FORMAT LAPORAN PENCATA

PUSKE

Periode Pelaporan

Nama
NO Kabupaten/Kota
Fasyankes

Minggu ke- Bulan Tahun

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

Puskesmas
1 Indramayu Minggu ke- 4 April 2021
Cidempet

Puskesmas
2 Indramayu Minggu ke- 4 Juni 2021
Cidempet
FORMAT LAPORAN PENCATATAN TIMBULAN LIMBAH B3 COVID-19
PUSKESMAS CIDEMPET

Pengelola Internal Pen

Timbulan
Jumlah
Limbah
Alamat Tipe Pasien
Meids
Fasyankes Fasyankes Covid
Covid-19
(Orang) Nomor izin/ Jumlah Limbah
(kg) Jumlah Limbah
Surat B3
B3 Covid-19 yang
persetujuan Covid-19 yang
dikelola (kg)
Pengolahan LB3 dikelola (kg)

(7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)

Jl Raya Cidempet Puskesmas
7 25 - - 25
Kecamatan Arahan

Jl.Raya Cidempet
Puskesmas 50 15 - - 15
Kecamatan Arahan
 Pengelolaan Eksternal

Jenis
Nama Pihak Nomor Izin Pihak Pengelolaan
Ketiga Berizin Ketiga Berizin LB3 oleh Pihak
ke-3

(14) (15) (16)

RSUD
443.44/013-RSUD/2021 Pengumpul
Indramayu

RSUD
443.44/013-RSUD/2021 Pengumpul
Idramayu