 Januari 2022

Kolom Tipe diisi dengan;
1) rumah sakit,pusat kesehatan masyarakat,laboratorium kesehatan,klinik pelayanan kesehatan Plh.Direktur RSUD Kelas-D Minas
2) rumah sakit darurat covid-19
3) tempat isolasi mandiri
4) uji deteksi Covid-19
5) tempat vaksinasi Covid-19, atau drg. Uswatun Hasanah
6) depo NIP. 19730822 200604 2 007