Workshop

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
BULAN : Januari 2022

Januari
NAMA : SLAMET SUBUR,S.Kep.,Ns UNIT ORGANISASI : PUSKESMAS ATARI JAYA Februari
NIP : 19770601199803 1 005 KABUPATEN : KONAWE SELATAN Maret
JABATAN : PERAWAT AHLI MUDA PROPINSI : PROVINSI SULAWESI TENGGARA April
GOLONGAN / RUANG : III/d Mei
Juni
Januari
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI JUMLAH Juli
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Agustus
I TUGAS JABATAN (PELAYANAN KEPERAWATAN)
A. Pengkajian Keperawatan September

1 Melakukan skrininig Pada Individu Pasien 5 10 12 12 19 15 20 15 15 26 16 165
Oktober
B. Perencanaan Keperawatan Nopember
2 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan 10 5 10 1 12 12 1 19 1 15 1 20 15 15 26 26 1 190
keperawatan Desember
3 Melakukan perencanaan pasien pulang (discharge planning) 3 1 2 3 2 2 1 3 17
4 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks pada 2 3 5

area medikal bedah
5 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area 2 2 4

anak
6 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area 0

maternitas

komunitas
8 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area 3 1 4

jiwa
9 Melakukan perawatan luka 1 1 1 3

10 Melakukan edukasi kesehatan pada individu pasien dalam rangka 10 5 10 1 12 12 1 19 1 15 1 20 15 15 26 26 1 190
melakukan upaya preventif
11 Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat 1 1 2

darurat/bencana/ kritikal
12 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman serta bebas 0

risiko penularan infeksi
13 Melakukan tindakan terapi komplementer/ holistik 0
14 Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi 0

pembedahan pada tahap pre/intra/post operasi
15 Memberikan perawatan pada pasien dalam rangka Perawatan Paliatif 5 3 2 5 15
Memberikan dukungan/fasilitasi kebutuhan spiritual pada kondisi

16 kehilangan, berduka atau menjelang ajal dalam pelayanan 0
keperawatan
17 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan nutrisi 0
18 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan eliminasi 0
19 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan mobilisasi 0
20 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur 0
21 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan kebersihan diri 0
22 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa nyaman dan 0

pengaturan suhu tubuh
23 Melakukan upaya peningkatan kepatuhan kewaspadaan standar pada 10 5 10 1 12 12 1 19 1 15 1 20 15 15 26 26 1 190

pasien/petugas/ pengunjung sebagai upaya pencegahan infeksi
24 Melakukan pemenuhan kebutuhan oksigenisasi kompleks 0
25 Melakukan terapi aktivitas kelompok (TAK) stimulasi sensorik 0
Melakukan pemantauan atau penilaian kondisi pasien selama

26 dilakukan tindakan keperawatan spesifik sesuai kasus dan kondisi 0
pasien
27 Melakukan konsultasi keperawatan dan kolaborasi dengan dokter 10 5 10 1 12 12 1 19 1 15 1 20 15 15 26 26 1 190
28 Melakukan edukasi kesehatan pada keluarga untuk meningkatkan 7 9 9 25

kesehatan anggota keluarganya dalam upaya promotif
29 Melaksanakan edukasi kesehatan pada masyarakat dalam upaya 1 1 1 1 1 5

promotif
30 Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok (pengunjung dan 0

petugas)
31 Melakukan kegiatan memotivasi pelaksanaan program pencegahan 0

masalah kesehatan pada masyarakat
32 Memberikan terapi modalitas 0
33 Melatih interaksi sosial pada pasien dengan masalah kesehatan 0

mental pada individu dalam Upaya Rehabilitatif
34 Memfasilitasi pemberdayaan peran dan fungsi anggota keluarga 0

dalam Upaya Rehabilitatif
35 Melakukan perawatan lanjutan pasca hospitalisasi/ bencana dalam 0

Upaya Rehabilitatif
C. EVALUASI KEPERAWATAN 0
36 Melakukan Evaluasi Tindakan Keperawatan pada keluarga 10 5 10 1 12 12 1 19 1 15 1 20 15 15 26 26 1 190
37 Melakukan Evaluasi Tindakan Keperawatan pada kelompok 1 1 1 1 1 5
D. DOKUMENTASI KEPERAWATAN
38 Melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan 10 5 10 1 12 12 1 19 1 15 1 20 15 15 26 26 1 190
E. PENGELOLAAN KEPERAWATAN
39 Melakukan rujukan keperawatan
40 Melaksanakan studi kasus keperawatan dalam kegiatan peningkatan 0

mutu dan pengembangan pelayanan keperawatan
Melaksanakan manajemen Infection Control Risk

41 Assesment (ICRA) sebagai upaya pengawasan 0
resiko infeksi
42 Melakukan pengorganisasian pelayanan keperawatan antar shift /unit 0
/ fasilitas kesehatan
43 Melakukan preseptor dan mentorship dalam fungsi ketenagaan 0

perawat
44 Melakukan supervisi klinik dan manajemen dalam fungsi 0

pengarahan dan pelaksanaan pelayanan keperawatan
II PENGEMBANGAN PROFESI
A. Memperoleh ijasah sesuai dengan bidang tugas Perawat 0
Pembuatan Karya Tulis / Karya Ilmiah di bidang Pelayanan
B.
Keperawatan
1.
Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian /
pengkajian /survei / evaluasi di bidang Pelayanan
Keperawatan yang dipublikasikan :
a. dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang 0

diterbitkan internasional yang terindek
b. dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional 0

yang diterbitkan nasional
dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang

c. diterbitkan dan diakui oleh organisasi profesi 0
dan Instansi Pembina

2. pengkajian /survei / evaluasi di bidang Pelayanan
Keperawatan yang tidak dipublikasikan :
a. dalam bentuk buku 0
b. dalam bentuk makalah 0
Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau
3. ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang Pelayanan
Keperawatan yang dipublikasikan:
a. dalam bentuk buku yang diterbitkan dan 0

diedarkan secara nasional
b. dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi 0

profesi dan Instansi Pembina
Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan

4. atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang Pelayanan
Keperawatan yang tidak dipublikasikan:
5. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan,gagasan 0
dan atau ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah
6. Membuat artikel di bidang Pelayanan Keperawatan 0
Penerjemahan / Penyaduran Buku dan Bahan-Bahan Lain Dibidang

C. Pelayanan Keperawatan
Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di

1. bidang Pelayanan Keperawatan yang dipublikasikan :



2. bidang Pelayanan Keperawatan yang tidak
dipublikasikan :
Membuat buku standar/pedoman/ petunjuk pelaksanaan/
D. 0
petunjuk teknis di bidang Pelayanan Keperawatan
E. Pengembangan Kompetensi di bidang Pelayanan Keperawatan
1. Pelatihan fungsional 0
seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studi
2. banding-lapangan 0
pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

3.
Keperawatan dan memperoleh Sertifikat
a. Lamanya lebih dari 960 jam 0
b. Lamanya antara 641 - 960 jam 0
c. Lamanya antara 481 - 640 jam 0
d. Lamanya antara 161 - 480 jam 0
e. Lamanya antara 81 - 160 jam 0
f. Lamanya antara 30 - 80 jam 0
g. Lamanya kurang dari 30 jam 0
pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas Jabatan
4. Fungsional Perawat dan memperoleh Sertifikat

Maintain performance (pemeliharaan kinerja dan
5. 0
target kinerja)
6. Kunjungan kerja 0
Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung pengembangan
F. profesi yang ditetapkan oleh Instansi Pembina di bidang pelayanan 0
Keperawatan
III PENUNJANG KEGIATAN PELAYANAN KKEPERAWATAN
Mengajar/ melatih / membimbing yang berkaitan dengan
A. 0
bidang Pelayanan Keperawatan
B. Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi 0
Melakukan kegiatan yang mendukung pelaksanaan tugas
C. 0
pelayanan keperawatan
D. Perolehan Penghargaan
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana
1. Karya Satya :
a. 30 (tiga puluh) tahun 0
b. 20 (dua puluh) tahun 0
c. 10 (sepuluh) tahun 0
2. Penghargaan/tanda jasa atas prestasi kerjanya
a. Tingkat Internasional 0
b. Tingkat Nasional 0
c. Tingkat Provinsi 0
Perolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak sesuai dengan
E. 0
tugas bidang Jabatan Fungsional Perawat
1. Perawat Keahlian:
a. Doktor (S-3) 0
b. Magister (S-2) 0
c. Sarjana (S-1)/Diploma IV
### 30
MENGETAHUI
Kepala Puskesmas/RS… PERAWAT YANG BERSANGKUTAN
SLAMET SUBUR,S.Kep.,Ns
NIP NIP. 19770601199803 1 005
ptember
pember
BULAN : Februari 20….
Januari
Juni
Februari
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Agustus

1 Melakukan skrininig Pada Individu Pasien 10 8 16 14 14 14 12 5 7 10 12 20 7 5 3 16 3 9 11 16 212
Oktober
B. Perencanaan Keperawatan 0 Nopember
2 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan 10 8 16 14 14 14 12 5 7 10 12 20 7 5 3 16 3 9 11 16 212
3 Melakukan perencanaan pasien pulang (discharge planning) 3 3 1 7
4 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks pada 0

area medikal bedah

anak

maternitas

komunitas

jiwa
9 Melakukan perawatan luka 1 1
10 Melakukan edukasi kesehatan pada individu pasien dalam rangka 10 8 16 14 14 14 12 5 7 10 12 20 7 5 3 16 3 9 11 16 212

11 Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat 2 2


15 Memberikan perawatan pada pasien dalam rangka Perawatan Paliatif 0

keperawatan

23 Melakukan upaya peningkatan kepatuhan kewaspadaan standar pada 10 8 16 14 14 14 12 5 7 10 12 20 7 5 3 16 3 9 11 16 212


pasien
27 Melakukan konsultasi keperawatan dan kolaborasi dengan dokter 10 8 16 14 14 14 12 5 7 10 12 20 7 5 3 16 3 9 11 16 212

28 Melakukan edukasi kesehatan pada keluarga untuk meningkatkan 10 8 16 14 14 14 12 5 7 10 12 20 7 5 3 16 3 9 11 16 212
29 Melaksanakan edukasi kesehatan pada masyarakat dalam upaya 0

promotif

petugas)




Upaya Rehabilitatif
C. EVALUASI KEPERAWATAN
36 Melakukan Evaluasi Tindakan Keperawatan pada keluarga 10 8 16 14 14 14 12 5 7 10 12 20 7 5 3 16 3 9 11 16 212
37 Melakukan Evaluasi Tindakan Keperawatan pada kelompok 0
D. DOKUMENTASI KEPERAWATAN 0
38 Melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan 10 8 16 14 14 14 12 5 7 10 12 20 7 5 3 16 3 9 11 16 212
E. PENGELOLAAN KEPERAWATAN 0
39 Melakukan rujukan keperawatan 0


resiko infeksi

perawat

B.
Keperawatan
1.








C. Pelayanan Kebidanan




dipublikasikan :
D. 0
E. Pengembangan Kompetensi di bidang Pelayanan Kebidanan

3.

maintain performance (pemeliharaan kinerja dan
5. 0
target kinerja)
Keperawatan
A. 0
C. 0
1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana

Karya Satya :
E. tugas bidang Jabatan Fungsional Perawat 0
a. Doktor (S-3) 0
b. Magister (S-2) 0
b. Sarjana (S-1)/Diploma IV 0
### 30
MENGETAHUI
### SLAMET SUBUR,S.Kep.,Ns
NIP NIP. 19770601199803 1 005
ptember
pember
BULAN : Maret 2022
Januari
Juni
Maret
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Agustus

1 Melakukan skrininig Pada Individu Pasien 15 7 9 11 16 14 16 19 22 17 15 18 25 204
Oktober
B. Perencanaan Keperawatan 0
Nopember
2 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan 15 7 9 11 16 14 16 19 22 17 15 18 25 204
3 Melakukan perencanaan pasien pulang (discharge planning) 3 1 3 1 8

area medikal bedah

anak

maternitas

komunitas

jiwa
9 Melakukan perawatan luka 0

10 Melakukan edukasi kesehatan pada individu pasien dalam rangka 0
11 Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat 0




keperawatan
22 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa nyaman dan 2 3 3 3 5 16

23 Melakukan upaya peningkatan kepatuhan kewaspadaan standar pada 15 7 9 11 16 14 16 19 22 17 15 18 25 204


pasien
27 Melakukan konsultasi keperawatan dan kolaborasi dengan dokter 15 7 9 11 16 14 16 19 22 17 15 18 25 204
28 Melakukan edukasi kesehatan pada keluarga untuk meningkatkan 15 7 9 11 16 14 16 19 22 17 15 18 25 204

29 Melaksanakan edukasi kesehatan pada masyarakat dalam upaya 1 1 1 1 1 1 1 7

promotif
30 Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok (pengunjung dan 1 1 1 1 1 1 1 7

petugas)




Upaya Rehabilitatif
36 Melakukan Evaluasi Tindakan Keperawatan pada keluarga 15 7 9 11 16 14 16 19 22 17 15 18 25 204
D. DOKUMENTASI KEPERAWATAN 1 1 1 1 1 1 1
38 Melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan 15 7 9 11 16 14 16 19 22 17 15 18 25 204

resiko infeksi


perawat

B. Pembuatan Karya Tulis / Karya Ilmiah di bidang Pelayanan
Keperawatan
1.








C.
Pelayanan Keperawatan

1.
bidang Pelayanan Keperawatan yang dipublikasikan :



2. bidang Pelayanan Kebidanan yang tidak
dipublikasikan :
D. 0
2. 0
banding-lapangan
3.
4.
5. maintain performance (pemeliharaan kinerja dan 0

target kinerja)
Keperawatan
A. Mengajar/ melatih / membimbing yang berkaitan dengan 0

C. pelayanan keperawatan 0
1. Karya Satya :
E. 0
a. Doktor (S-3) 0
b. Magister (S-2) 0
### 30
MENGETAHUI
Kepala Puskesmas/RS… BIDAN YANG BERSANGKUTAN
NIP NIP. 19770601199803 1 005
ptember
pember
BULAN : April 2022
Januari
Juni
April
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Agustus

1 Melakukan skrininig Pada Individu Pasien 15 11 9 8 11 15 12 17 19 16 15 7 9 5 6 22 17 214
Oktober
2 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan 15 11 9 8 11 15 12 17 19 16 15 7 9 5 6 22 17 214
3 Melakukan perencanaan pasien pulang (discharge planning) 3 3

area medikal bedah

anak

maternitas

komunitas

jiwa
10 Melakukan edukasi kesehatan pada individu pasien dalam rangka 15 11 9 8 11 15 12 17 19 16 15 7 9 5 6 22 17 214



14 Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi 1 1

15 Memberikan perawatan pada pasien dalam rangka Perawatan Paliatif 3 3 6

keperawatan

23 Melakukan upaya peningkatan kepatuhan kewaspadaan standar pada 15 11 9 8 11 15 12 17 19 16 15 7 9 5 6 22 17 214


pasien
27 Melakukan konsultasi keperawatan dan kolaborasi dengan dokter 0
28 Melakukan edukasi kesehatan pada keluarga untuk meningkatkan 15 11 9 8 11 15 12 17 19 16 15 7 9 5 6 22 17 214


promotif

petugas)




Upaya Rehabilitatif
36 Melakukan Evaluasi Tindakan Keperawatan pada keluarga 15 11 9 8 11 15 12 17 19 16 15 7 9 5 6 22 17 214
38 Melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan 15 11 9 8 11 15 12 17 19 16 15 7 9 5 6 22 17 214


resiko infeksi


perawat

B. Keperawatan
1.






C.




dipublikasikan :
D. 0
3. pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan


5. 0
target kinerja)
Keperawatan
A. bidang Pelayanan Keperawatan 0
C. 0

Karya Satya :
a. Doktor (S-3) 0
b. Magister (S-2) 0
### 30
MENGETAHUI
s
NIP NIP. 19770601199803 1 005
ptember
pember
BULAN : Mei 2022
Januari
Juni
Mei
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Agustus

1 Melakukan skrininig Pada Individu Pasien 15 17 11 9 13 7 16 17 14 11 15 15 18 3 16 5 202
Oktober
Nopember
2 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan 15 17 11 9 13 7 16 17 14 11 15 15 18 3 16 5 202
3 Melakukan perencanaan pasien pulang (discharge planning) 0

area medikal bedah

anak

maternitas

komunitas

jiwa

10 Melakukan edukasi kesehatan pada individu pasien dalam rangka 15 17 11 9 13 7 16 17 14 11 15 15 18 3 16 5 202
11 Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat 1 1 2



15 Memberikan perawatan pada pasien dalam rangka Perawatan Paliatif 3 2 2 7

keperawatan

23 Melakukan upaya peningkatan kepatuhan kewaspadaan standar pada 15 17 11 9 13 7 16 17 14 11 15 15 18 3 16 5 202


pasien
27 Melakukan konsultasi keperawatan dan kolaborasi dengan dokter 15 17 11 9 13 7 16 17 14 11 15 15 18 3 16 5 202
28 Melakukan edukasi kesehatan pada keluarga untuk meningkatkan 15 17 11 9 13 7 16 17 14 11 15 15 18 3 16 5 202

29 Melaksanakan edukasi kesehatan pada masyarakat dalam upaya 1 1 1 1 1 5

promotif
30 Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok (pengunjung dan 1 1 1 1 1 5

petugas)




Upaya Rehabilitatif
36 Melakukan Evaluasi Tindakan Keperawatan pada keluarga 15 17 11 9 13 7 16 17 14 11 15 15 18 3 16 5 202
38 Melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan 15 17 11 9 13 7 16 17 14 11 15 15 18 3 16 5 202


resiko infeksi


perawat

B.
Keperawatan
1.







C.
dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi

1. profesi dan Instansi Pembina



dipublikasikan :
D. 0


5. 0
target kinerja)
Keperawatan

C. 0
1.
Karya Satya :
a. Doktor (S-3) 0
b. Magister (S-2) 0
### 30
MENGETAHUI

NIP NIP. 19770601199803 1 005
ptember
pember
BULAN : Juni 2022
Januari
Juni
Juni
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Agustus

Oktober
Nopember
3 Melakukan perencanaan pasien pulang (discharge planning) 1 1 2 4

area medikal bedah

anak

maternitas

komunitas

jiwa
10 Melakukan edukasi kesehatan pada individu pasien dalam rangka 17 15 27 15 12 17 16 7 16 13 19 13 15 202



14 Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi 1 1


keperawatan



26 dilakukan tindakan keperawatan spesifik sesuai kasus dan kondisi 1 1
pasien
27 Melakukan konsultasi keperawatan dan kolaborasi dengan dokter 17 15 27 15 12 17 16 7 16 13 19 13 15 202

29 Melaksanakan edukasi kesehatan pada masyarakat dalam upaya 1 1 1 1 1 1 1 1 8

promotif

petugas)




Upaya Rehabilitatif


resiko infeksi


perawat

B. Keperawatan
1.







C.




dipublikasikan :
D. 0


5. 0
target kinerja)
Keperawatan

1.
Karya Satya :
E. Perolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak sesuai dengan 0

a. Doktor (S-3) 0
b. Magister (S-2) 0
c. Sarjana (S-1)/Diploma IV 0
### 30
MENGETAHUI
LA SADA,S.Kep.,Ns SLAMET SUBUR,S.Kep.,Ns

NIP 19631231 198802 1 007 NIP. 19770601199803 1 005
ptember
pember
SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
TAHUN
LAMPIRAN :
PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA
DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA NOMOR 35
TAHUN 2019
TENTANG JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
Yang bertanda tangan di bawah ini Menyatakan Bahwa

NAMA : LA SADA,S.Kep.,Ns NAMA : SLAMET SUBUR,S.Kep.,Ns
NIP : 19631231 198802 1 007 NIP : 19770601199803 1 005
JABATAN : KEPALA UPTD PUSKESMAS ATARI JAYA JABATAN : PERAWAT AHLI MUDA
GOLONGAN / RUANG : IV/a GOLONGAN / RUANG : III/d
UNIT KERJA : PUSKESMAS ATARI JAYA UNIT KERJA : PUSKESMAS ATARI JAYA
VOLUME KEGIATAN / BULAN ANGKA

NO KEGIATAN TUGAS JABATAN OUTPUT JUMLAH HASIL KET
KREDIT
Jan Feb Mart Aprl Mei Jun
A. Pengkajian Keperawatan
1 Melakukan skrininig Pada Individu Pasien Laporan hasil Skrining 165 212 204 214 202 202 1199 0.0066 7.9134 100%
B. Perencanaan Keperawatan
2 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan laporan 190 212 204 214 202 202 1224 0.004 4.896 100%
keperawatan komunikasi terapeutik
3 Melakukan perencanaan pasien pulang (discharge planning) Dokumen / Logbook 17 7 8 3 0 4 39 0.0056 0.2184 100%
4 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks pada Catatan Keperawatan / 5 0 0 0 0 0 5 0.0056 0.028 100%
area medikal bedah Logbook
5 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area Catatan Keperawatan / 4 0 0 0 0 0 4 0.004 0.016 100%
anak Logbook
Logbook intervensi
6 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area 0 0 0 0 0 0 0 0.0044 0 100%
maternitas
7 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area Logbook intervensi 0 0 0 0 0 0 0 0.005 0 100%
komunitas
8 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area Logbook intervensi 4 0 0 0 0 0 4 0.0056 0.0224 100%
jiwa
Catatan Keperawatan /
9 Melakukan perawatan luka Logbook 3 1 0 0 0 0 4 0.008 0.032 100%
10 Melakukan edukasi kesehatan pada individu pasien dalam rangka Catatan keperawatan / 190 212 0 214 202 202 1020 0.0044 4.488 100%
melakukan upaya preventif Logbook
11 Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat Catatan keperawatan / 2 2 0 0 2 0 6 0.0074 0.0444 100%
darurat/bencana/ kritikal Logbook
12 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman serta bebas Catatan keperawatan / 0 0 0 0 0 0 0 0.0063 0 100%
risiko penularan infeksi Logbook
Catatan keperawatan /
13 Melakukan tindakan terapi komplementer/ holistik 0 0 0 0 0 0 0 0.0058 0 100%
Logbook
14 Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi Catatan keperawatan / 0 0 0 1 0 1 2 0.0058 0.0116 100%
pembedahan pada tahap pre/intra/post operasi Logbook
15 Memberikan perawatan pada pasien dalam rangka Perawatan Paliatif Catatan keperawatan / 15 0 0 6 7 0 28 0.0062 0.1736 100%
Logbook
16 kehilangan, berduka atau menjelang ajal dalam pelayanan Catatan keperawatan / 0 0 0 0 0 0 0 0.0058 0 100%
Logbook
keperawatan
17 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan nutrisi Catatan keperawatan / 0 0 0 0 0 0 0 0.0036 0 100%
Logbook
18 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan eliminasi Catatan keperawatan / 0 0 0 0 0 0 0 0.004 0 100%
Logbook
19 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan mobilisasi Catatan keperawatan / 0 0 0 0 0 0 0 0.003 0 100%
Logbook
20 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur Catatan keperawatan / 0 0 0 0 0 0 0 0.0027 0 100%
Logbook
21 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan kebersihan diri Catatan keperawatan / 0 0 0 0 0 0 0 0.002 0 100%
Logbook
22 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa nyaman dan Catatan keperawatan / 0 0 16 0 0 0 16 0.0038 0.0608 100%
pengaturan suhu tubuh Logbook
23 Melakukan upaya peningkatan kepatuhan kewaspadaan standar pada Catatan keperawatan / 190 212 204 214 202 202 1224 0.002 2.448 100%
pasien/petugas/ pengunjung sebagai upaya pencegahan infeksi Logbook
24 Melakukan pemenuhan kebutuhan oksigenisasi kompleks Catatan keperawatan / 0 0 0 0 0 0 0 0.006 0 100%

Logbook
25 Melakukan terapi aktivitas kelompok (TAK) stimulasi sensorik 0 0 0 0 0 0 0 0.0078 0 100%
Logbook

26 dilakukan tindakan keperawatan spesifik sesuai kasus dan kondisi Catatan keperawatan / 0 0 0 0 0 1 1 0.0052 0.0052 100%
Logbook
pasien
27 Melakukan konsultasi keperawatan dan kolaborasi dengan dokter Catatan keperawatan / 190 212 204 0 202 202 1010 0.0048 4.848 100%
Logbook
28 Melakukan edukasi kesehatan pada keluarga untuk meningkatkan Catatan keperawatan / 25 212 204 214 202 202 1059 0.008 8.472 100%
kesehatan anggota keluarganya dalam upaya promotif Logbook
29 Melaksanakan edukasi kesehatan pada masyarakat dalam upaya Catatan keperawatan / 5 0 7 0 5 8 25 0.0056 0.14 100%
promotif Logbook
30 Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok (pengunjung dan Laporan 0 0 7 0 5 0 12 0.0046 0.0552 100%
petugas)
31 Melakukan kegiatan memotivasi pelaksanaan program pencegahan Laporan 0 0 0 0 0 0 0 0.008 0 100%

32 Memberikan terapi modalitas Catatan keperawatan / 0 0 0 0 0 0 0 0.014 0 100%

Logbook
33 Melatih interaksi sosial pada pasien dengan masalah kesehatan Catatan keperawatan / 0 0 0 0 0 0 0 0.005 0 100%
mental pada individu dalam Upaya Rehabilitatif Logbook
34 Memfasilitasi pemberdayaan peran dan fungsi anggota keluarga Catatan keperawatan /

0 0 0 0 0 0 0 0.005 0 100%
dalam Upaya Rehabilitatif Logbook
35 Melakukan perawatan lanjutan pasca hospitalisasi/ bencana dalam Catatan keperawatan / 0 0 0 0 0 0 0 0.01 0 100%
Upaya Rehabilitatif Logbook
36 Melakukan Evaluasi Tindakan Keperawatan pada keluarga Catatan keperawatan / 0 0 0 0 0 0 0 0.005 0 100%
Logbook
37 Melakukan Evaluasi Tindakan Keperawatan pada kelompok 0 0 0 0 0 0 0 0.004 0 100%
Logbook
38 Melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan Catatan keperawatan / 0 0 0 0 0 0 0 0.002 0 100%

Logbook
39 Melakukan rujukan keperawatan laporan 0 0 0 0 0 0 0 0.0042 0 100%
40 Melaksanakan studi kasus keperawatan dalam kegiatan peningkatan mutu

dan pengembangan pelayanan keperawatan
laporan 0 0 0 0 0 0 0 0.0162 0 100%
Melaksanakan manajemen Infection Control Risk Laporan Pelaksanaan

41 Assesment (ICRA) sebagai upaya pengawasan pengawasan menggunakan 0 0 0 0 0 0 0 0.006 0 80%
resiko infeksi manajemen ICRA
42 Melakukan pengorganisasian pelayanan keperawatan antar shift /unit Logbook 0 0 0 0 0 0 0 0.004 0 100%
43 Melakukan preseptor dan mentorship dalam fungsi ketenagaan laporan 0 0 0 0 0 0 0 0.016 0 100%
perawat
44 Melakukan supervisi klinik dan manajemen dalam fungsi laporan 0 0 0 0 0 0 0 0.017 0 100%
A. Memperoleh ijasah sesuai dengan bidang tugas Perawat Ijazah/Gelar 0 0 0 0 0 0 0 100 0 25%
B. Pembuatan Karya Tulis / Karya Ilmiah di bidang Pelayanan Keperawatan

1. pengkajian /survei / evaluasi di bidang Pelayanan Keperawatan yang
dipublikasikan :
a. dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang Jurnal/Buku 0 0 0 0 0 0 0 20 0 100%

b. dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional Jurnal/Buku 0 0 0 0 0 0 0 12.5 0 100%

c. diterbitkan dan diakui oleh organisasi profesi Jurnal/Buku/ Naskah 0 0 0 0 0 0 0 6 0 100%
Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian / pengkajian
2. /survei / evaluasi di bidang Pelayanan Keperawatan yang tidak
dipublikasikan :
a. dalam bentuk buku Buku 0 0 0 0 0 0 0 8 0 100%
b. dalam bentuk makalah Makalah 0 0 0 0 0 0 0 4 0 100%
Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
3. ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang Pelayanan Keperawatan yang
dipublikasikan:
a. dalam bentuk buku yang diterbitkan dan Buku 0 0 0 0 0 0 0 8 0 100%

b. dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi Naskah 0 0 0 0 0 0 0 4 0 100%

b. dalam bentuk makalah Makalah 0 0 0 0 0 0 0 3.5 0 100%
5. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan,gagasan Naskah 0 0 0 0 0 0 0 2.5 0 100%

6. Membuat artikel di bidang Pelayanan Keperawatan Artikel 0 0 0 0 0 0 0 2 0 100%
C. Penerjemahan / Penyaduran Buku dan Bahan-Bahan Lain Dibidang

1. Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di bidang

Pelayanan Keperawatan yang dipublikasikan :

b. dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi Naskah 0 0 0 0 0 0 0 3.5 0 100%
Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di bidang

2. Pelayanan Keperawatan yang tidak
dipublikasikan :

D. Membuat buku standar/pedoman/ petunjuk pelaksanaan/ petunjuk teknis di Buku 0 0 0 0 0 0 0 3 0 100%

1. Pelatihan fungsional Sertifikat/ laporan 0 0 0 0 0 0 0 0.5 0 100%
2. seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studi Sertifikat/ laporan 0 0 0 0 0 0 0 3 0 100%

banding-lapangan

a. Lamanya lebih dari 960 jam Sertifikat/ laporan 0 0 0 0 0 0 0 15 0 100%
b. Lamanya antara 641 - 960 jam Sertifikat/ laporan 0 0 0 0 0 0 0 9 0 100%
c. Lamanya antara 481 - 640 jam Sertifikat/ laporan 0 0 0 0 0 0 0 6 0 100%
d. Lamanya antara 161 - 480 jam Sertifikat/ laporan 0 0 0 0 0 0 0 3 0 100%
e. Lamanya antara 81 - 160 jam Sertifikat/ laporan 0 0 0 0 0 0 0 2 0 100%
f. Lamanya antara 30 - 80 jam Sertifikat/ laporan 0 0 0 0 0 0 0 1 0 100%
g. Lamanya kurang dari 30 jam Sertifikat/ laporan 0 0 0 0 0 0 0 0.5 0 100%
4. pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas Jabatan Fungsional

Perawat dan memperoleh Sertifikat
a. Lamanya lebih dari 960 jam Sertifikat/ laporan 0 0 0 0 0 0 0 7.5 0 100%
b. Lamanya antara 641 - 960 jam Sertifikat/ laporan 0 0 0 0 0 0 0 4.5 0 100%
d. Lamanya antara 161 - 480 jam Sertifikat/ laporan 0 0 0 0 0 0 0 1.5 0 100%
f. Lamanya antara 30 - 80 jam Sertifikat/ laporan 0 0 0 0 0 0 0 0.5 0 100%

5. Sertifikat/ laporan 0 0 0 0 0 0 0 0.5 0 100%
target kinerja)
6. Kunjungan kerja Sertifikat/ laporan 0 0 0 0 0 0 0 0.3 0 100%

F. profesi yang ditetapkan oleh Instansi Pembina di bidang pelayanan Laporan 0 0 0 0 0 0 0 0.5 0 100%
Keperawatan
A. Mengajar/ melatih / membimbing yang berkaitan dengan 0 0 0 0 0 0 0 0.4 0 100%
bidang Pelayanan Keperawatan Sertifikat/ laporan
B. Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi Laporan 0 0 0 0 0 0 0 0.04 0 100%

C. Laporan 0 0 0 0 0 0 0 0.04 0 100%

1. Karya Satya :
a. 30 (tiga puluh) tahun Piagam 0 0 0 0 0 0 0 3 0 100%
b. 20 (dua puluh) tahun Piagam 0 0 0 0 0 0 0 2 0 100%
c. 10 (sepuluh) tahun Piagam 0 0 0 0 0 0 0 1 0 100%
a. Tingkat Internasional Sertifikat/ piagam 0 0 0 0 0 0 0 0 35%
b. Tingkat Nasional Sertifikat/ piagam 0 0 0 0 0 0 0 0 25%
c. Tingkat Provinsi Sertifikat/ piagam 0 0 0 0 0 0 0 0 15%
E. Perolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak sesuai dengan

a. Doktor (S-3) Ijazah 0 0 0 0 0 0 0 4 0 100%
b. Magister (S-2) Ijazah 0 0 0 0 0 0 0 5 0 100%
c. Sarjana (S-1)/Diploma IV Ijazah 0 0 0 0 0 0 0 6 0 200%
Atari Jaya, …................

MENGETAHUI
KEPALA UPTD PUSKESMAS ATARI JAYA PERAWAT YANG BERSANGKUTAN
LA SADA,S.Kep.,Ns SLAMET SUBUR,S.Kep.,Ns

NIP 19631231 198802 1 007 19770601199803 1 005
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
Terampil/Mahir
Terampil/Mahir
Mahir/Penyelia
Terampil/Mahir
Terampil/Mahir
Terampil/Mahir
Terampil/Mahir/Penyelia
Terampil/Mahir
Terampil/Mahir
Terampil/Mahir
Terampil/Mahir
Mahir/Penyelia
Mahir/Penyelia
LAMPIRAN :
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN BIDAN
MASA PENILAIAN TANGGAL :
A KETERANGAN PERORANGAN
1 NAMA : SLAMET SUBUR,S.Kep.,Ns
2 NIP / NOMOR SERI KARPEG :
3 TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : JEMBER, 1 Juni 1977
4 JENIS KELAMIN : LAKI - LAKI
5 PENDIDIKAN TERTINGGI : S2 KEPERAWATAN
6 PANGKAT / GOLONGAN RUANG : PENGATUR TK I, III/d
7 JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT : AHLI MUDA
8 TERHITUNG MULAI TANGGAL : 01 Oktober 2019
9 MASA KERJA GOLONGAN LAMA :
BARU :
10 UNIT KERJA : PUSKESMAS ATARI JAYA
B UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUB UNSUR UNIT PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JMLH LAMA
1 2 3 4 5 6
1 Melakukan skrininig Pada Individu Pasien 7.91 7.91
2 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan 4.90 4.90

keperawatan
3 Melakukan perencanaan pasien pulang (discharge planning) 4.90 4.90
4 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks pada 0.22 0.22

area medikal bedah
5 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area 0.03 0.03

anak

maternitas

komunitas

jiwa
9 Melakukan perawatan luka 0.02 0.02
10 Melakukan edukasi kesehatan pada individu pasien dalam rangka 0.03 0.03
11 Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat 4.49 4.49

12 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman serta 0.04 0.04
bebas risiko penularan infeksi
13 Melakukan tindakan terapi komplementer/ holistik 0.00 0.00
14 Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi 0.00 0.00

15 Memberikan perawatan pada pasien dalam rangka Perawatan 0.01 0.01

Paliatif

16 kehilangan, berduka atau menjelang ajal dalam pelayanan 0.17 0.17
keperawatan
17 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan nutrisi 0.00 0.00
18 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan eliminasi 0.00 0.00
19 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan 0.00 0.00

mobilisasi
20 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur 0.00 0.00
21 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan kebersihan diri 0.00 0.00
22 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa nyaman dan 0.00 0.00

Melakukan upaya peningkatan kepatuhan kewaspadaan standar

23 pada pasien/petugas/ pengunjung sebagai upaya pencegahan 0.06 0.06
infeksi
24 Melakukan pemenuhan kebutuhan oksigenisasi kompleks 2.45 2.45
25 Melakukan terapi aktivitas kelompok (TAK) stimulasi sensorik 2.45 2.45

26 dilakukan tindakan keperawatan spesifik sesuai kasus dan kondisi 0.00 0.00
pasien
27 Melakukan konsultasi keperawatan dan kolaborasi dengan dokter 0.00 0.00
28 Melakukan edukasi kesehatan pada keluarga untuk meningkatkan 0.01 0.01

29 Melaksanakan edukasi kesehatan pada masyarakat dalam upaya 4.85 4.85

promotif
30 Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok (pengunjung dan 8.47 8.47

petugas)
31 Melakukan kegiatan memotivasi pelaksanaan program pencegahan 0.14 0.14

32 Memberikan terapi modalitas 0.06 0.06
33 Melatih interaksi sosial pada pasien dengan masalah kesehatan 0.00 0.00
34 Memfasilitasi pemberdayaan peran dan fungsi anggota keluarga 0.00 0.00

35 Melakukan perawatan lanjutan pasca hospitalisasi/ bencana dalam 0.00 0.00

Upaya Rehabilitatif
36 Melakukan Evaluasi Tindakan Keperawatan pada keluarga 0.00 0.00
37 Melakukan Evaluasi Tindakan Keperawatan pada kelompok 0.00 0.00
38 Melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan 0.00 0.00
39 Melakukan rujukan keperawatan 0.00 0.00
40 Melaksanakan studi kasus keperawatan dalam kegiatan 0.00 0.00

peningkatan mutu dan pengembangan pelayanan keperawatan

41 Assesment (ICRA) sebagai upaya pengawasan 0.00 0.00
resiko infeksi
42 Melakukan pengorganisasian pelayanan keperawatan antar shift 0.00 0.00

/unit / fasilitas kesehatan
43 Melakukan preseptor dan mentorship dalam fungsi ketenagaan 0.00 0.00

perawat
44 Melakukan supervisi klinik dan manajemen dalam fungsi 0.00 0.00

JUMLAH TUGAS JABATAN 0.00 0.00 41.22

II PENGEMBANGAN PROFESI 0.000
A. Memperoleh ijasah sesuai dengan bidang tugas Perawat 0.00 0.00

B. 0.00 0.00
Keperawatan
1.
pengkajian /survei / evaluasi di bidang Pelayanan 0.00 0.00
a. dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang 0.00 0.00

b. dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional 0.00 0.00


c. diterbitkan dan diakui oleh organisasi profesi 0.00 0.00

2. pengkajian /survei / evaluasi di bidang Pelayanan 0.00 0.00
a. dalam bentuk buku 0.00 0.00

b. dalam bentuk makalah 0.00 0.00

3. ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang Pelayanan 0.00 0.00
a. dalam bentuk buku yang diterbitkan dan 0.00 0.00

b. dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi 0.00 0.00


4. atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang Pelayanan 0.00 0.00

5. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan,gagasan 0.00 0.00

6. Membuat artikel di bidang Pelayanan Keperawatan 0.00 0.00
Penerjemahan / Penyaduran Buku dan Bahan-Bahan Lain

C. 0.00 0.00
Dibidang Pelayanan Keperawatan

1. bidang Pelayanan Keperawatan yang dipublikasikan : 0.00 0.00
a. dalam bentuk buku yang diterbitkan dan 0.00 0.00

b. dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi 0.00 0.00


2. bidang Pelayanan Keperawatan yang tidak 0.00 0.00
dipublikasikan :


D. 0.00 0.00
E. Pengembangan Kompetensi di bidang Pelayanan Keperawatan 0.00 0.00
1. Pelatihan fungsional 0.00 0.00
2. seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studi 0.00 0.00

banding-lapangan

3. Kebidanan dan memperoleh Sertifikat 0.00 0.00
a. Lamanya lebih dari 960 jam 0.00 0.00

b. Lamanya antara 641 - 960 jam 0.00 0.00
c. Lamanya antara 481 - 640 jam 0.00 0.00
d. Lamanya antara 161 - 480 jam 0.00 0.00
e. Lamanya antara 81 - 160 jam 0.00 0.00
f. Lamanya antara 30 - 80 jam 0.00 0.00
g. Lamanya kurang dari 30 jam 0.00 0.00
4. pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas Jabatan 0.00 0.00

Fungsional Perawat dan memperoleh Sertifikat
a. Lamanya lebih dari 960 jam 0.00 0.00
b. Lamanya antara 641 - 960 jam 0.00 0.00
c. Lamanya antara 481 - 640 jam 0.00 0.00
d. Lamanya antara 161 - 480 jam 0.00 0.00
e. Lamanya antara 81 - 160 jam 0.00 0.00
f. Lamanya antara 30 - 80 jam 0.00 0.00
g. Lamanya kurang dari 30 jam 0.00 0.00
5. target kinerja) 0.00 0.00
6. Kunjungan kerja 0.00 0.00

F. profesi yang ditetapkan oleh Instansi Pembina di bidang 0.00 0.00
pelayanan Keperawatan
JUMLAH PENGEMBANGAN PROFESI 0.00 0.00 0.00
III PENUNJANG KEGIATAN PELAYANAN KKEPERAWATAN 0.000
A. Mengajar/ melatih / membimbing yang berkaitan dengan 0.00 0.00

B. Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi 0.00 0.00

C. pelayanan keperawatan 0.00 0.00
D. Perolehan Penghargaan 0.00 0.00

1. Karya Satya : 0.00 0.00
a. 30 (tiga puluh) tahun 0.00 0.00

b. 20 (dua puluh) tahun 0.00 0.00
c. 10 (sepuluh) tahun 0.00 0.00
2. Penghargaan/tanda jasa atas prestasi kerjanya 0.00 0.00
a. Tingkat Internasional 0.00 0.00
b. Tingkat Nasional 0.00 0.00
c. Tingkat Provinsi 0.00 0.00
E. Perolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak sesuai dengan 0.00 0.00
1. Perawat Keahlian: 0.00 0.00
a. Doktor (S-3) 0.00 0.00
b. Magister (S-2) 0.00 0.00
C. Sarjana (S-1)/Diploma IV
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 0.00 0.00 0.00

TOTAL 0.000 0.000 41.217
C LAMPIRAN USUL / BAHAN YANG DINILAI
1.
2.
3.
4.
#REF!
Pejabat Pengusul
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
D. CATATAN / TIM PENILAI
PENDAPAT TIM PENILAI
JUMAIN,SKM
NIP. 19720705 199303 1 010
D. CATATAN PEJABAT PENILAI
EDIT MENURUT
TIM PENILAI
BARU JMLH
7 8
#REF!
Pejabat Pengusul
TIM PENILAI
JUMAIN,SKM
9720705 199303 1 010
BULAN : Juli 20….
Januari
Juni
Juli
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Agustus

1 Melakukan skrininig Pada Individu Pasien 15 11 27 17 6 9 18 17 14 12 20 15 11 12 15 219
Oktober
Nopember
2 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan 15 11 27 17 6 9 18 17 14 12 20 15 11 12 15 219
3 Melakukan perencanaan pasien pulang (discharge planning) 3 1 1 2 7

area medikal bedah
5 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area 3 2 2 7

anak

maternitas

komunitas

jiwa
9 Melakukan perawatan luka 1 1 1 3

10 Melakukan edukasi kesehatan pada individu pasien dalam rangka 15 11 27 17 6 9 18 17 14 12 20 15 11 12 15 219




keperawatan

23 Melakukan upaya peningkatan kepatuhan kewaspadaan standar pada 15 11 27 17 6 9 18 17 14 12 20 15 11 12 15 219


pasien
28 Melakukan edukasi kesehatan pada keluarga untuk meningkatkan 15 11 27 17 6 9 18 17 14 12 20 15 11 12 15 219


promotif

petugas)



35 Melakukan perawatan lanjutan pasca hospitalisasi/ bencana dalam

Upaya Rehabilitatif
36 Melakukan Evaluasi Tindakan Keperawatan pada keluarga 15 11 27 17 6 9 18 17 14 12 20 15 11 12 15 219
38 Melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan 15 11 27 17 6 9 18 17 14 12 20 15 11 12 15


resiko infeksi

perawat

Keperawatan
1.












dipublikasikan :
D. 0

3.

5. 0
target kinerja)
Keperawatan
A. 0
C. 0
1. Karya Satya :
E. 0
a. Doktor (S-3) 0
b. Magister (S-2) 0
0
### 30
MENGETAHUI
NIP NIP. 19770601199803 1 005
ptember
pember
### BULAN : Agustus 2022
Januari
Juni
Agustus
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Agustus

Oktober
Nopember

area medikal bedah

anak

maternitas

komunitas

jiwa





keperawatan



pasien
27 Melakukan konsultasi keperawatan dan kolaborasi dengan dokter 9 13 17 27 8 15 5 5 17 19 17 15 7 18 11 203


promotif

petugas)




Upaya Rehabilitatif
38 Melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan 9 13 17 27 8 15 5 5 17 19 17 15 7 18 11 203


resiko infeksi


perawat

B.
Keperawatan
1.







C.




dipublikasikan :
D. 0


5. 0
target kinerja)
Keperawatan
A. 0
C. 0
1.
Karya Satya :
a. Doktor (S-3) 0
b. Magister (S-2) 0
### 30
MENGETAHUI

NIP NIP. 19770601199803 1 005
ptember
pember
BULAN : September 2022
Januari
Juni
September
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Agustus

Oktober
Nopember

area medikal bedah
5 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area 2 2

anak

maternitas

komunitas

jiwa





keperawatan



pasien


promotif
30 Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok (pengunjung dan 3 2 5

petugas)


34 Memfasilitasi pemberdayaan peran dan fungsi anggota keluarga


Upaya Rehabilitatif


resiko infeksi


perawat

B.
Keperawatan
1.






C.




dipublikasikan :
D. 0


5. 0
target kinerja)
Keperawatan
A. 0
C. Melakukan kegiatan yang mendukung pelaksanaan tugas 0
1.
Karya Satya :
a. Doktor (S-3) 0
b. Magister (S-2) 0
### 30
MENGETAHUI

NIP NIP. 19770601199803 1 005
ptember
pember
BULAN : Oktober 2022
Januari
Juni
Oktober
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Agustus

Oktober
Nopember
3 Melakukan perencanaan pasien pulang (discharge planning) 1 1 1 3 2 1 9

area medikal bedah

anak

maternitas

komunitas

jiwa
9 Melakukan perawatan luka 1 1 2





keperawatan



pasien


promotif

petugas)




Upaya Rehabilitatif

resiko infeksi


perawat

1.







C.




dipublikasikan :
D. 0


5. 0
target kinerja)
Keperawatan
1.
Karya Satya :
E. 0
a. Doktor (S-3) 0
b. Magister (S-2) 0
0
### 30
MENGETAHUI

NIP NIP. 19770601199803 1 005
ptember
pember
BULAN : Nopember 2022
November Januari
Juni
November
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Agustus

Oktober
Nopember

area medikal bedah

anak

maternitas
7 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area 1 1 1 1 4

komunitas

jiwa





keperawatan



pasien
27 Melakukan konsultasi keperawatan dan kolaborasi dengan dokter 11 14 13 11 12 16 18 17 16 17 11 13 20 15 11 215


promotif

petugas)




Upaya Rehabilitatif
38 Melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan 11 14 13 11 12 16 18 17 16 17 11 13 20 15 11 215


resiko infeksi


perawat

Keperawatan
1.







1. Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di




dipublikasikan :
D. Membuat buku standar/pedoman/ petunjuk pelaksanaan/ 0

2. 0
banding-lapangan
3.

5. 0
target kinerja)
Keperawatan
A. 0
C. 0

Karya Satya :
a. Doktor (S-3) 0
b. Magister (S-2) 0
### 30
MENGETAHUI
Kepala Puskesmas/RS… PERWAT YANG BERSANGKUTAN

NIP NIP. 19770601199803 1 005
ptember
pember
BULAN : Desember 2022
Januari
Juni
Desember
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Agustus

Oktober
Nopember

area medikal bedah

anak

maternitas

komunitas

jiwa



14 Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi 1 1 2

15 Memberikan perawatan pada pasien dalam rangka Perawatan Paliatif 3 3 2 8

keperawatan



pasien
27 Melakukan konsultasi keperawatan dan kolaborasi dengan dokter 15 13 12 12 11 17 6 7 5 19 7 14 18 19 11 15 201


promotif

petugas)




Upaya Rehabilitatif


resiko infeksi


perawat

B.
Keperawatan
1.











dipublikasikan :

2. 0
banding-lapangan
3.

5. 0
target kinerja)
Keperawatan
C. 0
1.
Karya Satya :
a. Doktor (S-3) 0
b. Magister (S-2) 0
s ### 30
MENGETAHUI

NIP NIP. 19770601199803 1 005
ptember
pember
SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN
TAHUN
LAMPIRAN :
PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN
REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA NOMOR 35 TAHUN 2019

NIP : 19631231 198802 1 007 NIP : 19770601199803 1 005
VOLUME KEGIATAN / BULAN

NO KEGIATAN TUGAS JABATAN OUTPUT JUMLAH ANGKA KREDIT HASIL KET
Juli Agst Sept Okt Nov Des
1 Melakukan skrininig Pada Individu Pasien Laporan hasil 219 203 210 205 215 201 1253 0.0066 8.2698 100%
kajian
2 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan laporan 219 203 210 205 215 201 1253 0.004 5.012 100%
keperawatan perencanaan
3 Melakukan perencanaan pasien pulang (discharge planning) laporan 7 0 0 9 0 0 16 0.0056 0.0896 100%
perencanaan
4 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks pada laporan asuhan 0 0 0 0 0 0 0 0.0056 0 100%
area medikal bedah
laporan
5 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area pemberian 7 0 2 0 0 0 9 0.004 0.0288 80%
anak
nutrisi
6 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area laporan 0 0 0 0 0 0 0 0.0044 0 100%
maternitas
7 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area laporan 0 0 0 0 4 0 4 0.005 0.02 100%
komunitas pengkajian
jiwa pengkajian
9 Melakukan perawatan luka dokumen 3 0 0 2 0 0 5 0.008 0.04 100%

asuhan
10 Melakukan edukasi kesehatan pada individu pasien dalam rangka dokumen 219 0 0 0 0 0 219 0.0044 0.9636 100%
melakukan upaya preventif asuhan
11 Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat dokumen 0 0 0 0 0 0 0 0.0074 0 100%

darurat/bencana/ kritikal asuhan
12 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman serta bebas dokumen 0 0 0 0 0 0 0 0.0063 0 100%
risiko penularan infeksi asuhan
dokumen
13 Melakukan tindakan terapi komplementer/ holistik 0 0 0 0 0 0 0 0.0058 0 100%
asuhan
14 Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi dokumen

0 0 0 0 0 2 2 0.0058 0.0116 100%
pembedahan pada tahap pre/intra/post operasi asuhan
15 Memberikan perawatan pada pasien dalam rangka Perawatan Paliatif dokumen 0 0 0 0 0 8 8 0.0062 0.0496 100%
asuhan
16 kehilangan, berduka atau menjelang ajal dalam pelayanan dokumen 0 0 0 0 0 0 0 0.0058 0 100%
asuhan
keperawatan
17 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan nutrisi dokumen 0 0 0 0 0 0 0 0.0036 0 100%

pengkajian
laporan
18 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan eliminasi 0 0 0 0 0 0 0 0.004 0 100%
pengkajian
19 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan mobilisasi dokumen 0 0 0 0 0 0 0 0.003 0 100%

pengkajian
20 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur laporan 0 0 0 0 0 0 0 0.0027 0 80%
21 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan kebersihan diri laporan 0 0 0 0 0 0 0 0.002 0 100%

tindakan
22 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa nyaman dan laporan 0 0 0 0 0 0 0 0.0038 0 100%
pengaturan suhu tubuh tindakan
23 Melakukan upaya peningkatan kepatuhan kewaspadaan standar pada laporan 219 203 210 205 215 201 1253 0.002 2.506 100%
pasien/petugas/ pengunjung sebagai upaya pencegahan infeksi persiapan
24 Melakukan pemenuhan kebutuhan oksigenisasi kompleks dokumen 0 0 0 0 0 0 0 0.006 0 100%

asuhan
25 Melakukan terapi aktivitas kelompok (TAK) stimulasi sensorik laporan KIE 0 0 0 0 0 0 0 0.0078 0 100%
Melakukan pemantauan atau penilaian kondisi pasien selama laporan

26 dilakukan tindakan keperawatan spesifik sesuai kasus dan kondisi pelaksanaan 0 0 0 0 0 0 0 0.0052 0 100%
pasien KIE
laporan
27 Melakukan konsultasi keperawatan dan kolaborasi dengan dokter 0 203 0 0 215 201 619 0.0048 2.9712 100%
kolaborasi
28 Melakukan edukasi kesehatan pada keluarga untuk meningkatkan laporan

219 203 210 205 215 201 1253 0.008 10.024 100%
kesehatan anggota keluarganya dalam upaya promotif pelayanan
29 Melaksanakan edukasi kesehatan pada masyarakat dalam upaya laporan

0 0 0 0 0 0 0 0.0056 0 100%
promotif pelayanan
30 Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok (pengunjung dan laporan

0 0 5 0 0 0 5 0.0046 0.023 100%
petugas) pelayanan
31 Melakukan kegiatan memotivasi pelaksanaan program pencegahan laporan 0 0 0 0 0 0 0 0.008 0 100%

masalah kesehatan pada masyarakat pelayanan
32 Memberikan terapi modalitas laporan 0 0 0 0 0 0 0 0.014 0 100%

pelayanan
33 Melatih interaksi sosial pada pasien dengan masalah kesehatan laporan evaluasi 0 0 0 0 0 0 0 0.005 0 100%
34 Memfasilitasi pemberdayaan peran dan fungsi anggota keluarga 0 0 0 0 0 0 0 0.005 0 100%

35 Melakukan perawatan lanjutan pasca hospitalisasi/ bencana dalam laporan IMD 0 0 0 0 0 0 0 0.01 0 100%
Upaya Rehabilitatif
C. EVALUASI KEPERAWATAN laporan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 100%

36 Melakukan Evaluasi Tindakan Keperawatan pada keluarga 0.005 100%
37 Melakukan Evaluasi Tindakan Keperawatan pada kelompok laporan 0 0 0 0 0 0 0 0.004 0 100%
38 Melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan laporan 0 0 0 0 0 0 0 0.002 0 100%
E. PENGELOLAAN KEPERAWATAN laporan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 100%
39 Melakukan rujukan keperawatan laporan 0 0 0 0 0 0 0 0.0042 0 100%
40 Melaksanakan studi kasus keperawatan dalam kegiatan peningkatan laporan 0 0 0 0 0 0 0 0.0162 0 100%

41 Assesment (ICRA) sebagai upaya pengawasan laporan 0 0 0 0 0 0 0 0.006 0 100%
resiko infeksi
42 Melakukan pengorganisasian pelayanan keperawatan antar shift /unit laporan 0 0 0 0 0 0 0 0.004 0 100%
perawat
44 Melakukan supervisi klinik dan manajemen dalam fungsi 0 0 0 0 0 0 0 0.017 0 100%

II PENGEMBANGAN PROFESI 0 0 0
A. Memperoleh ijasah sesuai dengan bidang tugas Perawat Ijazah/Gelar 0 0 0 0 0 0 0 25%
B. Pembuatan Karya Tulis / Karya Ilmiah di bidang Pelayanan Keperawatan 0 0 0

1. pengkajian /survei / evaluasi di bidang Pelayanan Keperawatan yang 0 0 0
dipublikasikan :


c. diterbitkan dan diakui oleh organisasi profesi Jurnal/Buku/ 0 0 0 0 0 0 0 6 0 100%
Naskah
2. /survei / evaluasi di bidang Pelayanan Keperawatan yang tidak 0 0 0
dipublikasikan :

3. ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang Pelayanan Keperawatan yang 0 0 0
dipublikasikan:


4. atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang Pelayanan 0 0 0

C. Penerjemahan / Penyaduran Buku dan Bahan-Bahan Lain Dibidang 0 0 0

1. Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di bidang 0 0 0



2. Pelayanan Keperawatan yang tidak 0 0 0
dipublikasikan :

E. Pengembangan Kompetensi di bidang Pelayanan Keperawatan 0 0 0
1. Pelatihan fungsional Sertifikat/ 0 0 0 0 0 0 0 0.5 0 100%

laporan
2. seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studi Sertifikat/ 0 0 0 0 0 0 0 3 0 100%

banding-lapangan laporan
3. pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan 0 0 0

a. Lamanya lebih dari 960 jam Sertifikat/ 0 0 0 0 0 0 0 15 0 100%

laporan
Sertifikat/
b. Lamanya antara 641 - 960 jam 0 0 0 0 0 0 0 9 0 100%
laporan
Sertifikat/
c. Lamanya antara 481 - 640 jam 0 0 0 0 0 0 0 6 0 100%
laporan
d. Lamanya antara 161 - 480 jam Sertifikat/ 0 0 0 0 0 0 0 3 0 100%

laporan
e. Lamanya antara 81 - 160 jam Sertifikat/ 0 0 0 0 0 0 0 2 0 100%

laporan
f. Lamanya antara 30 - 80 jam Sertifikat/ 0 0 0 0 0 0 0 1 0 100%

laporan
g. Lamanya kurang dari 30 jam Sertifikat/ 0 0 0 0 0 0 0 0.5 0 100%

laporan
4. pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas Jabatan Fungsional 0 0 0

a. Lamanya lebih dari 960 jam Sertifikat/ 0 0 0 0 0 0 0 7.5 0 100%

laporan
b. Lamanya antara 641 - 960 jam Sertifikat/ 0 0 0 0 0 0 0 4.5 0 100%

laporan
c. Lamanya antara 481 - 640 jam Sertifikat/ 0 0 0 0 0 0 0 3 0 100%

laporan
d. Lamanya antara 161 - 480 jam Sertifikat/ 0 0 0 0 0 0 0 1.5 0 100%

laporan

laporan
f. Lamanya antara 30 - 80 jam Sertifikat/ 0 0 0 0 0 0 0 0.5 0 100%
laporan

laporan
maintain performance (pemeliharaan kinerja dan Sertifikat/

5. 0 0 0 0 0 0 0 0.5 0 100%
target kinerja) laporan
Sertifikat/
6. Kunjungan kerja 0 0 0 0 0 0 0 0.3 0 100%
laporan

Keperawatan
III PENUNJANG KEGIATAN PELAYANAN KKEPERAWATAN 0 0 0
Mengajar/ melatih / membimbing yang berkaitan dengan Sertifikat/
A. 0 0 0 0 0 0 0 0.4 0 100%
bidang Pelayanan Keperawatan laporan
C. Melakukan kegiatan yang mendukung pelaksanaan tugas 0 0 0 0 0 0 0 0.04 0 100%

pelayanan keperawatan Laporan
D. Perolehan Penghargaan 0 0 0

1. 0 0 0
Karya Satya :
2. Penghargaan/tanda jasa atas prestasi kerjanya 0 0 0
a. Tingkat Internasional Sertifikat/ 0 0 0 0 0 0 0 0 35%

piagam
b. Tingkat Nasional Sertifikat/ 0 0 0 0 0 0 0 0 25%

piagam
c. Tingkat Provinsi Sertifikat/ 0 0 0 0 0 0 0 0 15%

piagam
E. 0 0 0
1. Perawat Keahlian: 0 0 0
a. Doktor (S-3) Ijazah 0 0 0 0 0 0 0 4 0 100%

c. Sarjana (S-1)/Diploma IV 0 0 0
Makassar, …................
MENGETAHUI
#REF! BIDAN YANG BERSANGKUTAN
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
Terampil/Mahir
Terampil/Mahir
Mahir/Penyelia
Terampil/Mahir
Terampil/Mahir
Terampil/Mahir
Terampil/Mahir
Terampil/Mahir
Terampil/Mahir
Terampil/Mahir
Terampil/Mahir
Mahir/Penyelia
Mahir/Penyelia
Mahir/Penyelia
LAMPIRAN :

JABATAN BIDAN
1 NAMA : SLAMET SUBUR,S.Kep.,Ns
2 NIP / NOMOR SERI KARPEG :0
3 TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : JEMBER, 1 Juni 1977
4 JENIS KELAMIN : LAKI - LAKI
5 PENDIDIKAN TERTINGGI : S2 KEPERAWATAN
6 PANGKAT / GOLONGAN RUANG : PENGATUR TK I, III/d
7 JABATAN BIDAN : AHLI MUDA
8 TERHITUNG MULAI TANGGAL : 01 Oktober 2019
BARU :
10 UNIT KERJA :

LAMA BARU JMLH LAMA
1 2 3 4 5 6
1 Melakukan skrininig Pada Individu Pasien 7.913 8.27 16.18
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan
2 4.896 0.00 4.90
keperawatan
3 Melakukan perencanaan pasien pulang (discharge planning) 4.896 5.01 9.91
4 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks pada

0.218 0.09 0.31
area medikal bedah
5 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area

0.028 0.00 0.03
anak
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area
6 0.016 0.03 0.04
maternitas

0.000 0.00 0.00
komunitas

0.000 0.02 0.02
jiwa
9 Melakukan perawatan luka 0.022 0.00 0.02
10 Melakukan edukasi kesehatan pada individu pasien dalam rangka 0.032 0.04 0.07
11 Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat 4.488 0.96 5.45

12 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman serta 0.044 0.00 0.04
13 Melakukan tindakan terapi komplementer/ holistik 0.000 0.00 0.00
14 Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi 0.000 0.00 0.00
15 Memberikan perawatan pada pasien dalam rangka Perawatan 0.012 0.01 0.02
Paliatif
16 kehilangan, berduka atau menjelang ajal dalam pelayanan 0.174 0.05 0.22
keperawatan
17 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan nutrisi 0.000 0.00 0.00
18 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan eliminasi 0.000 0.00 0.00
19 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan 0.000 0.00 0.00

mobilisasi
20 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur 0.000 0.00 0.00
21 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan kebersihan diri 0.000 0.00 0.00

22 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa nyaman dan 0.000 0.00 0.00

23 pada pasien/petugas/ pengunjung sebagai upaya pencegahan 0.061 0.00 0.06
infeksi
24 Melakukan pemenuhan kebutuhan oksigenisasi kompleks 2.448 2.51 4.95
25 Melakukan terapi aktivitas kelompok (TAK) stimulasi sensorik 2.448 0.00 2.45

26 dilakukan tindakan keperawatan spesifik sesuai kasus dan kondisi 0.000 0.00 0.00
pasien
27 Melakukan konsultasi keperawatan dan kolaborasi dengan dokter 0.000 0.00 0.00
28 Melakukan edukasi kesehatan pada keluarga untuk meningkatkan 0.005 2.97 2.98
29 Melaksanakan edukasi kesehatan pada masyarakat dalam upaya 4.848 10.02 14.87
promotif
30 Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok (pengunjung dan 8.472 0.00 8.47
petugas)
31 Melakukan kegiatan memotivasi pelaksanaan program pencegahan 0.140 0.02 0.16

32 Memberikan terapi modalitas 0.055 0.00 0.06
33 Melatih interaksi sosial pada pasien dengan masalah kesehatan 0.000 0.00 0.00
34 Memfasilitasi pemberdayaan peran dan fungsi anggota keluarga 0.000 0.00 0.00

Upaya Rehabilitatif
36 Melakukan Evaluasi Tindakan Keperawatan pada keluarga 0.000 0.00 0.00
37 Melakukan Evaluasi Tindakan Keperawatan pada kelompok 0.000 0.00 0.00
38 Melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan 0.000 0.00 0.00
39 Melakukan rujukan keperawatan 0.000 0.00 0.00
40 Melaksanakan studi kasus keperawatan dalam kegiatan 0.000 0.00 0.00


41 Assesment (ICRA) sebagai upaya pengawasan 0.000 0.00 0.00
resiko infeksi
42 Melakukan pengorganisasian pelayanan keperawatan antar shift 0.000 0.00 0.00

43 Melakukan preseptor dan mentorship dalam fungsi ketenagaan 0.000 0.00 0.00
perawat
44 Melakukan supervisi klinik dan manajemen dalam fungsi 0.000 0.00 0.00

II PENGEMBANGAN PROFESI 0.000 0.000
A. Memperoleh ijasah sesuai dengan bidang tugas Perawat 0.000 0.00 0.00

B. Keperawatan 0.000 0.00 0.00
1.
pengkajian /survei / evaluasi di bidang Pelayanan 0.000 0.00 0.00
a. dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang 0.000 0.00 0.00

b. dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional 0.000 0.00 0.00

c. diterbitkan dan diakui oleh organisasi profesi 0.000 0.00 0.00

2. pengkajian /survei / evaluasi di bidang Pelayanan 0.000 0.00 0.00
a. dalam bentuk buku 0.000 0.00 0.00
b. dalam bentuk makalah 0.000 0.00 0.00

3. ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang Pelayanan 0.000 0.00 0.00
Kebidanan yang dipublikasikan:
a. dalam bentuk buku yang diterbitkan dan 0.000 0.00 0.00

b. dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi 0.000 0.00 0.00

4. atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang Pelayanan 0.000 0.00 0.00
5. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan,gagasan 0.000 0.00 0.00

6. Membuat artikel di bidang Pelayanan Kebidanan 0.000 0.00 0.00
C. Penerjemahan / Penyaduran Buku dan Bahan-Bahan Lain 0.000 0.00 0.00


bidang Pelayanan Keperawatan yang dipublikasikan : 0.000 0.00 0.00


2. bidang Pelayanan Keperawatan yang tidak 0.000 0.00 0.00
dipublikasikan :

D. 0.000 0.00 0.00
E. Pengembangan Kompetensi di bidang Pelayanan Keperawatan 0.000 0.00 0.00
1. Pelatihan fungsional 0.000 0.00 0.00
2. seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studi 0.000 0.00 0.00

banding-lapangan
3. 0.000 0.00 0.00
a. Lamanya lebih dari 960 jam 0.000 0.00 0.00
b. Lamanya antara 641 - 960 jam 0.000 0.00 0.00

c. Lamanya antara 481 - 640 jam 0.000 0.00 0.00
d. Lamanya antara 161 - 480 jam 0.000 0.00 0.00
e. Lamanya antara 81 - 160 jam 0.000 0.00 0.00
f. Lamanya antara 30 - 80 jam 0.000 0.00 0.00
g. Lamanya kurang dari 30 jam 0.000 0.00 0.00

4. 0.000 0.00 0.00

5. Maintain performance (pemeliharaan kinerja dan 0.000 0.00 0.00

target kinerja)
6. Kunjungan kerja 0.000 0.00 0.00

F. profesi yang ditetapkan oleh Instansi Pembina di bidang 0.000 0.00 0.00

III PENUNJANG KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN 0.000 0.000
A. Mengajar/ melatih / membimbing yang berkaitan dengan 0.000 0.00 0.00

B. Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi 0.000 0.00 0.00

C. pelayanan keperawatan 0.000 0.00 0.00
D. Perolehan Penghargaan 0.000 0.00 0.00

1. 0.000 0.00 0.00
Karya Satya :
a. 30 (tiga puluh) tahun 0.000 0.00 0.00
b. 20 (dua puluh) tahun 0.000 0.00 0.00
c. 10 (sepuluh) tahun 0.000 0.00 0.00
2. Penghargaan/tanda jasa atas prestasi kerjanya 0.000 0.00 0.00
a. Tingkat Internasional 0.000 0.00 0.00
b. Tingkat Nasional 0.000 0.00 0.00
c. Tingkat Provinsi 0.000 0.00 0.00
E. tugas bidang Jabatan Fungsional Perawat 0.000 0.00 0.00
1. Perawat Keahlian: 0.000 0.00 0.00

a. Doktor (S-3) 0.000 0.00 0.00
b. Magister (S-2) 0.000 0.00 0.00

TOTAL 41.217 30.009 71.226
1.
2.
3.
4.
#REF!
Pejabat Pengusul
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
JUMAIN,SKM
NIP. 19720705 199303 1 010
EDIT MENURUT
TIM PENILAI
BARU JMLH
7 8
#REF!
Pejabat Pengusul
TIM PENILAI
JUMAIN,SKM
9720705 199303 1 010
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN
BULAN : Januari 20….
Januari
NAMA : UNIT ORGANISASI : Februari
NIP : KABUPATEN : Maret
JABATAN : PROPINSI : April
GOLONGAN / RUANG : Mei
Juni
Januari
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Agustus

1 Melakukan skrininig Pada Individu Pasien
0 Oktober
2 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan
keperawatan 0 Nopember
3 Melakukan perencanaan pasien pulang (discharge planning)
0 Desember

area medikal bedah
0

anak
0

maternitas
0

komunitas
0

jiwa
0
9 Melakukan perawatan luka
0
10 Melakukan edukasi kesehatan pada individu pasien dalam rangka
melakukan upaya preventif 0
11 Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat
darurat/bencana/ kritikal 0
12 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman serta bebas
risiko penularan infeksi 0
13 Melakukan tindakan terapi komplementer/ holistik
0
14 Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi
pembedahan pada tahap pre/intra/post operasi 0
15 Memberikan perawatan pada pasien dalam rangka Perawatan Paliatif

0
16 kehilangan, berduka atau menjelang ajal dalam pelayanan
keperawatan 0
17 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan nutrisi
0
18 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan eliminasi

0
19 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan mobilisasi
0
20 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur
0
21 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan kebersihan diri
0
22 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa nyaman dan
pengaturan suhu tubuh 0
23 Melakukan upaya peningkatan kepatuhan kewaspadaan standar pada

0
24 Melakukan pemenuhan kebutuhan oksigenisasi kompleks

0
25 Melakukan terapi aktivitas kelompok (TAK) stimulasi sensorik
0
26 dilakukan tindakan keperawatan spesifik sesuai kasus dan kondisi
pasien
0
27 Melakukan konsultasi keperawatan dan kolaborasi dengan dokter

0
28 Melakukan edukasi kesehatan pada keluarga untuk meningkatkan

0
29 Melaksanakan edukasi kesehatan pada masyarakat dalam upaya

promotif 0
30 Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok (pengunjung dan

petugas)
0
31 Melakukan kegiatan memotivasi pelaksanaan program pencegahan

0
32 Memberikan terapi modalitas
0
33 Melatih interaksi sosial pada pasien dengan masalah kesehatan

mental pada individu dalam Upaya Rehabilitatif 0

0

Upaya Rehabilitatif
0
36 Melakukan Evaluasi Tindakan Keperawatan pada keluarga
0
37 Melakukan Evaluasi Tindakan Keperawatan pada kelompok
0
0
38 Melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan 0
0
40 Melaksanakan studi kasus keperawatan dalam kegiatan peningkatan
0
41 Assesment (ICRA) sebagai upaya pengawasan
resiko infeksi 0
42 Melakukan pengorganisasian pelayanan keperawatan antar shift /unit
/ fasilitas kesehatan 0
43 Melakukan preseptor dan mentorship dalam fungsi ketenagaan
perawat 0
44 Melakukan supervisi klinik dan manajemen dalam fungsi
pengarahan dan pelaksanaan pelayanan keperawatan 0
B.
Keperawatan
1.
a. dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang

diterbitkan internasional yang terindek 0
b. dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional

yang diterbitkan nasional 0
c. diterbitkan dan diakui oleh organisasi profesi
dan Instansi Pembina 0
a. dalam bentuk buku yang diterbitkan dan

diedarkan secara nasional 0
b. dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi

profesi dan Instansi Pembina 0
5. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan,gagasan
dan atau ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah 0

C.


dipublikasikan :
D.
petunjuk teknis di bidang Pelayanan Keperawatan 0
2. banding-lapangan
0

5.
target kinerja) 0
F. profesi yang ditetapkan oleh Instansi Pembina di bidang pelayanan
Keperawatan
0
A.
bidang Pelayanan Keperawatan 0
C. pelayanan keperawatan
0
1.
Karya Satya :
E.
tugas bidang Jabatan Fungsional Perawat 0
a. Doktor (S-3) 0
b. Magister (S-2) 0
### 30
MENGETAHUI
### -
NIP NIP.
ptember
pember
Januari
Juni
Januari
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Agustus

0 Oktober

0 Desember

area medikal bedah
0

anak
0

maternitas
0

komunitas
0

jiwa
0
0
0

0
keperawatan 0
0

0
0
0
0

0

0
0
pasien
0

0

0

promotif
0

petugas)
0

0

0

0

0

Upaya Rehabilitatif
0
0
0
38 Melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan
0

0
resiko infeksi 0
42 Melakukan pengorganisasian pelayanan keperawatan antar

shift /unit / fasilitas kesehatan 0
perawat 0
B.
Keperawatan
1.






dipublikasikan :
D. Membuat buku standar/pedoman/ petunjuk pelaksanaan/
2.
banding-lapangan 0
3.

5.
target kinerja) 0
Keperawatan 0
A. bidang Pelayanan Keperawatan
0
C.
pelayanan keperawatan 0
1.
Karya Satya :
E. tugas bidang Jabatan Fungsional Perawat
0
a. Doktor (S-3) 0
b. Magister (S-2) 0
### 30
MENGETAHUI
### -
NIP NIP.
ptember
pember
Januari
Juni
Januari
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Agustus

1 Melakukan skrininig Pada Individu Pasien 0
Oktober
Nopember
2 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan 0

area medikal bedah

anak

maternitas

komunitas

jiwa





keperawatan

23 Melakukan upaya peningkatan kepatuhan kewaspadaan standar pada 0


pasien
28 Melakukan edukasi kesehatan pada keluarga untuk meningkatkan 0


promotif

petugas)




Upaya Rehabilitatif
36 Melakukan Evaluasi Tindakan Keperawatan pada keluarga 0


resiko infeksi


perawat

1.







C.

1.



dipublikasikan :

2. 0
banding-lapangan
3. Keperawatan dan memperoleh Sertifikat


5. 0
target kinerja)
Keperawatan

1.
Karya Satya :

a. Doktor (S-3) 0
b. Magister (S-2) 0
### 30
MENGETAHUI
### -
NIP NIP.
ptember
pember
Januari
Juni
Januari
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Agustus

Oktober
B. Perencanaan Keperawatan Nopember

area medikal bedah

anak

maternitas

komunitas

jiwa




keperawatan



pasien


promotif

petugas)




Upaya Rehabilitatif

resiko infeksi


perawat

B.
Keperawatan
1.







1.


dipublikasikan :
D. 0
2. seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studi 0
banding-lapangan
3.
4.
5. target kinerja) 0
kebidanan

1.
Karya Satya :
E. tugas bidang Jabatan Fungsional Perawat
a. Doktor (S-3) 0
b. Magister (S-2) 0
### 30
MENGETAHUI
### -
NIP NIP.
ptember
pember
Januari
Juni
Januari
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Agustus

Oktober
Nopember
2 0

area medikal bedah

anak

maternitas

komunitas

jiwa




keperawatan



pasien


promotif

petugas)




Upaya Rehabilitatif

resiko infeksi


perawat

B. Keperawatan
1.






1.



dipublikasikan :
D. 0
2. 0
banding-lapangan

4.
kebidanan

1.
Karya Satya :
a. Doktor (S-3) 0
b. Magister (S-2) 0
### 30
MENGETAHUI
### -
NIP NIP.
ptember
pember
Januari
Juni
Januari
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Agustus

1 Melakukan skrininig Pada Individu Pasien 0 Oktober

area medikal bedah

anak

maternitas

komunitas

jiwa




keperawatan



pasien

promotif

petugas)




Upaya Rehabilitatif


resiko infeksi


perawat
B. Keperawatan
1.










dipublikasikan :
D. petunjuk teknis di bidang Pelayanan Keperawatan 0

banding-lapangan

4. pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas Jabatan

5. 0
target kinerja)
kebidanan
A. Mengajar/ melatih / membimbing yang berkaitan dengan 0

1. Karya Satya :
E.
a. Doktor (S-3) 0
b. Magister (S-2) 0
### 30
MENGETAHUI
### -
NIP NIP.
ptember
pember
SURAT PERNYATAAN
TAHUN
#REF!
LAMPIRAN : #REF!
PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR
NEGARA DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK #REF!
INDONESIA NOMOR 35 TAHUN 2019
#REF!
#REF!
NIP : 19631231 198802 1 007 NIP : 19770601199803 1 005

KREDIT
Laporan hasil
1 Melakukan skrininig Pada Individu Pasien 0 0 0 0 0 0 0 0.002 0 100%
kajian Terampil/Mahir
2 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan Laporan hasil
0 0 0 0 0 0 0 0.005 0 100%
keperawatan kajian
3 Melakukan perencanaan pasien pulang (discharge planning) laporan 0 0 0 0 0 0 0 0.002 0 100%

perencanaan
4 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks pada laporan 0 0 0 0 0 0 0 0.003 0 100%
area medikal bedah perencanaan
5 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area laporan asuhan 0 0 0 0 0 0 0 0.003 0 100%
anak
6 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area laporan pemberian 0 0 0 0 0 0 0 0.013 0 80%
maternitas nutrisi
komunitas
8 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area laporan pengkajian 0 0 0 0 0 0 0 0.005 0 100%
jiwa
9 Melakukan perawatan luka laporan pengkajian 0 0 0 0 0 0 0 0.005 0 100%
10 Melakukan edukasi kesehatan pada individu pasien dalam rangka dokumen asuhan 0 0 0 0 0 0 0 0.030 0 100%
11 Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat dokumen asuhan 0 0 0 0 0 0 0 0.011 0 100%
12 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman serta bebas dokumen asuhan 0 0 0 0 0 0 0 0.010 0 100%
13 Melakukan tindakan terapi komplementer/ holistik dokumen asuhan 0 0 0 0 0 0 0 0.030 0 100%
14 Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi dokumen asuhan 0 0 0 0 0 0 0 0.040 0 100%
pembedahan pada tahap pre/intra/post operasi Terampil/Mahir
15 Memberikan perawatan pada pasien dalam rangka Perawatan Paliatif dokumen asuhan 0 0 0 0 0 0 0 0.010 0 100%
16 kehilangan, berduka atau menjelang ajal dalam pelayanan dokumen asuhan 0 0 0 0 0 0 0 0.010 0 100%
keperawatan
17 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan nutrisi dokumen asuhan 0 0 0 0 0 0 0 0.040 0 100%
Mahir/Penyelia
18 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan eliminasi dokumen 0 0 0 0 0 0 0 0.005 0 100%

pengkajian Terampil/Mahir
19 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan mobilisasi laporan pengkajian 0 0 0 0 0 0 0 0.005 0 100%
20 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur dokumen 0 0 0 0 0 0 0 0.007 0 100%
pengkajian
22 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa nyaman dan laporan tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0.007 0 100%
pengaturan suhu tubuh Terampil/Mahir
23 Melakukan upaya peningkatan kepatuhan kewaspadaan standar pada laporan tindakan 0 0 0 0 0 0 0 0.007 0 100%
Terampil/Mahir
24 Melakukan pemenuhan kebutuhan oksigenisasi kompleks laporan persiapan 0 0 0 0 0 0 0 0.004 0 100%

Terampil/Mahir
25 Melakukan terapi aktivitas kelompok (TAK) stimulasi sensorik dokumen asuhan 0 0 0 0 0 0 0 0.006 0 100%
26 dilakukan tindakan keperawatan spesifik sesuai kasus dan kondisi laporan KIE 0 0 0 0 0 0 0 0.002 0 100%
pasien Terampil/Mahir/Penyelia
27 Melakukan konsultasi keperawatan dan kolaborasi dengan dokter laporan 0 0 0 0 0 0 0 0.011 0 100%
pelaksanaan KIE
28 Melakukan edukasi kesehatan pada keluarga untuk meningkatkan laporan kolaborasi 0 0 0 0 0 0 0 0.023 0 80%
29 Melaksanakan edukasi kesehatan pada masyarakat dalam upaya laporan pelayanan 0 0 0 0 0 0 0 0.040 0 80%
promotif
30 Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok (pengunjung dan laporan pelayanan 0 0 0 0 0 0 0 0.040 0 80%
petugas)
Terampil/Mahir
31 Melakukan kegiatan memotivasi pelaksanaan program pencegahan laporan pelayanan 0 0 0 0 0 0 0 0.040 0 80%
Terampil/Mahir
32 Memberikan terapi modalitas laporan pelayanan 0 0 0 0 0 0 0 0.040 0 80%

Terampil/Mahir
33 Melatih interaksi sosial pada pasien dengan masalah kesehatan laporan pelayanan 0 0 0 0 0 0 0 0.040 0 80%
Terampil/Mahir
34 Memfasilitasi pemberdayaan peran dan fungsi anggota keluarga laporan evaluasi 0 0 0 0 0 0 0 0.030 0 80%
35 Melakukan perawatan lanjutan pasca hospitalisasi/ bencana dalam laporan evaluasi 0 0 0 0 0 0 0 1.030 0
Upaya Rehabilitatif
C. EVALUASI KEPERAWATAN 100%
36 Melakukan Evaluasi Tindakan Keperawatan pada keluarga laporan 0 0 0 0 0 0 0 0.005 0 100%
D. DOKUMENTASI KEPERAWATAN laporan 100%
38 Melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan laporan asuhan 0 0 0 0 0 0 0 0.005 0 100%

39 Melakukan rujukan keperawatan 0 0 0

resiko infeksi Terampil/Mahir
perawat
A. Memperoleh ijasah sesuai dengan bidang tugas Perawat Ijazah/Gelar 0 0 0 0 0 0 0 0.005 0 25%
B. Pembuatan Karya Tulis / Karya Ilmiah di bidang Pelayanan Keperawatan 0 0 0 0.005 0

1. pengkajian /survei / evaluasi di bidang Pelayanan Keperawatan yang 0 0 0 0.005 0
dipublikasikan :


Naskah
dipublikasikan :
dipublikasikan:







dipublikasikan :

1. Pelatihan fungsional Sertifikat/ laporan 0 0 0 0 0 0 0 0.5 0 100%
2. seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studi Sertifikat/ laporan 0 0 0 0 0 0 0 3 0 100%

banding-lapangan

a. Lamanya lebih dari 960 jam Sertifikat/ laporan 0 0 0 0 0 0 0 15 0 100%
b. Lamanya antara 641 - 960 jam Sertifikat/ laporan 0 0 0 0 0 0 0 9 0 100%
d. Lamanya antara 161 - 480 jam Sertifikat/ laporan 0 0 0 0 0 0 0 3 0 100%
f. Lamanya antara 30 - 80 jam Sertifikat/ laporan 0 0 0 0 0 0 0 1 0 100%

a. Lamanya lebih dari 960 jam Sertifikat/ laporan 0 0 0 0 0 0 0 7.5 0 100%
b. Lamanya antara 641 - 960 jam Sertifikat/ laporan 0 0 0 0 0 0 0 4.5 0 100%
d. Lamanya antara 161 - 480 jam Sertifikat/ laporan 0 0 0 0 0 0 0 1.5 0 100%
f. Lamanya antara 30 - 80 jam Sertifikat/ laporan 0 0 0 0 0 0 0 0.5 0 100%

5. Sertifikat/ laporan 0 0 0 0 0 0 0 0.5 0 100%
target kinerja)
6. Kunjungan kerja Sertifikat/ laporan 0 0 0 0 0 0 0 0.3 0 100%

Keperawatan
A. Sertifikat/ laporan 0 0 0 0 0 0 0 0.4 0 100%

C. pelayanan keperawatan Laporan 0 0 0 0 0 0 0 0.04 0 100%
1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana 0 0 0

Karya Satya :
a. Tingkat Internasional Sertifikat/ piagam 0 0 0 0 0 0 0 0 35%
b. Tingkat Nasional Sertifikat/ piagam 0 0 0 0 0 0 0 0 25%
c. Tingkat Provinsi Sertifikat/ piagam 0 0 0 0 0 0 0 0 15%

E. 0 0 0
a. Doktor (S-3) Ijazah 0 0 0 0 0 0 0 4 0 100%
c. Sarjana (S-1)/Diploma IV Ijazah 0 0 0 0 0 0 0 6 0 200%
Makassar, …................
MENGETAHUI
#REF! #REF!
#REF! #REF!
LAMPIRAN :

JABATAN BIDAN
1 NAMA :
3 TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR :
4 JENIS KELAMIN :
5 PENDIDIKAN TERTINGGI :
6 PANGKAT / GOLONGAN RUANG :
7 JABATAN BIDAN :
8 TERHITUNG MULAI TANGGAL :
BARU :
10 UNIT KERJA :

LAMA BARU JMLH LAMA
1 2 3 4 5 6
2 4.896 0.00 4.90
keperawatan
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks pada

4 0.308 0.00 0.31
area medikal bedah

0.028 0.00 0.03
anak

0.045 0.00 0.04
maternitas

0.000 0.00 0.00
komunitas

0.020 0.00 0.02
jiwa

Paliatif

keperawatan

mobilisasi

infeksi

pasien
promotif
petugas)

35 Melakukan perawatan lanjutan pasca hospitalisasi/ bencana dalam 0.000 0.00 0.00
Upaya Rehabilitatif

39 Melakukan rujukan keperawatan 0.000 0.00 0.00
Melaksanakan studi kasus keperawatan dalam kegiatan

40 0.000 0.00 0.00

resiko infeksi
Melakukan pengorganisasian pelayanan keperawatan antar shift
42 0.000 0.00 0.00
Melakukan preseptor dan mentorship dalam fungsi ketenagaan
43 0.000 0.00 0.00
perawat
Melakukan supervisi klinik dan manajemen dalam fungsi

44 0.000 0.00 0.00
B. Pembuatan Karya Tulis / Karya Ilmiah di bidang Pelayanan 0.000 0.00 0.00
Keperawatan
1.








6. Membuat artikel di bidang Pelayanan Keperawatan 0.000 0.00 0.00
C. Dibidang Pelayanan Keperawatan 0.000 0.00 0.00

1. bidang Pelayanan Keperawatan yang dipublikasikan : 0.000 0.00 0.00


dipublikasikan :
D. 0.000 0.00 0.00

2. banding-lapangan 0.000 0.00 0.00

3. Keperawatan dan memperoleh Sertifikat 0.000 0.00 0.00

4. pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas Jabatan 0.000 0.00 0.00

5. 0.000 0.00 0.00
target kinerja)


A. bidang Pelayanan Keperawatan 0.000 0.00 0.00

C. pelayanan keperawatan 0.000 0.00 0.00

Karya Satya :
b. 20 (dua puluh) tahun 0.000 0.00 0.00
c. 10 (sepuluh) tahun 0.000 0.00 0.00
E. 0.000 0.00 0.00
a. Doktor (S-3) 0.000 0.00 0.00
b. Magister (S-2) 0.000 0.00 0.00
c. Sarjana (S-1)/Diploma IV 0.000 0.00 0.00

TOTAL 71.226 0.000 71.226
1.
2.
3.
4.
#REF!
Pejabat Pengusul
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
JUMAIN,SKM
NIP. 19720705 199303 1 010
EDIT MENURUT
TIM PENILAI
BARU JMLH
7 8
#REF!
Pejabat Pengusul
TIM PENILAI
JUMAIN,SKM
9720705 199303 1 010
BULAN : Juli 20….
Januari
Juni
Juli
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Agustus

Oktober

keperawatan Nopember
Desember

area medikal bedah

anak

maternitas

komunitas

jiwa




keperawatan



pasien

promotif

petugas)




Upaya Rehabilitatif


resiko infeksi

perawat

Keperawatan
1.








C.

1.



dipublikasikan :

2. 0
banding-lapangan

4. pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas Jabatan

Keperawatan
A. 0
C. 0
1. Karya Satya :
a. Doktor (S-3) 0
b. Magister (S-2) 0
0
### 30
MENGETAHUI
### -
NIP NIP.
ptember
pember
BULAN : Agustus 20….
Januari
Juni
Agustus
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Agustus

0 Oktober
keperawatan 0 Desember

0

area medikal bedah
0

anak
0

maternitas
0

komunitas
0

jiwa
0
0
0

0
0
keperawatan 0

0
0
0
0
0

0

0
0

0
pasien 0
0

0

promotif 0

petugas) 0
masalah kesehatan pada masyarakat 0
0

0

Upaya Rehabilitatif 0
0
0
0
0

0
mutu dan pengembangan pelayanan keperawatan 0
resiko infeksi 0
perawat 0
B.
Keperawatan
1.




C.

1.

dipublikasikan :
2.
banding-lapangan 0
4.
5.
target kinerja) 0
Keperawatan 0
A. Mengajar/ melatih / membimbing yang berkaitan dengan
C. Melakukan kegiatan yang mendukung pelaksanaan tugas
1. Karya Satya :
E.
a. Doktor (S-3) 0
b. Magister (S-2) 0
### 30
MENGETAHUI
### -
NIP NIP.
ptember
pember
BULAN : September 20….
Januari
Juni
September
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Agustus

Oktober
Desember

area medikal bedah

anak

maternitas

komunitas

jiwa





keperawatan



pasien


promotif

petugas)




Upaya Rehabilitatif


resiko infeksi


perawat

B. Keperawatan
1.








1.



dipublikasikan :
D. petunjuk teknis di bidang Pelayanan Keprawatan 0

2. 0
banding-lapangan
3.

5. 0
target kinerja)
Keperawatan
1.
Karya Satya :
E. 0
a. Doktor (S-3) 0
b. Magister (S-2) 0
### 30
MENGETAHUI
### -
NIP NIP.
ptember
pember
BULAN : Oktober 20….
Januari
Juni
Oktober
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Agustus

Oktober

Desember

area medikal bedah

anak

maternitas

komunitas

jiwa




keperawatan



pasien


promotif

petugas)




Upaya Rehabilitatif

resiko infeksi


perawat

B.
Keperawatan
1.







C.




dipublikasikan :
D. 0
petunjuk teknis di bidang Pelayanan Keprawatan

3.

5. 0
target kinerja)
Keperawatan
A. 0
1.
Karya Satya :
E. 0
a. Doktor (S-3) 0
b. Magister (S-2) 0
### 30
MENGETAHUI
### -
NIP NIP.
ptember
pember
BULAN : 20….
November Januari
Juni
November
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Agustus

0 Oktober

0 Desember

area medikal bedah
0

anak
0

maternitas
0

komunitas
0

jiwa
0

0
0

0
keperawatan 0
0

0
0
0
0

0

0
0
pasien
0
0

0

promotif
0

petugas)
0

0
0

0

0

Upaya Rehabilitatif
0
0
0
0

0
0
0
resiko infeksi 0

perawat 0
Keperawatan





C.


dipublikasikan :
D.
petunjuk teknis di bidang Pelayanan Keprawatan 0
2. banding-lapangan
0

5.
target kinerja) 0
Keperawatan
0
A.
0
1.
Karya Satya :
E.
a. Doktor (S-3) 0
b. Magister (S-2) 0
### 30
MENGETAHUI
### -
NIP NIP.
ptember
pember
BULAN : Desember 20….
Januari
Juni
Desember
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Agustus

0 Oktober
keperawatan 0 Desember

0

area medikal bedah
0

anak
0

maternitas
0

komunitas
0

jiwa
0
0
0

0
0
keperawatan 0

0
0
0
0
0

0

0
0

0
pasien 0

0

0

promotif
0

petugas)
0

0

0

Upaya Rehabilitatif
0
0
0
0

0
0
resiko infeksi 0

0

perawat 0
B. Keperawatan
1.






dipublikasikan :
2.
banding-lapangan 0
3.

5.
target kinerja) 0
Keperawatan 0
A.
C.
1. Karya Satya :
E.
a. Doktor (S-3) 0
b. Magister (S-2) 0
### 30
MENGETAHUI
### -
NIP NIP.
ptember
pember
SURAT PERNYATAAN
TAHUN
LAMPIRAN :
PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR
NEGARA DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK
INDONESIA NOMOR 35 TAHUN 2019

NIP : 19631231 198802 1 007 NIP : 19770601199803 1 005

KREDIT
Laporan hasil
1 Melakukan skrininig Pada Individu Pasien 0 0 0 0 0 0 0 0.002 0 100%
kajian Ahli Muda
2 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan Laporan hasil 0 0 0 0 0 0 0 0.005 0 100%
keperawatan kajian
3 Melakukan perencanaan pasien pulang (discharge planning) laporan 0 0 0 0 0 0 0 0.002 0 100%

perencanaan
4 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks pada laporan

0 0 0 0 0 0 0 0.003 0 100%
anak
laporan
6 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area pemberian 0 0 0 0 0 0 0 0.013 0 80%
maternitas
nutrisi
komunitas
jiwa pengkajian
laporan
9 Melakukan perawatan luka 0 0 0 0 0 0 0 0.005 0 100%
pengkajian
dokumen
10 Melakukan edukasi kesehatan pada individu pasien dalam rangka 0 0 0 0 0 0 0 0.030 0 100%
melakukan upaya preventif asuhan

13 Melakukan tindakan terapi komplementer/ holistik dokumen 0 0 0 0 0 0 0 0.030 0 100%

asuhan
14 Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi dokumen 0 0 0 0 0 0 0 0.040 0 100%
pembedahan pada tahap pre/intra/post operasi asuhan Terampil/Mahir
15 Memberikan perawatan pada pasien dalam rangka Perawatan Paliatif dokumen 0 0 0 0 0 0 0 0.010 0 100%
asuhan

dokumen
16 kehilangan, berduka atau menjelang ajal dalam pelayanan 0 0 0 0 0 0 0 0.010 0 100%
asuhan
keperawatan
17 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan nutrisi dokumen 0 0 0 0 0 0 0 0.040 0 100%

asuhan Mahir/Penyelia
18 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan eliminasi dokumen 0 0 0 0 0 0 0 0.005 0 100%

pengkajian Terampil/Mahir
19 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan mobilisasi laporan 0 0 0 0 0 0 0 0.005 0 100%

pengkajian
20 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur dokumen 0 0 0 0 0 0 0 0.007 0 100%
pengkajian
pengaturan suhu tubuh tindakan Terampil/Mahir
23 Melakukan upaya peningkatan kepatuhan kewaspadaan standar pada laporan 0 0 0 0 0 0 0 0.007 0 100%
pasien/petugas/ pengunjung sebagai upaya pencegahan infeksi tindakan
Terampil/Mahir
24 Melakukan pemenuhan kebutuhan oksigenisasi kompleks laporan 0 0 0 0 0 0 0 0.004 0 100%
persiapan Terampil/Mahir
25 Melakukan terapi aktivitas kelompok (TAK) stimulasi sensorik dokumen 0 0 0 0 0 0 0 0.006 0 100%
asuhan Terampil/Mahir/Penyelia
pasien Terampil/Mahir/Penyelia
laporan
27 Melakukan konsultasi keperawatan dan kolaborasi dengan dokter pelaksanaan 0 0 0 0 0 0 0 0.011 0 100%
KIE
28 Melakukan edukasi kesehatan pada keluarga untuk meningkatkan laporan 0 0 0 0 0 0 0 0.023 0 80%
kesehatan anggota keluarganya dalam upaya promotif kolaborasi
29 Melaksanakan edukasi kesehatan pada masyarakat dalam upaya laporan 0 0 0 0 0 0 0 0.040 0 80%
promotif pelayanan
30 Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok (pengunjung dan laporan 0 0 0 0 0 0 0 0.040 0 80%
petugas) pelayanan
Terampil/Mahir

Terampil/Mahir
laporan
32 Memberikan terapi modalitas 0 0 0 0 0 0 0 0.040 0 80%
pelayanan Terampil/Mahir
33 Melatih interaksi sosial pada pasien dengan masalah kesehatan laporan 0 0 0 0 0 0 0 0.040 0 80%
mental pada individu dalam Upaya Rehabilitatif pelayanan
Terampil/Mahir
35 Melakukan perawatan lanjutan pasca hospitalisasi/ bencana dalam 0 0 0

Upaya Rehabilitatif

PENGELOLAAN KEPERAWATAN laporan 0 0 0 0 0 0 0 0.005 0 100%
39 Melakukan rujukan keperawatan 0 0 0

resiko infeksi Terampil/Mahir
perawat
B. Pembuatan Karya Tulis / Karya Ilmiah di bidang Pelayanan Keperawatan 0 0 0

1. pengkajian /survei / evaluasi di bidang Pelayanan Keperawatan yang 0 0 0
dipublikasikan :


Naskah
dipublikasikan :


dipublikasikan:







dipublikasikan :

Sertifikat/
1. Pelatihan fungsional 0 0 0 0 0 0 0 0.5 0 100%
laporan


laporan
b. Lamanya antara 641 - 960 jam Sertifikat/ 0 0 0 0 0 0 0 9 0 100%

laporan

laporan
d. Lamanya antara 161 - 480 jam Sertifikat/ 0 0 0 0 0 0 0 3 0 100%

laporan

laporan
Sertifikat/
f. Lamanya antara 30 - 80 jam 0 0 0 0 0 0 0 1 0 100%
laporan
Sertifikat/
g. Lamanya kurang dari 30 jam 0 0 0 0 0 0 0 0.5 0 100%
laporan


laporan

laporan

laporan

laporan

laporan

laporan

laporan

5. target kinerja) 0 0 0 0 0 0 0 0.5 0 100%
laporan
Sertifikat/
6. Kunjungan kerja 0 0 0 0 0 0 0 0.3 0 100%
laporan
Keperawatan
A. 0 0 0 0 0 0 0 0.4 0 100%


Karya Satya :

piagam
Sertifikat/
b. Tingkat Nasional 0 0 0 0 0 0 0 0 25%
piagam
Sertifikat/
c. Tingkat Provinsi 0 0 0 0 0 0 0 0 15%
piagam

a. Doktor (S-3) Ijazah 0 0 0 0 0 0 0 4 0 100%
c. Sarjana (S-1)/Diploma IV 0 0 0
Makassar, …................
MENGETAHUI
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
Terampil/Mahir
Mahir/Penyelia
Terampil/Mahir
Terampil/Mahir
Terampil/Mahir
Terampil/Mahir
Terampil/Mahir
Terampil/Mahir
Terampil/Mahir
Terampil/Mahir
Terampil/Mahir
LAMPIRAN :

JABATAN BIDAN
1 NAMA :
4 JENIS KELAMIN :
7 JABATAN BIDAN :
BARU :
10 UNIT KERJA :

LAMA BARU JMLH LAMA
1 2 3 4 5 6
4.896 0.00 4.90
keperawatan

0.308 0.00 0.31
area medikal bedah
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area
5 0.028 0.00 0.03
anak

0.045 0.00 0.04
maternitas

0.000 0.00 0.00
komunitas

0.020 0.00 0.02
jiwa

Paliatif

keperawatan

mobilisasi


infeksi

pasien
promotif
petugas)


Upaya Rehabilitatif

40 0.000 0.00 0.00

resiko infeksi
42 0.000 0.00 0.00
43 0.000 0.00 0.00
perawat

44 0.000 0.00 0.00

B. 0.000 0.00 0.00
Keperawatan
1.








C. Dibidang Pelayanan Keperawatan 0.000 0.00 0.00
1. Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di 0.000 0.00 0.00



dipublikasikan :
D. petunjuk teknis di bidang Pelayanan Keperawatan 0.000 0.00 0.00

3. pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan 0.000 0.00 0.00


5. 0.000 0.00 0.00
target kinerja)


III PENUNJANG KEGIATAN PELAYANAN KKEPERAWATAN 0.000 0.000
A. 0.000 0.00 0.00
C. 0.000 0.00 0.00
1. Karya Satya : 0.000 0.00 0.00

b. 20 (dua puluh) tahun 0.000 0.00 0.00
c. 10 (sepuluh) tahun 0.000 0.00 0.00
E. Perolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak sesuai dengan 0.000 0.00 0.00
a. Doktor (S-3) 0.000 0.00 0.00
b. Sarjana/Diploma IV 0.000 0.00 0.00
c. Sarjana/Diploma IV

TOTAL 71.226 0.000 71.226
1.
2.
3.
4.
#REF!
Pejabat Pengusul
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
JUMAIN,SKM
NIP. 19720705 199303 1 010
EDIT MENURUT
TIM PENILAI
BARU JMLH
7 8
#REF!
Pejabat Pengusul
TIM PENILAI
JUMAIN,SKM
9720705 199303 1 010
Januari
Juni
Januari
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Agustus


keperawatan
Nopember
Desember

area medikal bedah

anak

maternitas

komunitas

jiwa




keperawatan



pasien


promotif

petugas)




Upaya Rehabilitatif


resiko infeksi


perawat

Keperawatan
1.











dipublikasikan :

2. 0
banding-lapangan
3.

5. 0
target kinerja)
Keperawatan

1.
Karya Satya :

a. Doktor (S-3) 0
b. Magister (S-2) 0
### 30
MENGETAHUI
### -
NIP NIP.
ptember
pember
Januari
Juni
Januari
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Agustus


Desember

area medikal bedah

anak

maternitas

komunitas

jiwa




keperawatan



pasien


promotif

petugas)




Upaya Rehabilitatif


resiko infeksi


perawat


Keperawatan
1.











dipublikasikan :

banding-lapangan

4.
5. 0
target kinerja)
Keperawatan
A. 0
1. Karya Satya :
E. 0
a. Doktor (S-3) 0
b. Magister (S-2) 0
### 30
MENGETAHUI
### -
NIP NIP.
ptember
pember
Januari
Juni
Januari
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Agustus

0 Oktober

0 Desember

area medikal bedah
0

anak
0

maternitas
0

komunitas
0

jiwa
0
0
0

0
keperawatan 0
0

0
0
0
0

0

0
0
pasien
0

0

0

promotif
0

petugas)
0

0

0

0

Upaya Rehabilitatif
0
0

0
0
0
0
0
resiko infeksi 0


perawat 0

B.
Keperawatan
1.






dipublikasikan :
2.
banding-lapangan 0
3.

5.
target kinerja) 0
Keperawatan
0
A. bidang Pelayanan Keperawatan
0
0
1.
Karya Satya :
E.
a. Doktor (S-3) 0
b. Magister (S-2) 0
### 30
MENGETAHUI
### -
NIP NIP.
ptember
pember
Januari
Juni
Januari
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Agustus

0 Oktober
0 Desember

area medikal bedah
0

anak
0

maternitas
0

komunitas 0

jiwa 0
0
0

0
keperawatan 0
0

0
0
0
0

0

0
0
pasien
0
0

0

promotif
0

petugas)
0

0

mental pada individu dalam Upaya Rehabilitatif 0

0

Upaya Rehabilitatif
0
0
0
0

0
0

0
resiko infeksi 0

perawat 0

B.
Keperawatan
1.






dipublikasikan :
D. petunjuk teknis di bidang Pelayanan Keprawatan
0
2.
banding-lapangan 0
3.
4.
5.
target kinerja) 0
Keperawatan
0
A. Mengajar/ melatih / membimbing yang berkaitan dengan

C.
1. Karya Satya :
E.
a. Doktor (S-3) 0
b. Magister (S-2) 0
### 30
MENGETAHUI
### -
NIP NIP.
ptember
pember
Januari
Juni
Januari
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Agustus

0 Oktober

0 Desember

area medikal bedah
0

anak
0

maternitas
0

komunitas
0

jiwa
0
0
0

0
keperawatan
0

0

0

0

0
0

0
0
0
pasien
0
0

0

promotif
0

petugas)
0

0
0

0

0

Upaya Rehabilitatif
0

0
0
0

0
resiko infeksi
0

perawat 0

0
B.
Keperawatan
1.





C.


dipublikasikan :
D.
2. banding-lapangan
0

5.
target kinerja) 0
Keperawatan
0
A.
0
1.
Karya Satya :
E.
a. Doktor (S-3) 0
b. Magister (S-2) 0
### 30
MENGETAHUI
### -
NIP NIP.
ptember
pember
Januari
Juni
Januari
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Agustus

0 Oktober
0 Desember

area medikal bedah
0

anak
0

maternitas
0

komunitas
0

jiwa
0
0
0

0
keperawatan 0
0

0
0
0
0

0

0
0
pasien
0

0

0

promotif
0

petugas)
0

0
0

0

0

Upaya Rehabilitatif
0
0

0

0

0
resiko infeksi 0

0

perawat 0

0
Keperawatan
1.






1.

dipublikasikan :
D. petunjuk teknis di bidang Pelayanan Keprawatan
0
2.
banding-lapangan 0
3.

5.
target kinerja) 0
Keperawatan 0
A.
C.
1. Karya Satya :
E.
a. Doktor (S-3) 0
b. Magister (S-2) 0
### 30
MENGETAHUI
### -
NIP NIP.
ptember
pember
SURAT PERNYATAAN
TAHUN
LAMPIRAN : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN DAN

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR :551/Menkes/Per/VII/2009, TANGGAL :19 Juli 2009

NAMA : NAMA :
NIP : NIP :
JABATAN : JABATAN :
GOLONGAN / RUANG : GOLONGAN / RUANG :
UNIT KERJA : UNIT KERJA :

1 Melakukan skrininig Pada Individu Pasien Laporan hasil 0 0 0 0 0 0 0.002 0 100%

kajian
0
2 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan Laporan hasil

0 0 0 0 0 0 0 0.005 0 100%
keperawatan kajian
laporan
3 Melakukan perencanaan pasien pulang (discharge planning) 0 0 0 0 0 0 0 0.002 0 100%
perencanaan
4 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks pada laporan 0 0 0 0 0 0 0 0.003 0 100%
anak
laporan
6 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area pemberian 0 0 0 0 0 0 0 0.013 0 80%
maternitas
nutrisi
komunitas
8 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area laporan

0 0 0 0 0 0 0 0.005 0 100%
jiwa pengkajian
laporan
9 Melakukan perawatan luka 0 0 0 0 0 0 0 0.005 0 100%
pengkajian
10 Melakukan edukasi kesehatan pada individu pasien dalam rangka dokumen 0 0 0 0 0 0 0.030 0 100%
melakukan upaya preventif asuhan 0

13 Melakukan tindakan terapi komplementer/ holistik dokumen 0 0 0 0 0 0 0.030 0 100%

asuhan
0
14 Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi dokumen 0 0 0 0 0 0 0 0.040 0 100%
pembedahan pada tahap pre/intra/post operasi asuhan
15 Memberikan perawatan pada pasien dalam rangka Perawatan Paliatif dokumen 0 0 0 0 0 0 0.010 0 100%
asuhan
0
16 kehilangan, berduka atau menjelang ajal dalam pelayanan dokumen 0 0 0 0 0 0 0.010 0 100%
asuhan
0
keperawatan
17 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan nutrisi dokumen 0 0 0 0 0 0 0.040 0 100%

asuhan
0
18 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan eliminasi dokumen 0 0 0 0 0 0 0.005 0 100%

pengkajian
0
19 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan mobilisasi laporan 0 0 0 0 0 0 0.005 0 100%

pengkajian
0
20 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur dokumen 0 0 0 0 0 0 0.007 0 100%
pengkajian
0
pengaturan suhu tubuh tindakan
23 Melakukan upaya peningkatan kepatuhan kewaspadaan standar pada laporan 0 0 0 0 0 0 0 0.007 0 100%
pasien/petugas/ pengunjung sebagai upaya pencegahan infeksi tindakan
24 Melakukan pemenuhan kebutuhan oksigenisasi kompleks laporan 0 0 0 0 0 0 0.004 0 100%

persiapan
0
dokumen
25 Melakukan terapi aktivitas kelompok (TAK) stimulasi sensorik 0 0 0 0 0 0 0 0.006 0 100%
asuhan

pasien
laporan
27 Melakukan konsultasi keperawatan dan kolaborasi dengan dokter pelaksanaan 0 0 0 0 0 0 0 0.011 0 100%
KIE
28 Melakukan edukasi kesehatan pada keluarga untuk meningkatkan laporan 0 0 0 0 0 0 0 0.023 0 80%
kesehatan anggota keluarganya dalam upaya promotif kolaborasi
29 Melaksanakan edukasi kesehatan pada masyarakat dalam upaya laporan 0 0 0 0 0 0 0 0.040 0 80%
promotif pelayanan
30 Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok (pengunjung dan laporan 0 0 0 0 0 0 0 0.040 0 80%
petugas) pelayanan

laporan
32 Memberikan terapi modalitas 0 0 0 0 0 0 0 0.040 0 80%
pelayanan
33 Melatih interaksi sosial pada pasien dengan masalah kesehatan laporan

0 0 0 0 0 0 0 0.040 0 80%
mental pada individu dalam Upaya Rehabilitatif pelayanan

Upaya Rehabilitatif
C. EVALUASI KEPERAWATAN 100%

D. DOKUMENTASI KEPERAWATAN 100%

PENGELOLAAN KEPERAWATAN 100%
Melaksanakan studi kasus keperawatan dalam kegiatan peningkatan 0 0 0 0 0 0 0.005 0 100%

40
laporan 0

resiko infeksi
Melakukan pengorganisasian pelayanan keperawatan antar shift /unit 0 0 0 0 0 0 0.004 0 100%
42
laporan 0

43 laporan 0 0 0 0 0 0 0 0.008 0 100%
perawat

44 laporan 0 0 0 0 0 0 0 0.005 0 100%
II PENGEMBANGAN PROFESI 0
B. Pembuatan Karya Tulis / Karya Ilmiah di bidang Pelayanan Keperawatan 0

1. pengkajian /survei / evaluasi di bidang Pelayanan Keperawatan yang 0
dipublikasikan :


c. diterbitkan dan diakui oleh organisasi profesi Jurnal/Buku/ 0 0 0 0 0 0 6 0 100%
Naskah
0
2. /survei / evaluasi di bidang Pelayanan Keperawatan yang tidak 0
dipublikasikan :
3. ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang Pelayanan Keperawatan yang 0
dipublikasikan:


4. /survei / evaluasi di bidang Pelayanan Keperawatan yang tidak 0
dipublikasikan :

C. Penerjemahan / Penyaduran Buku dan Bahan-Bahan Lain Dibidang 0

1. Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di bidang 0



2. Pelayanan Keperawatan yang tidak 0
dipublikasikan :

bidang Pelayanan Keprawatan
E. Pengembangan Kompetensi di bidang Pelayanan Keperawatan 0
1. Pelatihan fungsional Sertifikat/ 0 0 0 0 0 0 0.5 0 100%

laporan 0

3. pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan 0
a. Lamanya lebih dari 960 jam Sertifikat/ 0 0 0 0 0 0 15 0 100%

laporan
0
b. Lamanya antara 641 - 960 jam Sertifikat/ 0 0 0 0 0 0 9 0 100%

laporan 0
c. Lamanya antara 481 - 640 jam Sertifikat/ 0 0 0 0 0 0 6 0 100%

laporan 0
d. Lamanya antara 161 - 480 jam Sertifikat/ 0 0 0 0 0 0 3 0 100%

laporan
0
e. Lamanya antara 81 - 160 jam Sertifikat/ 0 0 0 0 0 0 2 0 100%

laporan
0
Sertifikat/
f. Lamanya antara 30 - 80 jam 0 0 0 0 0 0 0 1 0 100%
laporan
Sertifikat/
g. Lamanya kurang dari 30 jam 0 0 0 0 0 0 0 0.5 0 100%
laporan
4. pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas Jabatan Fungsional 0

a. Lamanya lebih dari 960 jam Sertifikat/ 0 0 0 0 0 0 7.5 0 100%

laporan
0
b. Lamanya antara 641 - 960 jam Sertifikat/ 0 0 0 0 0 0 4.5 0 100%

laporan
0

laporan
0
d. Lamanya antara 161 - 480 jam Sertifikat/ 0 0 0 0 0 0 1.5 0 100%

laporan
0

laporan
0
f. Lamanya antara 30 - 80 jam Sertifikat/ 0 0 0 0 0 0 0.5 0 100%

laporan 0
g. Lamanya kurang dari 30 jam Sertifikat/ 0 0 0 0 0 0 0.25 0 100%

laporan 0
Maintain performance (pemeliharaan kinerja dan Sertifikat/

5. target kinerja) 0 0 0 0 0 0 0 0.5 0 100%
laporan
Sertifikat/
6. Kunjungan kerja 0 0 0 0 0 0 0 0.3 0 100%
laporan
Keperawatan
III PENUNJANG KEGIATAN PELAYANAN KKEPERAWATAN 0
A. 0 0 0 0 0 0 0 0.4 0 100%

D. Perolehan Penghargaan 0
1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana 0

Karya Satya :
a. Tingkat Internasional Sertifikat/ 0 0 0 0 0 0 0 35%

piagam
0
Sertifikat/
b. Tingkat Nasional 0 0 0 0 0 0 0 0 25%
piagam
Sertifikat/
c. Tingkat Provinsi 0 0 0 0 0 0 0 0 15%
piagam

1. Perawat Keahlian: 0
a. Doktor (S-3) Ijazah 0 0 0 0 0 0 0 4 0 100%
Makassar, …................
MENGETAHUI
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
Terampil/Mahir
Terampil/Mahir
Mahir/Penyelia
Terampil/Mahir
Terampil/Mahir
Terampil/Mahir
Terampil/Mahir
Terampil/Mahir
Terampil/Mahir
Terampil/Mahir
Terampil/Mahir
Terampil/Mahir
LAMPIRAN :

JABATAN BIDAN
1 NAMA :
4 JENIS KELAMIN :
7 JABATAN BIDAN :
BARU :
10 UNIT KERJA :

LAMA BARU JMLH LAMA
1 2 3 4 5 6

4.896 0.00 4.90
keperawatan
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks pada

4 0.308 0.00 0.31
area medikal bedah

0.028 0.00 0.03
anak

0.045 0.00 0.04
maternitas

0.000 0.00 0.00
komunitas

0.020 0.00 0.02
jiwa

Paliatif

keperawatan

mobilisasi

infeksi

pasien
promotif
petugas)


Upaya Rehabilitatif
D. DOKUMENTASI KEPERAWATAN 0.000 0.00 0.00


40 0.000 0.00 0.00

resiko infeksi

42 0.000 0.00 0.00

43 0.000 0.00 0.00
perawat

44 0.000 0.00 0.00


B. 0.000 0.00 0.00
Keperawatan
1.










1. 0.000 0.00 0.00


dipublikasikan :
D. 0.000 0.00 0.00


3. Keperawatan dan memperoleh Sertifikat 0.000 0.00 0.00


5. maintain performance (pemeliharaan kinerja dan 0.000 0.00 0.00

target kinerja)


III PENUNJANG KEGIATAN PELAYANAN KKEPERAWATAN 0.000 0.000
A. Mengajar/ melatih / membimbing yang berkaitan dengan 0.000 0.00 0.00

C. Melakukan kegiatan yang mendukung pelaksanaan tugas 0.000 0.00 0.00

1. 0.000 0.00 0.00
Karya Satya :
b. 20 (dua puluh) tahun 0.000 0.00 0.00
c. 10 (sepuluh) tahun 0.000 0.00 0.00
E. tugas bidang Jabatan Fungsional Perawat 0.000 0.00 0.00

a. Doktor (S-3) 0.000 0.00 0.00
b. Magister (S-2) 0.000 0.00 0.00

TOTAL 71.226 0.000 71.226
1.
2.
3.
4.
#REF!
Pejabat Pengusul
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
JUMAIN,SKM
NIP. 19720705 199303 1 010
EDIT MENURUT
TIM PENILAI
BARU JMLH
7 8
#REF!
Pejabat Pengusul
TIM PENILAI
JUMAIN,SKM
9720705 199303 1 010
BULAN : Juli 20….
Januari
Juni
Juli
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Agustus
I TUGAS JABATAN (PELAYANAN KEBIDANAN)
A. Pelayanan Kesehatan Ibu September

1 Melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis
0 Oktober
Melakukan pengkajian ibu hamil patologis dan/atau
2
penyakit penyerta 0 Nopember
3 Menyusun perencanaan asuhan kebidanan pada ibu hamil
fisiologis 0 Desember

patologis dan/atau penyakit penyerta
0
5 Memberikan asuhan kebidanan pada ibu hamil fisiologis

0
6 Memberikan nutrisi dan rehidrasi parenteral pada kasus

kebidanan
0
7 Melaksanakan kolaborasi asuhan kebidanan pada ibu hamil

patologis
0
8 Melakukan pengkajian pada ibu bersalin fisiologis

0
9 Melakukan pengkajian pada ibu bersalin patologis dan/atau penyakit

penyerta
0
10 Memberikan asuhan Kala I persalinan Fisiologis
0
11 Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis
0
12 Melakukan asuhan Kala III persalinan fisiologis
0
13 Melakukan asuhan Kala IV persalinan fisiologis
0
14 Memberikan asuhan Kala I persalinan patologis dan/atau
penyakit penyerta dengan kolaborasi 0
15 Melakukan asuhan Kala II persalinan patologis dan/atau

penyakit penyerta dengan kolaborasi
0
16 Melakukan asuhan Kala III persalinan patologis dan/atau
17 Melakukan asuhan Kala IV persalinan patologis dan/atau
18 Melakukan pengkajian pada ibu nifas fisiologis

0
19 Melakukan pengkajian pada ibu nifas patologis dan/atau
penyakit penyerta 0
20 Melakukan asuhan kebidanan pada ibu nifas fisiologis
0
21 Melakukan kolaborasi asuhan kebidanan pada ibu nifas
patologis 0
22 Melakukan tindakan stabilisasi pada kasus
kegawatdaruratan kebidanan 0
Melakukan tindakan penanganan awal dan stabilisasi pra
23 rujukan pada kasus kebidanan patologis dan/atau penyakit
penyerta 0
24 Melakukan persiapan pre operasi obstetri ginekologi

0
25 Melakukan asuhan kebidanan post operasi obstetri
ginekologi 0
Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang
26 kesehatan ibu dan anak pada individu atau keluarga sesuai dengan
kebutuhan
0
27 Melakukan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) asuhan
kebidanan pada kelompok atau masyarakat sesuai dengan kebutuhan
0
Melakukan kolaborasi dengan profesi terkait pada asuhan
28 kebidanan dengan kasus patalogis dan/atau penyakit
penyerta 0
Melakukan penatalaksanaan asuhan kebidanan pada kasuskasus
29 subspesialistik dibidang endokrinologi reproduksi kebidanan dengan
kolaborasi 0
Melakukan penatalaksanaan asuhan kebidanan pada kasus-kasus
30 sub-spesialistik dibidang pelayanan kebidanan (obstetri dan
ginekologi) dengan kolaborasi 0
Melakukan penatalaksanaan asuhan kebidanan pada kasuskasus sub-
31 spesialistik dibidang anak (perinatologi, pediatrik dan neonatologi)
dengan kolaborasi
0
32 Melakukan penatalaksanaan asuhan kebidanan pada kasuskasus sub-

spesialistik dibidang bedah kebidanan dengan kolaborasi
0
33 Melakukan penatalaksanaan asuhan kebidanan pada kasus-kasus

sub-spesialistik lain dibidang kebidanan dengan kolaborasi
0
Mengevaluasi pelaksanaan pencegahan infeksi nosokomial dan

34 pengendalian lingkungan dan patient safety pada kasus kebidanan
patologis dan/atau kasus kebidanan dengan penyakit penyerta
0
B. Pelayanan Kesehatan Anak
1 Melakukan fasilitasi Inisiasi Menyusu Dini (IMD)
0
2 Melakukan asuhan neonatal esensial
0
3 Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada 6 jam - 48 jam paska
kelahiran (KN1) 0
4 Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada hari ke 3 - hari ke 7
paska kelahiran (KN2) 0

paska kelahiran (KN2)
0
6 Memfasilitasi Konseling ASI eksklusif pada individu dan
keluarga dengan kondisi khusus 0
C. Pelayanan Kesehatan Reproduksi Perempuan dan Keluarga Berencana

1 Memfasilitasi konseling kesehatan reproduksi
0
2 Memfasilitasi konseling pra nikah
0
3 Memfasilitasi konseling keluarga berencana (KB)
0
4 Melakukan pemasangan dan pelepasan Alat Kontrasepsi
Dalam Rahim (AKDR) 0
5 Melakukan pemasangan Alat Kontrasepsi Dalam Rahim
(AKDR) post plasenta 0
6 Melakukan pemasangan dan pelepasan alat kontrasepsi
bawah kulit (AKBK) 0
7 Melakukan asuhan pre dan pasca kontrasepsi mantap
0
8 Melakukan konsultasi, kolaborasi dan/atau rujukan

komplikasi penggunaan alat kontrasepsi 0
9 Melakukan kolaborasi dalam pelayanan kontrasepsi Metode Operasi

Wanita (MOW)
0
10 Melakukan penanganan komplikasi Alat Kontrasepsi Dalam Rahim
(AKDR) dengan kolaborasi 0
11 Melakukan penanganan komplikasi Alat Kontrasepsi Bawah Kulit
(AKBK) dengan kolaborasi 0
12 Melakukan penanganan komplikasi kontrasepsi Metode
Operasi Wanita (MOW) dengan kolaborasi 0
13 Melakukan Focus Group Discussion (FGD) tentang kesehatan

reproduksi,dan KB pada Ibu dan kelompok khusus
0
D. Pelayanan Kebidanan Komunitas
1 Melakukan identifikasi masalah, analisis, dan intervensi
permasalahan kebidanan komunitas 0
2 Melakukan pemetaan sasaran dan analisis data pada

keluarga dan masyarakat
0
3 Menyusun perencanaan pelayanan kebidanan pada kondisi bencana

0
4 Melakukan pembinaan keluarga balita/remaja/lansia
0
5 Berperan dalam pembentukan kampung Keluarga Berencana (KB)

0
6 Membentuk kelompok Perlindungan Anak Terpadu Berbasis

Masyarakat (PATBM) /Pusat Informasi Konseling Remaja (PIKR)
0
Menggerakkan dan memberdayakan Upaya Kesehatan
7 Berbasis Masyarakat (UKBM) di bidang tumbuh kembang,
imunisasi dan pelayanan kesehatan reproduksi pada
individu, keluarga dan masyarakat di wilayah kerja
0
8 Berpartisipasi aktif dalam musyawarah perencanaan

pembangunan desa
0
9 Berpartisipasi aktif dalam mengikuti musyawarah

perencanaan pembangunan kabupaten/kota
0
E. Mengelola Pelayanan Kebidanan
1 Melaksanakan tugas jaga shift malam

0
2 Melakukan asuhan kebidanan dikamar bedah 0
3 Menjadi saksi ahli kasus asuhan kebidanan

0
Memberikan pertimbangan ilmiah kepada pejabat pimpinan

4 tinggi atau Menteri pada penyusunan kebijakan yang
berkaitan dengan kebidanan
0
5 Mengidentifikasi kebutuhan, melakukan analisis dan merencanakan

kegiatan UKM terkait pelayanan kebidanan di Puskesmas
0
6 Melaksanakan Audit Maternal Perinatal (AMP)
0
Melaksanakan audit internal mutu pelayanan Kesehatan Ibu dan

7 Anak (KIA), Kesehatan Reproduksi, dan Keluarga
Berencana (KB)
0
8 Melaksanakan audit mutu asuhan kebidanan tingkat

nasional
0
9 Mengelola pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak (KIA) dalam

rangka mewujudkan keluarga sehat
0
10 Melakukan pembinaan etik dan disiplin bidan

0
11 Melakukan pembinaan dan pengawasan pelayanan

kebidanan kepada bidan satu jenjang di bawahnya
0
Melakukan kredensialing asuhan kebidanan oleh Bidan

12 kategori keahlian pada jenjang di bawahnya dan Bidan
kategori keterampilan
0
13 Melakukan assesment kompetensi Bidan kategori keahlian

pada jenjang di bawahnya
0
14 Berperan aktif dalam musyawarah perencanaan

pembangunan kecamatan
0
15 Melakukan pemantauan pelaksanaan persalinan dan

pencegahan komplikasi
0
16 Melakukan pembinaan pelaksanaan Program Perencanaan
Persalinan dan Pencegahan Komplikasi tingkat kabupaten/kota
0
17 Berpartisipasi aktif dalam forum penguatan penurunan

Angka Kematian Ibu (AKI) dan Angka Kematian Bayi (AKB)
0
Melakukan koordinasi Lintas Program (LP)/Lintas Sektor (LS) dan

18 mitra terkait Kesehatan Ibu dan Anak (KIA), Keluarga Berencana
(KB) dan Kesehatan Reproduksi
0
19 Melakukan sosialisasi dan koordinasi dalam peningkatan

pelayanan persalinan di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
0
20 Mensosialisasikan program di bidang pelayanan kebidanan pada

kabupaten kota/instansi di wilayah kerjanya
0
21 Melakukan workshop tata kelola dan rujukan di

kabupaten/kota/ provinsi
0
22 Berperan aktif dalam pertemuan internal/antar unit di

Puskesmas/Rumah Sakit
0
23 Mengikuti pertemuan rutin antar instalasi di Rumah Sakit/

antar bidang di Dinas Kesehatan
0
Melaksanakan supervisi fasilitatif pelayanan Kesehatan Ibu

24 dan Anak (KIA) dan Kesehatan Reproduksi/ Keluarga
Berencana (KB)
0
25 Melakukan kunjungan keliling/supervisi secara berkala di

unit pelayanan yang menjadi tanggung jawabnya
0
26 Melakukan supervisi kelengkapan rekam medik setiap klien mau
pulang dan pindah ke rawat inap lain
0
27 Melakukan pendokumentasian pelayanan kebidanan

0
28 Melakukan bimbingan asuhan kebidanan kepada peserta

didik di Rumah Sakit Pendidikan atau wahana pendidikan
0
29 Memimpin pre dan post conference dalam pelaksanaan

pelayanan kebidanan pada kasus-kasus tertentu
0
30 Melakukan monitoring dan evaluasi asuhan kebidanan di

tingkat Puskesmas
0

tingkat Rumah Sakit Kelas A/B/C/D
0
32 Melakukan monitoring dan evaluasi pelaksanaan asuhan

kebidanan di tingkat kabupaten/kota/provinsi
0
Menyusun Rencana Usulan Kegiatan (RUK)/ Rencana
33 Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Pelayanan Kebidanan di Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)/ Fasilitas Kesehatan Rujukan
Tingkat Lanjutan (FKRTL) 0
Menyusun Rencana Lima Tahunan (Renstra) Fasilitas Kesehatan

34 Tingkat Pertama (FKTP)/ Fasilitas Kesehatan
Rujukan Tingkat Lanjutan (FKRTL)
0
Menyusun Rencana Kegiatan Perbaikan Mutu dan Kinerja

35 Kesehatan Ibu dan Anak (KIA), Keluarga Berencana (KB) dan
Kesehatan Reproduksi di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
(FKTP)/ Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan (FKRTL)
0
36 Menyusun laporan tahunan Kesehatan Ibu dan Anak (KIA),
Keluarga Berencana (KB) dan Kesehatan Reproduksi
0
37 Menyusun Standar Prosedur Operasional Pelayanan (SOP)

Kebidanan
0
Menyusun pemenuhan kebutuhan alat, sarana dan

38 prasarana pelayanan kebidanan di Puskesmas/
kabupaten/kota/provinsi/RS
0
39 Menyusun pemenuhan kebutuhan alat, sarana dan

prasarana pelayanan kebidanan tingkat nasional
0
40 Melakukan pengkajian kebutuhan Sumber Daya Manusia

(SDM) kebidanan tingkat provinsi dan nasional
0
Menyusun bahan bimbingan klinik dibidang asuhan

41 kebidanan di rumah sakit pendidikan atau wahana
pendidikan
0
42 Menyusun materi uji kompetensi jabatan fungsional bidan

0
43 Menyiapkan rancangan rumusan kebijakan asuhan

kebidanan di tingkat nasional
0
44 Menyusun bahan perencanaan pelayanan kebidanan tingkat nasional

0
45 Menyusun bahan rencana strategis bidang pelayanan

kebidanan
0
46 Menyusun pedoman audit mutu asuhan kebidanan tingkat
nasional/ tingkat rumah sakit rujukan nasional
0
47 Menyusun pedoman/panduan/manual mutu dalam upaya

peningkatan mutu dan kinerja di pelayanan kebidanan
0
48 Menyusun kurikulum dan modul pelatihan inservice untuk

bidan yang digunakan secara nasional
0
49 Mengevaluasi Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) terkait

upaya promotif, preventif pelayanan kebidanan
0
50 Melakukan evaluasi dan analisis penyebab ketidakberhasilan

program pada individu,keluarga, dan masyarakat
0
Melakukan evaluasi pelayanan kebidanan di Fasilitas

51 Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)/ Fasilitas Kesehatan
0
52 Melakukan evaluasi asuhan kebidanan post tindakan kasus onkologi

obstetri ginekologi dengan penyulit secara kolaborasi
0
Melakukan evaluasi kinerja program Kesehatan Ibu dan Anak

53 (KIA), Keluarga Berencana (KB) dan Kesehatan Reproduksi tingkat
kabupaten/kota/provinsi
0
F. Melaksanakan program Pemerintah
Melakukan skrining Pencegahan Penularan HIV, sifilis,
1 hepatitis B dari ibu ke anak (PPIA) di Puskesmas atau
Rumah Sakit 0
2 Mengevaluasi pelaksanaan program pemerintah di bidang

kebidanan di lingkungan internal puskesmas/ Rumah Sakit
0
3 Melakukan evaluasi pelaksanaan program Kesehatan Ibu
Anak (KIA) tingkat nasional
0
G. Melakukan Inovasi Pelayanan Kebidanan
Menyusun konsep pengembangan program pelayanan

Kesehatan Ibu Anak (KIA), Keluarga Berencana (KB) dan
1
Kesehatan Reproduksi yang mendapat pengakuan secara
nasional 0
2 Merumuskan konsep pengembangan Upaya Kesehatan

Berbasis Masyarakat (UKBM) dalam pelayanan kebidanan
0
3 Menciptakan teknologi tepat guna dalam pelayanan

kebidanan
0
4 Mengembangkan pelayanan kebidanan komunitas sebagai role

model dalam pelayanan kebidanan
0
Merancang program upaya pemberdayaan ibu untuk
5 meningkatkan kesehatan ibu dan anak, dan antisipasi
masalah, pencegahan komplikasi dan kegawatdaruratan 0
6 Mengembangkan inovasi asuhan pelayanan kebidanan

0
7 Menciptakan inovasi di bidang pelayanan kesehatan

ibu/anak/Keluarga Berencana (KB)/Kesehatan Reproduksi
0
8 Menciptakan inovasi di bidang pelayanan kebidanan

komunitas
0
Menyusun pedoman/panduan pelayanan kesehatan
9 ibu/anak/Keluarga Berencana (KB)/Kesehatan Reproduksi di tingkat
nasional 0
10 Menyusun pedoman/panduan pelayanan terkait kebidanan

komunitas tingkat nasional
0
11 Menyusun rincian kewenangan klinis bidan sesuai dengan

unit kerjanya
0
12 Merancang atau mendesain program peningkatan mutu dan
pengembangan pelayanan kebidanan tingkat nasional
0
13 Merekomendasikan penghargaan atau sanksi pelanggaran etika bagi

Bidan
0
Melaksanakan uji coba penerapan teknologi terbarukan di
14 bidang pelayanan kesehatan ibu/anak/Keluarga Berencana
(KB)/Kesehatan Reproduksi 0
15 Melaksanakan uji coba penerapan teknologi terbarukan

dalam pelayanan kebidanan komunitas
0
16 Mengevaluasi hasil penerapan inovasi pelayanan kesehatan

0
17 Mengevaluasi hasil penerapan inovasi pelayanan kebidanan

komunitas
0
18 Merancang Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) upaya

promotif preventif pelayanan kebidanan
0
Merancang atau mendesain instrumen monitoring dan
19 evaluasi pelayanan kebidanan yang digunakan skala
provinsi/kabupaten/kota 0
20 Merancang dan merencanakan program kesehatan ibu dan anak serta

perbaikan gizi ibu dan anak
0
Menganalisis jurnal internasional bidang pelayanan
21 kesehatan ibu/anak/Keluarga Berencana / Kesehatan
Reproduksi / kebidanan komunitas dan menuangkannya
dalam bentuk pedoman/panduan 0
A. Memperoleh ijasah sesuai dengan bidang tugas Bidan 0
Kebidanan
1.
pengkajian /survei / evaluasi di bidang Pelayanan Kebidanan
yang dipublikasikan :

2. pengkajian /survei / evaluasi di bidang Pelayanan Kebidanan
yang tidak dipublikasikan :


Kebidanan yang tidak dipublikasikan:
6. Membuat artikel di bidang Pelayanan Kebidanan 0


bidang Pelayanan Kebidanan yang dipublikasikan :

dipublikasikan :
D.
petunjuk teknis di bidang Pelayanan Kebidanan 0
2. banding-lapangan
0
Kebidanan dan memperoleh Sertifikat
4.
Fungsional Bidan dan memperoleh Sertifikat
5. maintain performance (pemeliharaan kinerja dan
target kinerja) 0
kebidanan 0
III PENUNJANG KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN
A.
bidang Pelayanan Kebidanan 0
C.
pelayanan kebidanan 0
1. Karya Satya :
E.
tugas bidang Jabatan Fungsional Bidan 0
1. Bidan Keterampilan:
a. Sarjana Muda/Diploma III 0
b. Sarjana/Diploma IV 0
### 30
MENGETAHUI
### -
NIP NIP.
ptember
pember
Januari
Juni
Agustus
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Agustus

0 Oktober
2

0

0

kebidanan
0

patologis
0

0

penyerta
0
0
0
0
0

0

0
penyakit penyerta 0
0
patologis 0
penyerta 0

0
ginekologi 0
kebutuhan
0
0
penyerta 0
kolaborasi 0
dengan kolaborasi
0

0

0

0
0
0
kelahiran (KN1) 0

0

0
0
0
0


Wanita (MOW)
0

0

0

0
0

0

0
0

pembangunan desa
0

0

0

0

0

0
0

Berencana (KB)
0

nasional
0

0

0

0

0

0

0

0
0

0

0

0

0

0

0

0

Berencana (KB)
0

0
0

0

0

0

tingkat Puskesmas
0

0

0

0

0
0

Kebidanan
0

0

0

0

pendidikan
0

0

0

0

kebidanan
0
0

0

0

0

0

0

0

0
Rumah Sakit 0

0
0

1
nasional 0

0

kebidanan
0

0

0

0

komunitas
0
nasional 0

0

unit kerjanya
0
0

Bidan
0

0

0

komunitas
0

0

0
Kebidanan
1.






dipublikasikan :
D.
2. banding-lapangan
0
4.
target kinerja) 0
kebidanan 0
A.
C.
1. Karya Satya :
E.
### 30
MENGETAHUI
### -
NIP NIP.
ptember
pember
Januari
Juni
September
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Agustus

0 Oktober
2

0

0

kebidanan
0

patologis
0

0

penyerta
0
0
0
0
0

0

0
penyakit penyerta 0
0
patologis 0
penyerta 0

0
ginekologi 0
kebutuhan
0
0
penyerta 0
kolaborasi 0
dengan kolaborasi
0

0

0

0
0
0
kelahiran (KN1) 0

0

0
0
0
0


Wanita (MOW)
0

0

0

0
0

0

0
0

pembangunan desa
0

0

0

0

0

0
0

Berencana (KB)
0

nasional
0

0

0

0

0

0

0

0
0

0

0

0

0

0

0

0

Berencana (KB)
0

0
0

0

0

0

tingkat Puskesmas
0

0

0

0

0
0

Kebidanan
0

0

0

0

pendidikan
0

0

0

0

kebidanan
0
0

0

0

0

0

0

0

0
Rumah Sakit 0

0
0

1
nasional 0

0

kebidanan
0

0

0

0

komunitas
0
nasional 0

0

unit kerjanya
0
0

Bidan
0

0

0

komunitas
0

0

0
Kebidanan
1.






dipublikasikan :
D.
2. banding-lapangan
0
4.
target kinerja) 0
kebidanan 0
A.
C.
1. Karya Satya :
E.
### 30
MENGETAHUI
### -
NIP NIP.
ptember
pember
Januari
Juni
Oktober
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Agustus

0 Oktober
2

0

0

kebidanan
0

patologis
0

0

penyerta
0
0
0
0
0

0

0
penyakit penyerta 0
0
patologis 0
penyerta 0

0
ginekologi 0
kebutuhan
0
0
penyerta 0
kolaborasi 0
dengan kolaborasi
0

0

0

0
0
0
kelahiran (KN1) 0

0

0
0
0
0


Wanita (MOW)
0

0

0

0
0

0

0
0

pembangunan desa
0

0

0

0

0

0
0

Berencana (KB)
0

nasional
0

0

0

0

0

0

0

0
0

0

0

0

0

0

0

0

Berencana (KB)
0

0
0

0

0

0

tingkat Puskesmas
0

0

0

0

0
0

Kebidanan
0

0

0

0

pendidikan
0

0

0

0

kebidanan
0
0

0

0

0

0

0

0

0
Rumah Sakit 0

0
0

1
nasional 0

0

kebidanan
0

0

0

0

komunitas
0
nasional 0

0

unit kerjanya
0
0

Bidan
0

0

0

komunitas
0

0

0
Kebidanan
1.






dipublikasikan :
D.
2. banding-lapangan
0
4.
target kinerja) 0
kebidanan 0
A.
C.
1. Karya Satya :
E.
### 30
MENGETAHUI
### -
NIP NIP.
ptember
pember
BULAN : 20….
November Januari
Juni
November
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Agustus

0 Oktober
2

0

0

kebidanan
0

patologis
0

0

penyerta
0
0
0
0
0

0

0
penyakit penyerta 0
0
patologis 0
penyerta 0

0
ginekologi 0
kebutuhan
0
0
penyerta 0
kolaborasi 0
dengan kolaborasi
0

0

0

0
0
0
kelahiran (KN1) 0

0

0
0
0
0


Wanita (MOW)
0

0

0

0
0

0

0
0

pembangunan desa
0

0

0

0

0

0
0

Berencana (KB)
0

nasional
0

0

0

0

0

0

0

0
0

0

0

0

0

0

0

0

Berencana (KB)
0

0
0

0

0

0

tingkat Puskesmas
0

0

0

0

0
0

Kebidanan
0

0

0

0

pendidikan
0

0

0

0

kebidanan
0
0

0

0

0

0

0

0

0
Rumah Sakit 0

0
0

1
nasional 0

0

kebidanan
0

0

0

0

komunitas
0
nasional 0

0

unit kerjanya
0
0

Bidan
0

0

0

komunitas
0

0

0
Kebidanan
1.






dipublikasikan :
D.
2. banding-lapangan
0
4.
target kinerja) 0
kebidanan 0
A.
C.
1. Karya Satya :
E.
### 30
MENGETAHUI
### -
NIP NIP.
ptember
pember
Januari
Juni
Desember
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Agustus

0 Oktober
2

0

0

kebidanan
0

patologis
0

0

penyerta
0
0
0
0
0

0

0
penyakit penyerta 0
0
patologis 0
penyerta 0

0
ginekologi 0
kebutuhan
0
0
penyerta 0
kolaborasi 0
dengan kolaborasi
0

0

0

0
0
0
kelahiran (KN1) 0

0

0
0
0
0


Wanita (MOW)
0

0

0

0
0

0

0
0

pembangunan desa
0

0

0

0

0

0
0

Berencana (KB)
0

nasional
0

0

0

0

0

0

0

0
0

0

0

0

0

0

0

0

Berencana (KB)
0

0
0

0

0

0

tingkat Puskesmas
0

0

0

0

0
0

Kebidanan
0

0

0

0

pendidikan
0

0

0

0

kebidanan
0
0

0

0

0

0

0

0

0
Rumah Sakit 0

0
0

1
nasional 0

0

kebidanan
0

0

0

0

komunitas
0
nasional 0

0

unit kerjanya
0
0

Bidan
0

0

0

komunitas
0

0

0
Kebidanan
1.






dipublikasikan :
D.
2. banding-lapangan
0
4.
target kinerja) 0
kebidanan 0
A.
C.
1. Karya Satya :
E.
### 30
MENGETAHUI
### -
NIP NIP.
ptember
pember
SURAT PERNYATAAN
TAHUN


NAMA : NAMA :
NIP : NIP :
JABATAN : JABATAN :

A. Pelayanan Kesehatan Ibu
1 Melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis Laporan hasil 0 0 0 0 0 0 0 0.002 0 100%
kajian
2 Melakukan pengkajian ibu hamil patologis dan/atau Laporan hasil

0 0 0 0 0 0 0 0.005 0 100%
penyakit penyerta kajian
3 Menyusun perencanaan asuhan kebidanan pada ibu hamil laporan

0 0 0 0 0 0 0 0.002 0 100%
fisiologis perencanaan
4 Menyusun perencanaan asuhan kebidanan pada ibu hamil laporan 0 0 0 0 0 0 0 0.003 0 100%
patologis dan/atau penyakit penyerta perencanaan
5 Memberikan asuhan kebidanan pada ibu hamil fisiologis laporan asuhan 0 0 0 0 0 0 0 0.003 0 100%
laporan
6 Memberikan nutrisi dan rehidrasi parenteral pada kasus pemberian 0 0 0 0 0 0 0 0.013 0 80%
kebidanan
nutrisi
7 Melaksanakan kolaborasi asuhan kebidanan pada ibu hamil laporan 0 0 0 0 0 0 0 0.006 0 100%
patologis
laporan
8 Melakukan pengkajian pada ibu bersalin fisiologis 0 0 0 0 0 0 0 0.005 0 100%
pengkajian
9 Melakukan pengkajian pada ibu bersalin patologis dan/atau penyakit laporan 0 0 0 0 0 0 0 0.005 0 100%
penyerta pengkajian
dokumen
10 Memberikan asuhan Kala I persalinan Fisiologis asuhan 0 0 0 0 0 0 0 0.030 0 100%
11 Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis dokumen 0 0 0 0 0 0 0 0.011 0 100%

asuhan
12 Melakukan asuhan Kala III persalinan fisiologis dokumen 0 0 0 0 0 0 0 0.010 0 100%

asuhan
13 Melakukan asuhan Kala IV persalinan fisiologis dokumen 0 0 0 0 0 0 0 0.030 0 100%

asuhan
14 Memberikan asuhan Kala I persalinan patologis dan/atau dokumen

0 0 0 0 0 0 0 0.040 0 100%
penyakit penyerta dengan kolaborasi asuhan
15 Melakukan asuhan Kala II persalinan patologis dan/atau dokumen

0 0 0 0 0 0 0 0.010 0 100%
16 Melakukan asuhan Kala III persalinan patologis dan/atau dokumen

0 0 0 0 0 0 0 0.010 0 100%
17 Melakukan asuhan Kala IV persalinan patologis dan/atau dokumen

0 0 0 0 0 0 0 0.040 0 100%
18 Melakukan pengkajian pada ibu nifas fisiologis dokumen 0 0 0 0 0 0 0 0.005 0 100%

pengkajian
19 Melakukan pengkajian pada ibu nifas patologis dan/atau laporan 0 0 0 0 0 0 0 0.005 0 100%
penyakit penyerta pengkajian
20 Melakukan asuhan kebidanan pada ibu nifas fisiologis dokumen 0 0 0 0 0 0 0 0.007 0 100%
pengkajian
21 Melakukan kolaborasi asuhan kebidanan pada ibu nifas laporan 0 0 0 0 0 0 0 0.011 0 80%
patologis
22 Melakukan tindakan stabilisasi pada kasus laporan 0 0 0 0 0 0 0 0.007 0 100%

kegawatdaruratan kebidanan tindakan
23 rujukan pada kasus kebidanan patologis dan/atau penyakit laporan 0 0 0 0 0 0 0 0.007 0 100%
tindakan
penyerta
24 Melakukan persiapan pre operasi obstetri ginekologi laporan 0 0 0 0 0 0 0 0.004 0 100%

persiapan
25 Melakukan asuhan kebidanan post operasi obstetri dokumen

0 0 0 0 0 0 0 0.006 0 100%
ginekologi asuhan

26 kesehatan ibu dan anak pada individu atau keluarga sesuai dengan laporan KIE 0 0 0 0 0 0 0 0.002 0 100%
kebutuhan
laporan
27 Melakukan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) asuhan pelaksanaan 0 0 0 0 0 0 0 0.011 0 100%
KIE
28 kebidanan dengan kasus patalogis dan/atau penyakit laporan 0 0 0 0 0 0 0 0.023 0 80%
kolaborasi
penyerta
29 subspesialistik dibidang endokrinologi reproduksi kebidanan dengan laporan 0 0 0 0 0 0 0 0.040 0 80%
pelayanan
kolaborasi
30 sub-spesialistik dibidang pelayanan kebidanan (obstetri dan laporan 0 0 0 0 0 0 0 0.040 0 80%
pelayanan
ginekologi) dengan kolaborasi
31 spesialistik dibidang anak (perinatologi, pediatrik dan neonatologi) laporan 0 0 0 0 0 0 0 0.040 0 80%
pelayanan
dengan kolaborasi
32 Melakukan penatalaksanaan asuhan kebidanan pada kasuskasus sub- laporan 0 0 0 0 0 0 0 0.040 0 80%
spesialistik dibidang bedah kebidanan dengan kolaborasi pelayanan
33 Melakukan penatalaksanaan asuhan kebidanan pada kasus-kasus laporan 0 0 0 0 0 0 0 0.040 0 80%

sub-spesialistik lain dibidang kebidanan dengan kolaborasi pelayanan

34 pengendalian lingkungan dan patient safety pada kasus kebidanan laporan evaluasi 0 0 0 0 0 0 0 0.030 0 80%
B. Pelayanan Kesehatan Anak 0 0 0
1 Melakukan fasilitasi Inisiasi Menyusu Dini (IMD) laporan IMD 0 0 0 0 0 0 0 0.005 0 100%
2 Melakukan asuhan neonatal esensial laporan 0 0 0 0 0 0 0 0.005 0 100%
3 Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada 6 jam - 48 jam paska laporan 0 0 0 0 0 0 0 0.005 0 100%
kelahiran (KN1)
4 Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada hari ke 3 - hari ke 7 laporan 0 0 0 0 0 0 0 0.005 0 100%
5 Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada hari ke 3 - hari ke 7 laporan asuhan 0 0 0 0 0 0 0 0.005 0 100%
6 Memfasilitasi Konseling ASI eksklusif pada individu dan laporan 0 0 0 0 0 0 0 0.005 0 100%
keluarga dengan kondisi khusus
C. Pelayanan Kesehatan Reproduksi Perempuan dan Keluarga 0 0 0

Berencana
1 Memfasilitasi konseling kesehatan reproduksi laporan 0 0 0 0 0 0 0 0.005 0 100%
2 Memfasilitasi konseling pra nikah laporan 0 0 0 0 0 0 0 0.004 0 100%
3 Memfasilitasi konseling keluarga berencana (KB) laporan 0 0 0 0 0 0 0 0.004 0 100%
4 Melakukan pemasangan dan pelepasan Alat Kontrasepsi laporan 0 0 0 0 0 0 0 0.008 0 100%

Dalam Rahim (AKDR)
5 Melakukan pemasangan Alat Kontrasepsi Dalam Rahim laporan 0 0 0 0 0 0 0 0.005 0 100%

(AKDR) post plasenta
6 Melakukan pemasangan dan pelepasan alat kontrasepsi laporan 0 0 0 0 0 0 0 0.007 0 100%

bawah kulit (AKBK)
7 Melakukan asuhan pre dan pasca kontrasepsi mantap laporan 0 0 0 0 0 0 0 0.01 0 100%
8 Melakukan konsultasi, kolaborasi dan/atau rujukan laporan 0 0 0 0 0 0 0 0.006 0 100%

komplikasi penggunaan alat kontrasepsi
9 Melakukan kolaborasi dalam pelayanan kontrasepsi Metode Operasi laporan 0 0 0 0 0 0 0 0.03 0 80%
Wanita (MOW)
10 Melakukan penanganan komplikasi Alat Kontrasepsi Dalam Rahim laporan 0 0 0 0 0 0 0 0.015 0 80%
(AKDR) dengan kolaborasi
11 Melakukan penanganan komplikasi Alat Kontrasepsi Bawah Kulit laporan 0 0 0 0 0 0 0 0.014 0 80%
(AKBK) dengan kolaborasi
12 Melakukan penanganan komplikasi kontrasepsi Metode laporan 0 0 0 0 0 0 0 0.01 0 80%

Operasi Wanita (MOW) dengan kolaborasi
13 Melakukan Focus Group Discussion (FGD) tentang kesehatan laporan 0 0 0 0 0 0 0 0.020 0 100%
D. Pelayanan Kebidanan Komunitas 0 0 0
1 Melakukan identifikasi masalah, analisis, dan intervensi dokumen 0 0 0 0 0 0 0 0.089 0 80%

permasalahan kebidanan komunitas
2 Melakukan pemetaan sasaran dan analisis data pada dokumen 0 0 0 0 0 0 0 0.040 0 100%
rancangan
3 Menyusun perencanaan pelayanan kebidanan pada kondisi bencana 0 0 0 0 0 0 0 1.100 0 80%
perencanaan
4 Melakukan pembinaan keluarga balita/remaja/lansia laporan 0 0 0 0 0 0 0 0.005 0 100%
5 Berperan dalam pembentukan kampung Keluarga Berencana (KB) dokumen 0 0 0 0 0 0 0 0.040 0 100%
6 Membentuk kelompok Perlindungan Anak Terpadu Berbasis dokumen 0 0 0 0 0 0 0 0.040 0 100%


7 Berbasis Masyarakat (UKBM) di bidang tumbuh kembang, laporan 0 0 0 0 0 0 0 0.064 0 80%
imunisasi dan pelayanan kesehatan reproduksi pada kegiatan
8 Berpartisipasi aktif dalam musyawarah perencanaan laporan 0 0 0 0 0 0 0 0.022 0 100%
pembangunan desa
9 Berpartisipasi aktif dalam mengikuti musyawarah laporan 0 0 0 0 0 0 0 0.075 0 80%

E. Mengelola Pelayanan Kebidanan 0 0 0
1 Melaksanakan tugas jaga shift malam laporan dan 0 0 0 0 0 0 0 0.029 0 100%

jadwal
2 Melakukan asuhan kebidanan dikamar bedah laporan 0 0 0 0 0 0 0 0.009 0 100%
3 Menjadi saksi ahli kasus asuhan kebidanan laporan 0 0 0 0 0 0 0 0.409 0 80%
Memberikan pertimbangan ilmiah kepada pejabat pimpinan telaah
4 tinggi atau Menteri pada penyusunan kebijakan yang pertimbangan 0 0 0 0 0 0 0 0.115 0 80%
berkaitan dengan kebidanan ilmiah
5 Mengidentifikasi kebutuhan, melakukan analisis dan merencanakan dokumen 0 0 0 0 0 0 0 0.025 0 100%

6 Melaksanakan Audit Maternal Perinatal (AMP) laporan audit 0 0 0 0 0 0 0 0.030 0 100%

7 Anak (KIA), Kesehatan Reproduksi, dan Keluarga laporan 0 0 0 0 0 0 0 0.058 0 80%
Berencana (KB)
8 Melaksanakan audit mutu asuhan kebidanan tingkat laporan 0 0 0 0 0 0 0 0.36 0 80%

nasional
9 Mengelola pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak (KIA) dalam laporan 0 0 0 0 0 0 0 0.020 0 100%
10 Melakukan pembinaan etik dan disiplin bidan laporan 0 0 0 0 0 0 0 0.06 0 80%
11 Melakukan pembinaan dan pengawasan pelayanan laporan 0 0 0 0 0 0 0 0.041 0 80%

12 kategori keahlian pada jenjang di bawahnya dan Bidan laporan 0 0 0 0 0 0 0 0.033 0 80%
13 Melakukan assesment kompetensi Bidan kategori keahlian laporan 0 0 0 0 0 0 0 0.091 0 80%
14 Berperan aktif dalam musyawarah perencanaan laporan 0 0 0 0 0 0 0 0.020 0 100%

15 Melakukan pemantauan pelaksanaan persalinan dan laporan 0 0 0 0 0 0 0 0.003 0 100%

16 Melakukan pembinaan pelaksanaan Program Perencanaan laporan 0 0 0 0 0 0 0 0.047 0 80%

17 Berpartisipasi aktif dalam forum penguatan penurunan laporan 0 0 0 0 0 0 0 0.075 0 80%


18 mitra terkait Kesehatan Ibu dan Anak (KIA), Keluarga Berencana laporan 0 0 0 0 0 0 0 0.075 0 80%
19 Melakukan sosialisasi dan koordinasi dalam peningkatan laporan 0 0 0 0 0 0 0 0.075 0 80%

20 Mensosialisasikan program di bidang pelayanan kebidanan pada laporan 0 0 0 0 0 0 0 0.066 0 80%

21 Melakukan workshop tata kelola dan rujukan di laporan 0 0 0 0 0 0 0 0.075 0 80%

22 Berperan aktif dalam pertemuan internal/antar unit di laporan 0 0 0 0 0 0 0 0.009 0 100%

23 Mengikuti pertemuan rutin antar instalasi di Rumah Sakit/ laporan 0 0 0 0 0 0 0 0.035 0 80%

24 dan Anak (KIA) dan Kesehatan Reproduksi/ Keluarga laporan 0 0 0 0 0 0 0 0.05 0 80%
Berencana (KB)
25 Melakukan kunjungan keliling/supervisi secara berkala di laporan 0 0 0 0 0 0 0 0.009 0 80%

26 Melakukan supervisi kelengkapan rekam medik setiap klien mau laporan 0 0 0 0 0 0 0 0.011 0 80%
27 Melakukan pendokumentasian pelayanan kebidanan dokumentasi 0 0 0 0 0 0 0 0.004 0 100%
28 Melakukan bimbingan asuhan kebidanan kepada peserta laporan

0 0 0 0 0 0 0 0.147 0 80%
didik di Rumah Sakit Pendidikan atau wahana pendidikan bimbingan
29 Memimpin pre dan post conference dalam pelaksanaan laporan 0 0 0 0 0 0 0 0.023 0 80%
30 Melakukan monitoring dan evaluasi asuhan kebidanan di laporan 0 0 0 0 0 0 0 0.012 0 100%
tingkat Puskesmas

32 Melakukan monitoring dan evaluasi pelaksanaan asuhan laporan 0 0 0 0 0 0 0 0.020 0 100%


33 Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Pelayanan Kebidanan di Fasilitas RUK/RPK 0 0 0 0 0 0 0 0.040 0 100%
Tingkat Lanjutan (FKRTL)

34 Tingkat Pertama (FKTP)/ Fasilitas Kesehatan Renstra 0 0 0 0 0 0 0 0.36 0 80%

Rancangan
35 Kesehatan Ibu dan Anak (KIA), Keluarga Berencana (KB) dan rencana 0 0 0 0 0 0 0 0.24 0 80%
kegiatan
36 Menyusun laporan tahunan Kesehatan Ibu dan Anak (KIA), laporan tahunan 0 0 0 0 0 0 0 0.030 0 100%
37 Menyusun Standar Prosedur Operasional Pelayanan (SOP) SOP 0 0 0 0 0 0 0 0.290 0 80%

Kebidanan

38 prasarana pelayanan kebidanan di Puskesmas/ dokumen 0 0 0 0 0 0 0 0.030 0 100%
kebutuhan
39 Menyusun pemenuhan kebutuhan alat, sarana dan dokumen

0 0 0 0 0 0 0 0.409 0 80%
prasarana pelayanan kebidanan tingkat nasional kebutuhan
40 Melakukan pengkajian kebutuhan Sumber Daya Manusia dokumen 0 0 0 0 0 0 0 1.8 0 80%

(SDM) kebidanan tingkat provinsi dan nasional pengkajian

41 kebidanan di rumah sakit pendidikan atau wahana bahan 0 0 0 0 0 0 0 0.063 0 80%
bimbingan
pendidikan
42 Menyusun materi uji kompetensi jabatan fungsional bidan materi ukom 0 0 0 0 0 0 0 0.81 0 80%
43 Menyiapkan rancangan rumusan kebijakan asuhan rancangan 0 0 0 0 0 0 0 1.8 0 80%

rancangan
44 Menyusun bahan perencanaan pelayanan kebidanan tingkat nasional bahan 0 0 0 0 0 0 0 1.863 0 80%
perencanaan
rancangan
45 Menyusun bahan rencana strategis bidang pelayanan rencana 0 0 0 0 0 0 0 1.8 0 80%
kebidanan
strategis
46 Menyusun pedoman audit mutu asuhan kebidanan tingkat rancangan

0 0 0 0 0 0 0 1.08 0 80%
nasional/ tingkat rumah sakit rujukan nasional pedoman
47 Menyusun pedoman/panduan/manual mutu dalam upaya rancangan 0 0 0 0 0 0 0 0.446 0 80%

48 Menyusun kurikulum dan modul pelatihan inservice untuk kurmod 0 0 0 0 0 0 0 3.6 0 80%
49 Mengevaluasi Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) terkait laporan evaluasi 0 0 0 0 0 0 0 0.068 0 80%
50 Melakukan evaluasi dan analisis penyebab ketidakberhasilan laporan evaluasi 0 0 0 0 0 0 0 0.096 0 80%

51 Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)/ Fasilitas Kesehatan laporan evaluasi 0 0 0 0 0 0 0 0.098 0 80%
52 Melakukan evaluasi asuhan kebidanan post tindakan kasus onkologi laporan evaluasi 0 0 0 0 0 0 0 0.089 0 80%

53 (KIA), Keluarga Berencana (KB) dan Kesehatan Reproduksi tingkat laporan evaluasi 0 0 0 0 0 0 0 0.040 0 100%
F. Melaksanakan program Pemerintah 0 0 0
1 hepatitis B dari ibu ke anak (PPIA) di Puskesmas atau laporan 0 0 0 0 0 0 0 0.003 0 100%
Rumah Sakit
2 Mengevaluasi pelaksanaan program pemerintah di bidang laporan evaluasi 0 0 0 0 0 0 0 0.020 0 100%

3 Melakukan evaluasi pelaksanaan program Kesehatan Ibu laporan evaluasi 0 0 0 0 0 0 0 0.360 0 80%
G. Melakukan Inovasi Pelayanan Kebidanan 0 0 0

1 Kesehatan Ibu Anak (KIA), Keluarga Berencana (KB) dan dokumen
0 0 0 0 0 0 0 1.8 0 80%
Kesehatan Reproduksi yang mendapat pengakuan secara konsep
nasional
2 Merumuskan konsep pengembangan Upaya Kesehatan dokumen 0 0 0 0 0 0 0 1.8 0 80%

Berbasis Masyarakat (UKBM) dalam pelayanan kebidanan konsep
3 Menciptakan teknologi tepat guna dalam pelayanan rancangan TTG 0 0 0 0 0 0 0 1.8 0 80%
kebidanan
4 Mengembangkan pelayanan kebidanan komunitas sebagai role rancangan 0 0 0 0 0 0 0 1.8 0 80%

model dalam pelayanan kebidanan pengembangan

5 meningkatkan kesehatan ibu dan anak, dan antisipasi rancangan 0 0 0 0 0 0 0 1.8 0 80%
program
masalah, pencegahan komplikasi dan kegawatdaruratan
6 Mengembangkan inovasi asuhan pelayanan kebidanan inovasi asuhan 0 0 0 0 0 0 0 1.8 0 80%
7 Menciptakan inovasi di bidang pelayanan kesehatan inovasi 0 0 0 0 0 0 0 1.8 0 80%

8 Menciptakan inovasi di bidang pelayanan kebidanan inovasi 0 0 0 0 0 0 0 1.8 0 80%

komunitas

9 ibu/anak/Keluarga Berencana (KB)/Kesehatan Reproduksi di tingkat rancangan 0 0 0 0 0 0 0 1.8 0 80%
nasional
10 Menyusun pedoman/panduan pelayanan terkait kebidanan rancangan 0 0 0 0 0 0 0 1.8 0 80%

11 Menyusun rincian kewenangan klinis bidan sesuai dengan dokumen 0 0 0 0 0 0 0 0.54 0 80%
unit kerjanya
12 Merancang atau mendesain program peningkatan mutu dan rancangan atau 0 0 0 0 0 0 0 1.08 0 80%
pengembangan pelayanan kebidanan tingkat nasional desain
13 Merekomendasikan penghargaan atau sanksi pelanggaran etika bagi usulan 0 0 0 0 0 0 0 0.54 0 80%
Bidan rekomendasi

14 bidang pelayanan kesehatan ibu/anak/Keluarga Berencana laporan uji coba 0 0 0 0 0 0 0 0.18 0 80%
(KB)/Kesehatan Reproduksi
15 Melaksanakan uji coba penerapan teknologi terbarukan laporan uji coba 0 0 0 0 0 0 0 0.18 0 80%
16 Mengevaluasi hasil penerapan inovasi pelayanan kesehatan laporan evaluasi 0 0 0 0 0 0 0 0.36 0 80%
ibu/anak/Keluarga Berencana (KB)/Kesehatan Reproduksi hasil
17 Mengevaluasi hasil penerapan inovasi pelayanan kebidanan laporan evaluasi 0 0 0 0 0 0 0 0.36 0 80%
komunitas hasil
18 Merancang Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) upaya dokumen 0 0 0 0 0 0 0 0.04 0 100%
promotif preventif pelayanan kebidanan rancangan
Merancang atau mendesain instrumen monitoring dan dokumen

19 evaluasi pelayanan kebidanan yang digunakan skala rancangan atau 0 0 0 0 0 0 0 0.283 0 80%
provinsi/kabupaten/kota desain
20 Merancang dan merencanakan program kesehatan ibu dan anak serta dokumen 0 0 0 0 0 0 0 0.397 0 80%
perbaikan gizi ibu dan anak rancangan

21 kesehatan ibu/anak/Keluarga Berencana / Kesehatan jurnal dan draft
0 0 0 0 0 0 0 1.08 0 80%
Reproduksi / kebidanan komunitas dan menuangkannya pedoman
dalam bentuk pedoman/panduan
A. Memperoleh ijasah sesuai dengan bidang tugas Bidan Ijazah/Gelar 0 0 0 0 0 0 0 25%
B. Pembuatan Karya Tulis / Karya Ilmiah di bidang Pelayanan Kebidanan 0 0 0

1. pengkajian /survei / evaluasi di bidang Pelayanan Kebidanan yang 0 0 0
dipublikasikan :


Naskah
2. /survei / evaluasi di bidang Pelayanan Kebidanan yang tidak 0 0 0
dipublikasikan :


3. ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang Pelayanan Kebidanan yang 0 0 0
dipublikasikan:



6. Membuat artikel di bidang Pelayanan Kebidanan Artikel 0 0 0 0 0 0 0 2 0 100%

Pelayanan Kebidanan

Pelayanan Kebidanan yang dipublikasikan :

2. Pelayanan Kebidanan yang tidak 0 0 0
dipublikasikan :

bidang Pelayanan Kebidanan
E. Pengembangan Kompetensi di bidang Pelayanan Kebidanan 0 0 0

laporan



laporan

laporan
Sertifikat/
laporan
Sertifikat/
d. Lamanya antara 161 - 480 jam 0 0 0 0 0 0 0 3 0 100%
laporan

laporan

laporan

laporan

Bidan dan memperoleh Sertifikat

laporan

laporan

laporan

laporan

laporan

laporan
laporan

5. target kinerja) 0 0 0 0 0 0 0 0.5 0 100%
laporan
Sertifikat/
6. Kunjungan kerja 0 0 0 0 0 0 0 0.3 0 100%
laporan

kebidanan
III PENUNJANG KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN 0 0 0
A. bidang Pelayanan Kebidanan 0 0 0 0 0 0 0 0.4 0 100%
laporan

pelayanan kebidanan Laporan

1. 0 0 0
Karya Satya :

piagam

piagam

piagam
E. tugas bidang Jabatan Fungsional Bidan 0 0 0
1. Bidan Keterampilan: 0 0 0
a. Sarjana Muda/Diploma III Ijazah 0 0 0 0 0 0 0 4 0 100%
b. Sarjana/Diploma IV Ijazah 0 0 0 0 0 0 0 5 0 100%
0 0 0
Makassar, …................
MENGETAHUI
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
Terampil/Mahir
Terampil/Mahir
Mahir/Penyelia
Terampil/Mahir
Terampil/Mahir
Terampil/Mahir
Terampil/Mahir
Terampil/Mahir
Terampil/Mahir
Terampil/Mahir
Terampil/Mahir
Terampil/Mahir
Mahir/Penyelia
Mahir/Penyelia
Mahir/Penyelia
Terampil/Mahir
LAMPIRAN :

JABATAN BIDAN
1 NAMA :
4 JENIS KELAMIN :
7 JABATAN BIDAN :
BARU :
10 UNIT KERJA :

LAMA BARU JMLH LAMA
1 2 3 4 5 6
2 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan 4.896 0.00 4.90

keperawatan
4 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks pada 0.308 0.00 0.31
area medikal bedah
5 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area 0.028 0.00 0.03
anak
maternitas
komunitas
jiwa

Paliatif

keperawatan

mobilisasi

infeksi

pasien
promotif
petugas)


B. 35 0.000 0.00
1 0 0.000 0.00 0.00
4 0 0.000 0.00 0.00
6 0 0.000 0.00 0.00
C. 39 0.000 0.00
1 Melaksanakan studi kasus keperawatan dalam kegiatan 0.000 0.00 0.00

resiko infeksi
3 Melakukan pengorganisasian pelayanan keperawatan antar shift 0.000 0.00 0.00
4 Melakukan preseptor dan mentorship dalam fungsi ketenagaan 0.000 0.00 0.00
perawat
5 Melakukan supervisi klinik dan manajemen dalam fungsi 0.000 0.00 0.00
6 Err:509 Err:509 0.00 Err:509
7 Err:509 Err:509 0.00 Err:509
8 Err:509 Err:509 0.00 Err:509
9 Err:509 Err:509 0.00 Err:509
10 Err:509 Err:509 0.00 Err:509
11 Err:509 Err:509 0.00 Err:509
12 Err:509 Err:509 0.00 Err:509
13 Err:509 Err:509 0.00 Err:509

D. Err:509 Err:509 0.00
1 Err:509 Err:509 0.00 Err:509
2 Err:509 Err:509 0.00 Err:509
3 Err:509 Err:509 0.00 Err:509
4 Err:509 Err:509 0.00 Err:509
5 Err:509 Err:509 0.00 Err:509

6 Err:509 Err:509 0.00 Err:509
7 Err:509 Err:509 0.00 Err:509
8 Err:509 Err:509 0.00 Err:509
9 Err:509 Err:509 0.00 Err:509
E. Mengelola Pelayanan Kebidanan Err:509 0.00
### Err:509 Err:509 0.00 Err:509
### Err:509 Err:509 0.00 Err:509
### Err:509 Err:509 0.00 Err:509
### Err:509 Err:509 0.00 Err:509
### Err:509 Err:509 0.00 Err:509
### Err:509 Err:509 0.00 Err:509
### Err:509 Err:509 0.00 Err:509
### Err:509 Err:509 0.00 Err:509
### Err:509 Err:509 0.00 Err:509
### Err:509 Err:509 0.00 Err:509
### Err:509 Err:509 0.00 Err:509
### Err:509 Err:509 0.00 Err:509
### Err:509 Err:509 0.00 Err:509
### Err:509 Err:509 0.00 Err:509
### Err:509 Err:509 0.00 Err:509
### Err:509 Err:509 0.00 Err:509
### Err:509 Err:509 0.00 Err:509

### Err:509 Err:509 0.00 Err:509
### Err:509 Err:509 0.00 Err:509
### Err:509 Err:509 0.00 Err:509
### Err:509 Err:509 0.00 Err:509
### Err:509 Err:509 0.00 Err:509
### Err:509 Err:509 0.00 Err:509
### Err:509 Err:509 0.00 Err:509
### Err:509 Err:509 0.00 Err:509
### Err:509 Err:509 0.00 Err:509
### Err:509 Err:509 0.00 Err:509
### Err:509 Err:509 0.00 Err:509
### Err:509 Err:509 0.00 Err:509
### Err:509 Err:509 0.00 Err:509
### Err:509 Err:509 0.00 Err:509
### Err:509 Err:509 0.00 Err:509
### Err:509 Err:509 0.00 Err:509
### Err:509 Err:509 0.00 Err:509
### Err:509 Err:509 0.00 Err:509
### Err:509 Err:509 0.00 Err:509
### Err:509 Err:509 0.00 Err:509
### Err:509 Err:509 0.00 Err:509
### Err:509 Err:509 0.00 Err:509

### Err:509 Err:509 0.00 Err:509
### Err:509 Err:509 0.00 Err:509
### Err:509 Err:509 0.00 Err:509
### Err:509 Err:509 0.00 Err:509
### Err:509 Err:509 0.00 Err:509
### Err:509 Err:509 0.00 Err:509
### Err:509 Err:509 0.00 Err:509
### Err:509 Err:509 0.00 Err:509
### Err:509 Err:509 0.00 Err:509
### Err:509 Err:509 0.00 Err:509
### Err:509 Err:509 0.00 Err:509
### Err:509 Err:509 0.00 Err:509
### Err:509 Err:509 0.00 Err:509
### Err:509 Err:509 0.00 Err:509
F. Melaksanakan program Pemerintah Err:509 0.00 Err:509
1 Err:509 Err:509 0.00 Err:509
2 Err:509 Err:509 0.00 Err:509
3 Err:509 Err:509 0.00 Err:509
### Err:509 Err:509 0.00
### Err:509 Err:509 0.00 Err:509
### Err:509 Err:509 0.00 Err:509
### Err:509 Err:509 0.00 Err:509

### Err:509 Err:509 0.00 Err:509
### Err:509 Err:509 0.00 Err:509
### Err:509 Err:509 0.00 Err:509
### Err:509 Err:509 0.00 Err:509
### Err:509 Err:509 0.00 Err:509
### Err:509 Err:509 0.00 Err:509
### Err:509 Err:509 0.00 Err:509
### Err:509 Err:509 0.00 Err:509
### Err:509 Err:509 0.00 Err:509
### Err:509 Err:509 0.00 Err:509
### Err:509 Err:509 0.00 Err:509
### Err:509 Err:509 0.00 Err:509
### Err:509 Err:509 0.00 Err:509
### Err:509 Err:509 0.00 Err:509
### Err:509 Err:509 0.00 Err:509
### Err:509 Err:509 0.00 Err:509
### Err:509 Err:509 0.00 Err:509
### Err:509 Err:509 0.00 Err:509

JUMLAH TUGAS JABATAN 71.23 0.00 Err:509
A. 0.000 0.00 0.00

Memperoleh ijasah sesuai dengan bidang tugas Bidan
B. 0.000 0.00 0.00
Kebidanan
1.
Kebidanan yang dipublikasikan :




Kebidanan yang tidak dipublikasikan :



b. 0.000 0.00 0.00

dalam bentuk makalah


Dibidang Pelayanan Kebidanan



2. bidang Pelayanan Kebidanan yang tidak 0.000 0.00 0.00
dipublikasikan :
D. Membuat buku standar/pedoman/ petunjuk pelaksanaan/ 0.000 0.00 0.00

petunjuk teknis di bidang Pelayanan Kebidanan
E. Pengembangan Kompetensi di bidang Pelayanan Kebidanan 0.000 0.00 0.00


banding-lapangan


4. 0.000 0.00 0.00

5. 0.000 0.00 0.00
target kinerja)

pelayanan kebidanan

A. 0.000 0.00 0.00

pelayanan kebidanan

1. Karya Satya : 0.000 0.00 0.00

b. 20 (dua puluh) tahun 0.000 0.00 0.00
c. 10 (sepuluh) tahun 0.000 0.00 0.00
tugas bidang Jabatan Fungsional Bidan
1. Bidan Keterampilan: 0.000 0.00 0.00
a. Sarjana Muda/Diploma III 0.000 0.00 0.00
JUMLAH TUGAS JABATAN 71.226 0.000 Err:509

TOTAL 71.226 0.000 Err:509
1.
2.
3.
4.
#REF!
Pejabat Pengusul
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
JUMAIN,SKM
NIP. 19720705 199303 1 010
EDIT MENURUT
TIM PENILAI
BARU JMLH
7 8
#REF!
Pejabat Pengusul
TIM PENILAI
JUMAIN,SKM
9720705 199303 1 010
Januari
Juni
Januari
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Agustus

0 Oktober
2

0

0

kebidanan
0

patologis
0

0

penyerta
0
0
0
0
0

0

0
penyakit penyerta 0
0
patologis 0
penyerta 0

0
ginekologi 0
kebutuhan
0
0
penyerta 0
kolaborasi 0
dengan kolaborasi
0

0

0

0
0
0
kelahiran (KN1) 0

0

0
0
0
0


Wanita (MOW)
0

0

0

0
0

0

0
0

pembangunan desa
0

0

0

0

0

0
0

Berencana (KB)
0

nasional
0

0

0

0

0

0

0

0
0

0

0

0

0

0

0

0

Berencana (KB)
0

0
0

0

0

0

tingkat Puskesmas
0

0

0

0

0
0

Kebidanan
0

0

0

0

pendidikan
0

0

0

0

kebidanan
0
0

0

0

0

0

0

0

0
Rumah Sakit 0

0
0

1
nasional 0

0

kebidanan
0

0

0

0

komunitas
0
nasional 0

0

unit kerjanya
0
0

Bidan
0

0

0

komunitas
0

0

0
Kebidanan
1.






dipublikasikan :
D.
2. banding-lapangan
0
4.
target kinerja) 0
kebidanan 0
A.
C.
1. Karya Satya :
E.
### 30
MENGETAHUI
### -
NIP NIP.
ptember
pember
Januari
Juni
Januari
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Agustus

0 Oktober
2

0

0

kebidanan
0

patologis
0

0

penyerta
0
0
0
0
0

0

0
penyakit penyerta 0
0
patologis 0
penyerta 0

0
ginekologi 0
kebutuhan
0
0
penyerta 0
kolaborasi 0
dengan kolaborasi
0

0

0

0
0
0
kelahiran (KN1) 0

0

0
0
0
0


Wanita (MOW)
0

0

0

0
0

0

0
0

pembangunan desa
0

0

0

0

0

0
0

Berencana (KB)
0

nasional
0

0

0

0

0

0

0

0
0

0

0

0

0

0

0

0

Berencana (KB)
0

0
0

0

0

0

tingkat Puskesmas
0

0

0

0

0
0

Kebidanan
0

0

0

0

pendidikan
0

0

0

0

kebidanan
0
0

0

0

0

0

0

0

0
Rumah Sakit 0

0
0

1
nasional 0

0

kebidanan
0

0

0

0

komunitas
0
nasional 0

0

unit kerjanya
0
0

Bidan
0

0

0

komunitas
0

0

0
Kebidanan
1.






dipublikasikan :
D.
2. banding-lapangan
0
4.
target kinerja) 0
kebidanan 0
A.
C.
1. Karya Satya :
E.
### 30
MENGETAHUI
### -
NIP NIP.
ptember
pember
Januari
Juni
Januari
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Agustus

0 Oktober
2

0

0

kebidanan
0

patologis
0

0

penyerta
0
0
0
0
0

0

0
penyakit penyerta 0
0
patologis 0
penyerta 0

0
ginekologi 0
kebutuhan
0
0
penyerta 0
kolaborasi 0
dengan kolaborasi
0

0

0

0
0
0
kelahiran (KN1) 0

0

0
0
0
0


Wanita (MOW)
0

0

0

0
0

0

0
0

pembangunan desa
0

0

0

0

0

0
0

Berencana (KB)
0

nasional
0

0

0

0

0

0

0

0
0

0

0

0

0

0

0

0

Berencana (KB)
0

0
0

0

0

0

tingkat Puskesmas
0

0

0

0

0
0

Kebidanan
0

0

0

0

pendidikan
0

0

0

0

kebidanan
0
0

0

0

0

0

0

0

0
Rumah Sakit 0

0
0

1
nasional 0

0

kebidanan
0

0

0

0

komunitas
0
nasional 0

0

unit kerjanya
0
0

Bidan
0

0

0

komunitas
0

0

0
Kebidanan
1.






dipublikasikan :
D.
2. banding-lapangan
0
4.
target kinerja) 0
kebidanan 0
A.
C.
1. Karya Satya :
E.
### 30
MENGETAHUI
### -
NIP NIP.
ptember
pember
Januari
Juni
Januari
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Agustus

0 Oktober
2

0

0

kebidanan
0

patologis
0

0

penyerta
0
0
0
0
0

0

0
penyakit penyerta 0
0
patologis 0
penyerta 0

0
ginekologi 0
kebutuhan
0
0
penyerta 0
kolaborasi 0
dengan kolaborasi
0

0

0

0
0
0
kelahiran (KN1) 0

0

0
0
0
0


Wanita (MOW)
0

0

0

0
0

0

0
0

pembangunan desa
0

0

0

0

0

0
0

Berencana (KB)
0

nasional
0

0

0

0

0

0

0

0
0

0

0

0

0

0

0

0

Berencana (KB)
0

0
0

0

0

0

tingkat Puskesmas
0

0

0

0

0
0

Kebidanan
0

0

0

0

pendidikan
0

0

0

0

kebidanan
0
0

0

0

0

0

0

0

0
Rumah Sakit 0

0
0

1
nasional 0

0

kebidanan
0

0

0

0

komunitas
0
nasional 0

0

unit kerjanya
0
0

Bidan
0

0

0

komunitas
0

0

0
Kebidanan
1.






dipublikasikan :
D.
2. banding-lapangan
0
4.
target kinerja) 0
kebidanan 0
A.
C.
1. Karya Satya :
E.
### 30
MENGETAHUI
### -
NIP NIP.
ptember
pember
Januari
Juni
Januari
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Agustus

0 Oktober
2

0

0

kebidanan
0

patologis
0

0

penyerta
0
0
0
0
0

0

0
penyakit penyerta 0
0
patologis 0
penyerta 0

0
ginekologi 0
kebutuhan
0
0
penyerta 0
kolaborasi 0
dengan kolaborasi
0

0

0

0
0
0
kelahiran (KN1) 0

0

0
0
0
0


Wanita (MOW)
0

0

0

0
0

0

0
0

pembangunan desa
0

0

0

0

0

0
0

Berencana (KB)
0

nasional
0

0

0

0

0

0

0

0
0

0

0

0

0

0

0

0

Berencana (KB)
0

0
0

0

0

0

tingkat Puskesmas
0

0

0

0

0
0

Kebidanan
0

0

0

0

pendidikan
0

0

0

0

kebidanan
0
0

0

0

0

0

0

0

0
Rumah Sakit 0

0
0

1
nasional 0

0

kebidanan
0

0

0

0

komunitas
0
nasional 0

0

unit kerjanya
0
0

Bidan
0

0

0

komunitas
0

0

0
Kebidanan
1.






dipublikasikan :
D.
2. banding-lapangan
0
4.
target kinerja) 0
kebidanan 0
A.
C.
1. Karya Satya :
E.
### 30
MENGETAHUI
### -
NIP NIP.
ptember
pember
Januari
Juni
Januari
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Agustus

0 Oktober
2

0

0

kebidanan
0

patologis
0

0

penyerta
0
0
0
0
0

0

0
penyakit penyerta 0
0
patologis 0
penyerta 0

0
ginekologi 0
kebutuhan
0
0
penyerta 0
kolaborasi 0
dengan kolaborasi
0

0

0

0
0
0
kelahiran (KN1) 0

0

0
0
0
0


Wanita (MOW)
0

0

0

0
0

0

0
0

pembangunan desa
0

0

0

0

0

0
0

Berencana (KB)
0

nasional
0

0

0

0

0

0

0

0
0

0

0

0

0

0

0

0

Berencana (KB)
0

0
0

0

0

0

tingkat Puskesmas
0

0

0

0

0
0

Kebidanan
0

0

0

0

pendidikan
0

0

0

0

kebidanan
0
0

0

0

0

0

0

0

0
Rumah Sakit 0

0
0

1
nasional 0

0

kebidanan
0

0

0

0

komunitas
0
nasional 0

0

unit kerjanya
0
0

Bidan
0

0

0

komunitas
0

0

0
Kebidanan
1.






dipublikasikan :
D.
2. banding-lapangan
0
4.
target kinerja) 0
kebidanan 0
A.
C.
1. Karya Satya :
E.
### 30
MENGETAHUI
### -
NIP NIP.
ptember
pember
SURAT PERNYATAAN
TAHUN


NAMA : NAMA :
NIP : NIP :
JABATAN : JABATAN :

1 Melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis Laporan hasil 0 0 0 0 0 0 0.002 0 100%
kajian 0
0 0 0 0 0 0 0.005 0 100%
penyakit penyerta kajian 0
0 0 0 0 0 0 0.002 0 100%
fisiologis perencanaan 0
4 Menyusun perencanaan asuhan kebidanan pada ibu hamil laporan 0 0 0 0 0 0 0.003 0 100%
0
5 Memberikan asuhan kebidanan pada ibu hamil fisiologis laporan asuhan 0 0 0 0 0 0 0.003 0 100%
0
laporan
6 Memberikan nutrisi dan rehidrasi parenteral pada kasus pemberian 0 0 0 0 0 0 0.013 0 80%
kebidanan
nutrisi
0
7 Melaksanakan kolaborasi asuhan kebidanan pada ibu hamil laporan 0 0 0 0 0 0 0.006 0 100%
patologis
0
laporan
8 Melakukan pengkajian pada ibu bersalin fisiologis 0 0 0 0 0 0 0.005 0 100%
pengkajian
0
9 Melakukan pengkajian pada ibu bersalin patologis dan/atau penyakit laporan 0 0 0 0 0 0 0.005 0 100%
penyerta pengkajian
0
dokumen
10 Memberikan asuhan Kala I persalinan Fisiologis asuhan 0 0 0 0 0 0 0.030 0 100%
0
11 Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis dokumen 0 0 0 0 0 0 0.011 0 100%
asuhan 0
12 Melakukan asuhan Kala III persalinan fisiologis dokumen 0 0 0 0 0 0 0.010 0 100%
asuhan 0
13 Melakukan asuhan Kala IV persalinan fisiologis dokumen 0 0 0 0 0 0 0.030 0 100%
asuhan 0
0 0 0 0 0 0 0.040 0 100%
penyakit penyerta dengan kolaborasi asuhan 0

0 0 0 0 0 0 0.010 0 100%
0
0 0 0 0 0 0 0.010 0 100%
penyakit penyerta dengan kolaborasi asuhan 0

0 0 0 0 0 0 0.040 0 100%
0
18 Melakukan pengkajian pada ibu nifas fisiologis dokumen 0 0 0 0 0 0 0.005 0 100%

pengkajian
0
19 Melakukan pengkajian pada ibu nifas patologis dan/atau laporan 0 0 0 0 0 0 0.005 0 100%
0
20 Melakukan asuhan kebidanan pada ibu nifas fisiologis dokumen 0 0 0 0 0 0 0.007 0 100%
pengkajian 0
21 Melakukan kolaborasi asuhan kebidanan pada ibu nifas laporan 0 0 0 0 0 0 0.011 0 80%
patologis 0
22 Melakukan tindakan stabilisasi pada kasus laporan 0 0 0 0 0 0 0.007 0 100%
kegawatdaruratan kebidanan tindakan 0
23 rujukan pada kasus kebidanan patologis dan/atau penyakit laporan 0 0 0 0 0 0 0.007 0 100%
tindakan
penyerta 0
24 Melakukan persiapan pre operasi obstetri ginekologi laporan 0 0 0 0 0 0 0.004 0 100%

persiapan
0

0 0 0 0 0 0 0.006 0 100%
ginekologi asuhan
0
26 kesehatan ibu dan anak pada individu atau keluarga sesuai dengan laporan KIE 0 0 0 0 0 0 0.002 0 100%
kebutuhan 0
laporan
27 Melakukan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) asuhan pelaksanaan 0 0 0 0 0 0 0.011 0 100%
KIE
0
28 kebidanan dengan kasus patalogis dan/atau penyakit laporan 0 0 0 0 0 0 0.023 0 80%
kolaborasi
penyerta 0
29 subspesialistik dibidang endokrinologi reproduksi kebidanan dengan laporan 0 0 0 0 0 0 0.040 0 80%
pelayanan
kolaborasi 0
30 sub-spesialistik dibidang pelayanan kebidanan (obstetri dan laporan 0 0 0 0 0 0 0.040 0 80%
pelayanan
31 spesialistik dibidang anak (perinatologi, pediatrik dan neonatologi) laporan 0 0 0 0 0 0 0.040 0 80%
pelayanan
dengan kolaborasi 0
32 Melakukan penatalaksanaan asuhan kebidanan pada kasuskasus sub- laporan 0 0 0 0 0 0 0.040 0 80%
0
33 Melakukan penatalaksanaan asuhan kebidanan pada kasus-kasus laporan 0 0 0 0 0 0 0.040 0 80%

0
34 pengendalian lingkungan dan patient safety pada kasus kebidanan laporan evaluasi 0 0 0 0 0 0 0.030 0 80%
patologis dan/atau kasus kebidanan dengan penyakit penyerta 0

0
1 Melakukan fasilitasi Inisiasi Menyusu Dini (IMD) laporan IMD 0 0 0 0 0 0 0.005 0 100%
0
2 Melakukan asuhan neonatal esensial laporan 0 0 0 0 0 0 0.005 0 100%
0
3 Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada 6 jam - 48 jam paska laporan 0 0 0 0 0 0 0.005 0 100%
kelahiran (KN1)
0
Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada hari ke 3 - hari ke 7
4 laporan 0 0 0 0 0 0 0.005 0 100%
5 Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada hari ke 3 - hari ke 7 laporan asuhan 0 0 0 0 0 0 0.005 0 100%
0
6 Memfasilitasi Konseling ASI eksklusif pada individu dan laporan 0 0 0 0 0 0 0.005 0 100%
0
C. Pelayanan Kesehatan Reproduksi Perempuan dan Keluarga
Berencana 0
2 Memfasilitasi konseling pra nikah laporan 0 0 0 0 0 0 0.004 0 100%
0
3 Memfasilitasi konseling keluarga berencana (KB) laporan 0 0 0 0 0 0 0.004 0 100%
0
4 Melakukan pemasangan dan pelepasan Alat Kontrasepsi laporan 0 0 0 0 0 0 0.008 0 100%

Dalam Rahim (AKDR)
0
5 Melakukan pemasangan Alat Kontrasepsi Dalam Rahim laporan 0 0 0 0 0 0 0.005 0 100%

0
6 Melakukan pemasangan dan pelepasan alat kontrasepsi laporan 0 0 0 0 0 0 0.007 0 100%

bawah kulit (AKBK)
0
7 Melakukan asuhan pre dan pasca kontrasepsi mantap laporan 0 0 0 0 0 0 0.01 0 100%
0
8 Melakukan konsultasi, kolaborasi dan/atau rujukan laporan 0 0 0 0 0 0 0.006 0 100%

0
9 Melakukan kolaborasi dalam pelayanan kontrasepsi Metode Operasi laporan 0 0 0 0 0 0 0.03 0 80%
Wanita (MOW) 0
10 Melakukan penanganan komplikasi Alat Kontrasepsi Dalam Rahim laporan 0 0 0 0 0 0 0.015 0 80%
0
11 Melakukan penanganan komplikasi Alat Kontrasepsi Bawah Kulit laporan 0 0 0 0 0 0 0.014 0 80%
0
12 Melakukan penanganan komplikasi kontrasepsi Metode laporan 0 0 0 0 0 0 0.01 0 80%

13 Melakukan Focus Group Discussion (FGD) tentang kesehatan laporan 0 0 0 0 0 0 0.020 0 100%
reproduksi,dan KB pada Ibu dan kelompok khusus 0
0
1 Melakukan identifikasi masalah, analisis, dan intervensi dokumen 0 0 0 0 0 0 0.089 0 80%

2 Melakukan pemetaan sasaran dan analisis data pada dokumen 0 0 0 0 0 0 0.040 0 100%
0
rancangan
3 Menyusun perencanaan pelayanan kebidanan pada kondisi bencana 0 0 0 0 0 0 1.100 0 80%
perencanaan
0
4 Melakukan pembinaan keluarga balita/remaja/lansia laporan 0 0 0 0 0 0 0.005 0 100%
0
5 Berperan dalam pembentukan kampung Keluarga Berencana (KB) dokumen 0 0 0 0 0 0 0.040 0 100%
6 Membentuk kelompok Perlindungan Anak Terpadu Berbasis dokumen 0 0 0 0 0 0 0.040 0 100%

0
7 Berbasis Masyarakat (UKBM) di bidang tumbuh kembang, laporan 0 0 0 0 0 0 0.064 0 80%
individu, keluarga dan masyarakat di wilayah kerja 0
8 Berpartisipasi aktif dalam musyawarah perencanaan laporan 0 0 0 0 0 0 0.022 0 100%
pembangunan desa
0
9 Berpartisipasi aktif dalam mengikuti musyawarah laporan 0 0 0 0 0 0 0.075 0 80%

0

0
1 Melaksanakan tugas jaga shift malam laporan dan 0 0 0 0 0 0 0.029 0 100%

jadwal
0
4 tinggi atau Menteri pada penyusunan kebijakan yang pertimbangan 0 0 0 0 0 0 0.115 0 80%
0
5 Mengidentifikasi kebutuhan, melakukan analisis dan merencanakan dokumen 0 0 0 0 0 0 0.025 0 100%

0
6 Melaksanakan Audit Maternal Perinatal (AMP) laporan audit 0 0 0 0 0 0 0.030 0 100%
0

7 Anak (KIA), Kesehatan Reproduksi, dan Keluarga laporan 0 0 0 0 0 0 0.058 0 80%
Berencana (KB)
0
Melaksanakan audit mutu asuhan kebidanan tingkat
8 laporan 0 0 0 0 0 0 0.36 0 80%
nasional 0
9 Mengelola pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak (KIA) dalam laporan 0 0 0 0 0 0 0.020 0 100%
rangka mewujudkan keluarga sehat 0
10 Melakukan pembinaan etik dan disiplin bidan laporan 0 0 0 0 0 0 0.06 0 80%
0
11 Melakukan pembinaan dan pengawasan pelayanan laporan 0 0 0 0 0 0 0.041 0 80%
kebidanan kepada bidan satu jenjang di bawahnya 0
12 kategori keahlian pada jenjang di bawahnya dan Bidan laporan 0 0 0 0 0 0 0.033 0 80%
kategori keterampilan 0
13 Melakukan assesment kompetensi Bidan kategori keahlian laporan 0 0 0 0 0 0 0.091 0 80%
pada jenjang di bawahnya 0
14 Berperan aktif dalam musyawarah perencanaan laporan 0 0 0 0 0 0 0.020 0 100%
pembangunan kecamatan 0
15 Melakukan pemantauan pelaksanaan persalinan dan laporan 0 0 0 0 0 0 0.003 0 100%
pencegahan komplikasi 0
16 Melakukan pembinaan pelaksanaan Program Perencanaan laporan 0 0 0 0 0 0 0.047 0 80%

0
17 Berpartisipasi aktif dalam forum penguatan penurunan laporan 0 0 0 0 0 0 0.075 0 80%
Angka Kematian Ibu (AKI) dan Angka Kematian Bayi (AKB) 0
18 mitra terkait Kesehatan Ibu dan Anak (KIA), Keluarga Berencana laporan 0 0 0 0 0 0 0.075 0 80%
0
19 Melakukan sosialisasi dan koordinasi dalam peningkatan laporan 0 0 0 0 0 0 0.075 0 80%
pelayanan persalinan di Fasilitas Pelayanan Kesehatan 0
20 Mensosialisasikan program di bidang pelayanan kebidanan pada laporan 0 0 0 0 0 0 0.066 0 80%
kabupaten kota/instansi di wilayah kerjanya 0
21 Melakukan workshop tata kelola dan rujukan di laporan 0 0 0 0 0 0 0.075 0 80%
kabupaten/kota/ provinsi 0
22 Berperan aktif dalam pertemuan internal/antar unit di laporan 0 0 0 0 0 0 0.009 0 100%
Puskesmas/Rumah Sakit 0
23 Mengikuti pertemuan rutin antar instalasi di Rumah Sakit/ laporan 0 0 0 0 0 0 0.035 0 80%
antar bidang di Dinas Kesehatan 0
24 dan Anak (KIA) dan Kesehatan Reproduksi/ Keluarga laporan 0 0 0 0 0 0 0.05 0 80%
Berencana (KB) 0
25 Melakukan kunjungan keliling/supervisi secara berkala di laporan 0 0 0 0 0 0 0.009 0 80%
unit pelayanan yang menjadi tanggung jawabnya 0
26 Melakukan supervisi kelengkapan rekam medik setiap klien mau laporan 0 0 0 0 0 0 0.011 0 80%
pulang dan pindah ke rawat inap lain 0
27 Melakukan pendokumentasian pelayanan kebidanan dokumentasi 0 0 0 0 0 0 0.004 0 100%
0
0 0 0 0 0 0 0.147 0 80%
didik di Rumah Sakit Pendidikan atau wahana pendidikan bimbingan 0
29 Memimpin pre dan post conference dalam pelaksanaan laporan 0 0 0 0 0 0 0.023 0 80%
pelayanan kebidanan pada kasus-kasus tertentu 0
30 Melakukan monitoring dan evaluasi asuhan kebidanan di laporan 0 0 0 0 0 0 0.012 0 100%
tingkat Puskesmas 0
31 Melakukan monitoring dan evaluasi asuhan kebidanan di laporan 0 0 0 0 0 0 0.020 0 100%
tingkat Rumah Sakit Kelas A/B/C/D 0
32 Melakukan monitoring dan evaluasi pelaksanaan asuhan laporan 0 0 0 0 0 0 0.020 0 100%

0
33 Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Pelayanan Kebidanan di Fasilitas RUK/RPK 0 0 0 0 0 0 0.040 0 100%

34 Tingkat Pertama (FKTP)/ Fasilitas Kesehatan Renstra 0 0 0 0 0 0 0.36 0 80%
0

Rancangan
35 Kesehatan Ibu dan Anak (KIA), Keluarga Berencana (KB) dan rencana 0 0 0 0 0 0 0.24 0 80%
kegiatan
0
36 Menyusun laporan tahunan Kesehatan Ibu dan Anak (KIA), laporan tahunan 0 0 0 0 0 0 0.030 0 100%
Keluarga Berencana (KB) dan Kesehatan Reproduksi 0
37 Menyusun Standar Prosedur Operasional Pelayanan (SOP) SOP 0 0 0 0 0 0 0.290 0 80%
Kebidanan 0
38 prasarana pelayanan kebidanan di Puskesmas/ dokumen 0 0 0 0 0 0 0.030 0 100%
kebutuhan
kabupaten/kota/provinsi/RS 0
0 0 0 0 0 0 0.409 0 80%
prasarana pelayanan kebidanan tingkat nasional kebutuhan 0
40 Melakukan pengkajian kebutuhan Sumber Daya Manusia dokumen 0 0 0 0 0 0 1.8 0 80%
(SDM) kebidanan tingkat provinsi dan nasional pengkajian 0
41 kebidanan di rumah sakit pendidikan atau wahana bahan 0 0 0 0 0 0 0.063 0 80%
bimbingan
pendidikan
0
42 Menyusun materi uji kompetensi jabatan fungsional bidan materi ukom 0 0 0 0 0 0 0.81 0 80%
0
43 Menyiapkan rancangan rumusan kebijakan asuhan rancangan 0 0 0 0 0 0 1.8 0 80%
kebidanan di tingkat nasional 0
rancangan
44 Menyusun bahan perencanaan pelayanan kebidanan tingkat nasional bahan 0 0 0 0 0 0 1.863 0 80%
perencanaan
0
rancangan
45 Menyusun bahan rencana strategis bidang pelayanan rencana 0 0 0 0 0 0 1.8 0 80%
kebidanan
strategis 0
0 0 0 0 0 0 1.08 0 80%
nasional/ tingkat rumah sakit rujukan nasional pedoman 0
47 Menyusun pedoman/panduan/manual mutu dalam upaya rancangan 0 0 0 0 0 0 0.446 0 80%
peningkatan mutu dan kinerja di pelayanan kebidanan 0
48 Menyusun kurikulum dan modul pelatihan inservice untuk kurmod 0 0 0 0 0 0 3.6 0 80%
bidan yang digunakan secara nasional 0
49 Mengevaluasi Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) terkait laporan evaluasi 0 0 0 0 0 0 0.068 0 80%
upaya promotif, preventif pelayanan kebidanan 0
50 Melakukan evaluasi dan analisis penyebab ketidakberhasilan laporan evaluasi 0 0 0 0 0 0 0.096 0 80%
program pada individu,keluarga, dan masyarakat 0
51 Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)/ Fasilitas Kesehatan laporan evaluasi 0 0 0 0 0 0 0.098 0 80%
Rujukan Tingkat Lanjutan (FKRTL) 0
52 Melakukan evaluasi asuhan kebidanan post tindakan kasus onkologi laporan evaluasi 0 0 0 0 0 0 0.089 0 80%
0
53 (KIA), Keluarga Berencana (KB) dan Kesehatan Reproduksi tingkat laporan evaluasi 0 0 0 0 0 0 0.040 0 100%
0
F. Melaksanakan program Pemerintah 0
1 hepatitis B dari ibu ke anak (PPIA) di Puskesmas atau laporan 0 0 0 0 0 0 0.003 0 100%
Rumah Sakit 0
2 Mengevaluasi pelaksanaan program pemerintah di bidang laporan evaluasi 0 0 0 0 0 0 0.020 0 100%

0
3 Melakukan evaluasi pelaksanaan program Kesehatan Ibu laporan evaluasi 0 0 0 0 0 0 0.360 0 80%
0
0
0 0 0 0 0 0 1.8 0 80%
nasional
0
2 Merumuskan konsep pengembangan Upaya Kesehatan dokumen 0 0 0 0 0 0 1.8 0 80%
Berbasis Masyarakat (UKBM) dalam pelayanan kebidanan konsep 0
3 Menciptakan teknologi tepat guna dalam pelayanan rancangan TTG 0 0 0 0 0 0 1.8 0 80%
kebidanan 0
4 Mengembangkan pelayanan kebidanan komunitas sebagai role rancangan 0 0 0 0 0 0 1.8 0 80%

0
5 meningkatkan kesehatan ibu dan anak, dan antisipasi rancangan 0 0 0 0 0 0 1.8 0 80%
program
0
6 Mengembangkan inovasi asuhan pelayanan kebidanan inovasi asuhan 0 0 0 0 0 0 1.8 0 80%
0
7 Menciptakan inovasi di bidang pelayanan kesehatan inovasi 0 0 0 0 0 0 1.8 0 80%
ibu/anak/Keluarga Berencana (KB)/Kesehatan Reproduksi 0
8 Menciptakan inovasi di bidang pelayanan kebidanan inovasi 0 0 0 0 0 0 1.8 0 80%
komunitas 0

9 ibu/anak/Keluarga Berencana (KB)/Kesehatan Reproduksi di tingkat rancangan 0 0 0 0 0 0 1.8 0 80%
nasional
0
10 Menyusun pedoman/panduan pelayanan terkait kebidanan rancangan 0 0 0 0 0 0 1.8 0 80%
komunitas tingkat nasional 0
11 Menyusun rincian kewenangan klinis bidan sesuai dengan dokumen 0 0 0 0 0 0 0.54 0 80%
unit kerjanya 0
12 Merancang atau mendesain program peningkatan mutu dan rancangan atau 0 0 0 0 0 0 1.08 0 80%
pengembangan pelayanan kebidanan tingkat nasional desain 0
13 Merekomendasikan penghargaan atau sanksi pelanggaran etika bagi usulan 0 0 0 0 0 0 0.54 0 80%
Bidan rekomendasi 0
14 bidang pelayanan kesehatan ibu/anak/Keluarga Berencana laporan uji coba 0 0 0 0 0 0 0.18 0 80%
15 Melaksanakan uji coba penerapan teknologi terbarukan laporan uji coba 0 0 0 0 0 0 0.18 0 80%
dalam pelayanan kebidanan komunitas 0
16 Mengevaluasi hasil penerapan inovasi pelayanan kesehatan laporan evaluasi 0 0 0 0 0 0 0.36 0 80%
ibu/anak/Keluarga Berencana (KB)/Kesehatan Reproduksi hasil 0
17 Mengevaluasi hasil penerapan inovasi pelayanan kebidanan laporan evaluasi 0 0 0 0 0 0 0.36 0 80%
komunitas hasil 0
18 Merancang Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) upaya dokumen 0 0 0 0 0 0 0.04 0 100%
promotif preventif pelayanan kebidanan rancangan 0

19 evaluasi pelayanan kebidanan yang digunakan skala rancangan atau 0 0 0 0 0 0 0.283 0 80%
0
20 Merancang dan merencanakan program kesehatan ibu dan anak serta dokumen 0 0 0 0 0 0 0.397 0 80%
0
0 0 0 0 0 0 1.08 0 80%
0
II PENGEMBANGAN PROFESI 0
A. Memperoleh ijasah sesuai dengan bidang tugas Bidan Ijazah/Gelar 0 0 0 0 0 0 25%
0
B. Pembuatan Karya Tulis / Karya Ilmiah di bidang Pelayanan Kebidanan
0
1. pengkajian /survei / evaluasi di bidang Pelayanan Kebidanan yang
dipublikasikan : 0
a. dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang Jurnal/Buku 0 0 0 0 0 0 20 0 100%
b. dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional Jurnal/Buku 0 0 0 0 0 0 12.5 0 100%
c. diterbitkan dan diakui oleh organisasi profesi Jurnal/Buku/ 0 0 0 0 0 0 6 0 100%
Naskah
2. /survei / evaluasi di bidang Pelayanan Kebidanan yang tidak
dipublikasikan : 0
a. dalam bentuk buku Buku 0 0 0 0 0 0 8 0 100%
0
b. dalam bentuk makalah Makalah 0 0 0 0 0 0 4 0 100%
0
3. ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang Pelayanan Kebidanan yang
dipublikasikan: 0
a. dalam bentuk buku yang diterbitkan dan Buku 0 0 0 0 0 0 8 0 100%
b. dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi Naskah 0 0 0 0 0 0 4 0 100%
Kebidanan yang tidak dipublikasikan: 0
0
b. dalam bentuk makalah Makalah 0 0 0 0 0 0 3.5 0 100%
0
5. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan,gagasan Naskah 0 0 0 0 0 0 2.5 0 100%
6. Membuat artikel di bidang Pelayanan Kebidanan Artikel 0 0 0 0 0 0 2 0 100%
0
Pelayanan Kebidanan 0
1. Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di bidang
Pelayanan Kebidanan yang dipublikasikan : 0
a. dalam bentuk buku yang diterbitkan dan Buku 0 0 0 0 0 0 7 0 100%
b. dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi Naskah 0 0 0 0 0 0 3.5 0 100%
2. Pelayanan Kebidanan yang tidak
dipublikasikan : 0
0
b. dalam bentuk makalah Makalah 0 0 0 0 0 0 1.5 0 100%
0
D. Membuat buku standar/pedoman/ petunjuk pelaksanaan/ petunjuk teknis di Buku 0 0 0 0 0 0 3 0 100%
0
1. Pelatihan fungsional Sertifikat/ 0 0 0 0 0 0 0.5 0 100%
laporan 0
2. seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studi Sertifikat/ 0 0 0 0 0 0 3 0 100%
banding-lapangan laporan 0
Kebidanan dan memperoleh Sertifikat 0
a. Lamanya lebih dari 960 jam Sertifikat/ 0 0 0 0 0 0 15 0 100%
laporan 0
b. Lamanya antara 641 - 960 jam Sertifikat/ 0 0 0 0 0 0 9 0 100%
laporan 0
Sertifikat/
c. Lamanya antara 481 - 640 jam 0 0 0 0 0 0 6 0 100%
laporan 0
Sertifikat/
d. Lamanya antara 161 - 480 jam 0 0 0 0 0 0 3 0 100%
laporan 0
laporan 0
f. Lamanya antara 30 - 80 jam Sertifikat/ 0 0 0 0 0 0 1 0 100%
laporan 0
laporan 0
Bidan dan memperoleh Sertifikat 0
a. Lamanya lebih dari 960 jam Sertifikat/ 0 0 0 0 0 0 7.5 0 100%
laporan 0
b. Lamanya antara 641 - 960 jam Sertifikat/ 0 0 0 0 0 0 4.5 0 100%
laporan 0
laporan 0
d. Lamanya antara 161 - 480 jam Sertifikat/ 0 0 0 0 0 0 1.5 0 100%
laporan 0
laporan 0
f. Lamanya antara 30 - 80 jam Sertifikat/ 0 0 0 0 0 0 0.5 0 100%
laporan 0
laporan 0
5. target kinerja) 0 0 0 0 0 0 0.5 0 100%
laporan
0
Sertifikat/
6. Kunjungan kerja 0 0 0 0 0 0 0.3 0 100%
laporan 0
F. profesi yang ditetapkan oleh Instansi Pembina di bidang pelayanan Laporan 0 0 0 0 0 0 0.5 0 100%
kebidanan
0
III PENUNJANG KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN 0
A. bidang Pelayanan Kebidanan 0 0 0 0 0 0 0.4 0 100%
laporan 0
B. Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi Laporan 0 0 0 0 0 0 0.04 0 100%
0
C. Melakukan kegiatan yang mendukung pelaksanaan tugas 0 0 0 0 0 0 0.04 0 100%
0
0
1.
Karya Satya : 0
a. 30 (tiga puluh) tahun Piagam 0 0 0 0 0 0 3 0 100%
0
b. 20 (dua puluh) tahun Piagam 0 0 0 0 0 0 2 0 100%
0
c. 10 (sepuluh) tahun Piagam 0 0 0 0 0 0 1 0 100%
0
0
a. Tingkat Internasional Sertifikat/ 0 0 0 0 0 0 0 35%
piagam 0
b. Tingkat Nasional Sertifikat/ 0 0 0 0 0 0 0 25%
piagam 0
c. Tingkat Provinsi Sertifikat/ 0 0 0 0 0 0 0 15%
piagam 0
E. tugas bidang Jabatan Fungsional Bidan
0
0
a. Sarjana Muda/Diploma III Ijazah 0 0 0 0 0 0 4 0 100%
0
b. Sarjana/Diploma IV Ijazah 0 0 0 0 0 0 5 0 100%
0
Makassar, …................
MENGETAHUI
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
Terampil/Mahir
Terampil/Mahir
Mahir/Penyelia
Terampil/Mahir
Terampil/Mahir
Terampil/Mahir
Terampil/Mahir
Terampil/Mahir
Terampil/Mahir
Terampil/Mahir
Terampil/Mahir
Terampil/Mahir
Mahir/Penyelia
Mahir/Penyelia
Mahir/Penyelia
Terampil/Mahir
LAMPIRAN :

JABATAN BIDAN
1 NAMA :
4 JENIS KELAMIN :
7 JABATAN BIDAN :
BARU :
10 UNIT KERJA :

LAMA BARU JMLH LAMA
1 2 3 4 5 6
1 Melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis 16.183 0.00 16.18
2 Melakukan pengkajian ibu hamil patologis dan/atau 4.896 0.00 4.90

penyakit penyerta
3 Menyusun perencanaan asuhan kebidanan pada ibu hamil 9.908 0.00 9.91
fisiologis
5 Memberikan asuhan kebidanan pada ibu hamil fisiologis 0.028 0.00 0.03
6 Memberikan nutrisi dan rehidrasi parenteral pada kasus 0.045 0.00 0.04
kebidanan
7 Melaksanakan kolaborasi asuhan kebidanan pada ibu hamil 0.000 0.00 0.00
patologis
8 Melakukan pengkajian pada ibu bersalin fisiologis 0.020 0.00 0.02
9 Melakukan pengkajian pada ibu bersalin patologis dan/atau 0.022 0.00 0.02
penyakit penyerta
10 Memberikan asuhan Kala I persalinan Fisiologis 0.072 0.00 0.07
11 Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis 5.452 0.00 5.45
12 Melakukan asuhan Kala III persalinan fisiologis 0.044 0.00 0.04

13 Melakukan asuhan Kala IV persalinan fisiologis 0.000 0.00 0.00
14 Memberikan asuhan Kala I persalinan patologis dan/atau 0.000 0.00 0.00

15 Melakukan asuhan Kala II persalinan patologis dan/atau 0.023 0.00 0.02

16 Melakukan asuhan Kala III persalinan patologis dan/atau 0.223 0.00 0.22
17 Melakukan asuhan Kala IV persalinan patologis dan/atau 0.000 0.00 0.00

18 Melakukan pengkajian pada ibu nifas fisiologis 0.000 0.00 0.00
19 Melakukan pengkajian pada ibu nifas patologis dan/atau 0.000 0.00 0.00
penyakit penyerta
20 Melakukan asuhan kebidanan pada ibu nifas fisiologis 0.000 0.00 0.00
21 Melakukan kolaborasi asuhan kebidanan pada ibu nifas 0.000 0.00 0.00
patologis
22 Melakukan tindakan stabilisasi pada kasus 0.000 0.00 0.00

kegawatdaruratan kebidanan

23 rujukan pada kasus kebidanan patologis dan/atau penyakit 0.061 0.00 0.06
penyerta
24 Melakukan persiapan pre operasi obstetri ginekologi 4.954 0.00 4.95
25 Melakukan asuhan kebidanan post operasi obstetri 2.448 0.00 2.45

ginekologi

26 kesehatan ibu dan anak pada individu atau keluarga sesuai dengan 0.000 0.00 0.00
kebutuhan
Melakukan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) asuhan

27 kebidanan pada kelompok atau masyarakat sesuai dengan 0.000 0.00 0.00
kebutuhan

28 kebidanan dengan kasus patalogis dan/atau penyakit 2.976 0.00 2.98
penyerta

29 subspesialistik dibidang endokrinologi reproduksi kebidanan 14.872 0.00 14.87
dengan kolaborasi

30 sub-spesialistik dibidang pelayanan kebidanan (obstetri dan 8.472 0.00 8.47

31 sub-spesialistik dibidang anak (perinatologi, pediatrik dan 0.163 0.00 0.16
neonatologi) dengan kolaborasi
32 Melakukan penatalaksanaan asuhan kebidanan pada kasuskasus 0.055 0.00 0.06

sub-spesialistik dibidang bedah kebidanan dengan kolaborasi
33 Melakukan penatalaksanaan asuhan kebidanan pada kasus-kasus 0.000 0.00 0.00

34 pengendalian lingkungan dan patient safety pada kasus kebidanan 0.000 0.00 0.00
B. Pelayanan Kesehatan Anak 0.000 0.00
1 Melakukan fasilitasi Inisiasi Menyusu Dini (IMD) 0.000 0.00 0.00
2 Melakukan asuhan neonatal esensial 0.000 0.00 0.00
3 Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada 6 jam - 48 jam paska 0.000 0.00 0.00
kelahiran (KN1)
4 Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada hari ke 3 - hari ke 7 0.000 0.00 0.00
6 Memfasilitasi Konseling ASI eksklusif pada individu dan 0.000 0.00 0.00
C. Pelayanan Kesehatan Reproduksi Perempuan dan Keluarga Berencana 0.000 0.00
1 Memfasilitasi konseling kesehatan reproduksi 0.000 0.00 0.00
2 Memfasilitasi konseling pra nikah 0.000 0.00 0.00
3 Memfasilitasi konseling keluarga berencana (KB) 0.000 0.00 0.00
4 Melakukan pemasangan dan pelepasan Alat Kontrasepsi 0.000 0.00 0.00

Dalam Rahim (AKDR)
5 Melakukan pemasangan Alat Kontrasepsi Dalam Rahim 0.000 0.00 0.00

6 Melakukan pemasangan dan pelepasan alat kontrasepsi Err:509 0.00 Err:509

bawah kulit (AKBK)
7 Melakukan asuhan pre dan pasca kontrasepsi mantap Err:509 0.00 Err:509
8 Melakukan konsultasi, kolaborasi dan/atau rujukan Err:509 0.00 Err:509

9 Melakukan kolaborasi dalam pelayanan kontrasepsi Metode Err:509 0.00 Err:509

Operasi Wanita (MOW)
10 Melakukan penanganan komplikasi Alat Kontrasepsi Dalam Err:509 0.00 Err:509

Rahim (AKDR) dengan kolaborasi
11 Melakukan penanganan komplikasi Alat Kontrasepsi Bawah Kulit Err:509 0.00 Err:509
12 Melakukan penanganan komplikasi kontrasepsi Metode Err:509 0.00 Err:509

13 Melakukan Focus Group Discussion (FGD) tentang kesehatan Err:509 0.00 Err:509
D. Pelayanan Kebidanan Komunitas 0.000 0.00
1 Melakukan identifikasi masalah, analisis, dan intervensi Err:509 0.00 Err:509

2 Melakukan pemetaan sasaran dan analisis data pada Err:509 0.00 Err:509
3 Menyusun perencanaan pelayanan kebidanan pada kondisi Err:509 0.00 Err:509

bencana
4 Melakukan pembinaan keluarga balita/remaja/lansia Err:509 0.00 Err:509
5 Berperan dalam pembentukan kampung Keluarga Berencana (KB) Err:509 0.00 Err:509
6 Membentuk kelompok Perlindungan Anak Terpadu Berbasis Err:509 0.00 Err:509

7 Berbasis Masyarakat (UKBM) di bidang tumbuh kembang, Err:509 0.00 Err:509
8 Berpartisipasi aktif dalam musyawarah perencanaan Err:509 0.00 Err:509

pembangunan desa
9 Berpartisipasi aktif dalam mengikuti musyawarah Err:509 0.00 Err:509

E. Mengelola Pelayanan Kebidanan 0.000 0.00
1 Melaksanakan tugas jaga shift malam Err:509 0.00 Err:509
2 Melakukan asuhan kebidanan dikamar bedah Err:509 0.00 Err:509
3 Menjadi saksi ahli kasus asuhan kebidanan Err:509 0.00 Err:509

4 tinggi atau Menteri pada penyusunan kebijakan yang Err:509 0.00 Err:509
Mengidentifikasi kebutuhan, melakukan analisis dan

5 merencanakan kegiatan UKM terkait pelayanan kebidanan di Err:509 0.00 Err:509
Puskesmas
6 Melaksanakan Audit Maternal Perinatal (AMP) Err:509 0.00 Err:509

7 Anak (KIA), Kesehatan Reproduksi, dan Keluarga Err:509 0.00 Err:509
Berencana (KB)
8 Melaksanakan audit mutu asuhan kebidanan tingkat Err:509 0.00 Err:509

nasional
9 Mengelola pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak (KIA) dalam Err:509 0.00 Err:509
10 Melakukan pembinaan etik dan disiplin bidan Err:509 0.00 Err:509
11 Melakukan pembinaan dan pengawasan pelayanan Err:509 0.00 Err:509


12 kategori keahlian pada jenjang di bawahnya dan Bidan Err:509 0.00 Err:509
13 Melakukan assesment kompetensi Bidan kategori keahlian Err:509 0.00 Err:509

14 Berperan aktif dalam musyawarah perencanaan Err:509 0.00 Err:509

15 Melakukan pemantauan pelaksanaan persalinan dan Err:509 0.00 Err:509

16 Melakukan pembinaan pelaksanaan Program Perencanaan Err:509 0.00 Err:509

17 Berpartisipasi aktif dalam forum penguatan penurunan Err:509 0.00 Err:509

18 mitra terkait Kesehatan Ibu dan Anak (KIA), Keluarga Berencana Err:509 0.00 Err:509
19 Melakukan sosialisasi dan koordinasi dalam peningkatan Err:509 0.00 Err:509

20 Mensosialisasikan program di bidang pelayanan kebidanan pada Err:509 0.00 Err:509

21 Melakukan workshop tata kelola dan rujukan di Err:509 0.00 Err:509

22 Berperan aktif dalam pertemuan internal/antar unit di Err:509 0.00 Err:509

23 Mengikuti pertemuan rutin antar instalasi di Rumah Sakit/ Err:509 0.00 Err:509

24 dan Anak (KIA) dan Kesehatan Reproduksi/ Keluarga Err:509 0.00 Err:509
Berencana (KB)
25 Melakukan kunjungan keliling/supervisi secara berkala di Err:509 0.00 Err:509

26 Melakukan supervisi kelengkapan rekam medik setiap klien mau Err:509 0.00 Err:509
27 Melakukan pendokumentasian pelayanan kebidanan Err:509 0.00 Err:509
28 Melakukan bimbingan asuhan kebidanan kepada peserta Err:509 0.00 Err:509

29 Memimpin pre dan post conference dalam pelaksanaan Err:509 0.00 Err:509
30 Melakukan monitoring dan evaluasi asuhan kebidanan di Err:509 0.00 Err:509

tingkat Puskesmas

32 Melakukan monitoring dan evaluasi pelaksanaan asuhan Err:509 0.00 Err:509


33 Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Pelayanan Kebidanan di Fasilitas Err:509 0.00 Err:509
34 Tingkat Pertama (FKTP)/ Fasilitas Kesehatan Err:509 0.00 Err:509
35 Kesehatan Ibu dan Anak (KIA), Keluarga Berencana (KB) dan Err:509 0.00 Err:509
36 Menyusun laporan tahunan Kesehatan Ibu dan Anak (KIA), Err:509 0.00 Err:509
37 Menyusun Standar Prosedur Operasional Pelayanan (SOP) Err:509 0.00 Err:509

Kebidanan

38 prasarana pelayanan kebidanan di Puskesmas/ Err:509 0.00 Err:509
39 Menyusun pemenuhan kebutuhan alat, sarana dan Err:509 0.00 Err:509

40 Melakukan pengkajian kebutuhan Sumber Daya Manusia Err:509 0.00 Err:509

41 kebidanan di rumah sakit pendidikan atau wahana Err:509 0.00 Err:509
pendidikan
42 Menyusun materi uji kompetensi jabatan fungsional bidan Err:509 0.00 Err:509
43 Menyiapkan rancangan rumusan kebijakan asuhan Err:509 0.00 Err:509

44 Menyusun bahan perencanaan pelayanan kebidanan tingkat Err:509 0.00 Err:509

nasional
45 Menyusun bahan rencana strategis bidang pelayanan Err:509 0.00 Err:509

kebidanan
46 Menyusun pedoman audit mutu asuhan kebidanan tingkat Err:509 0.00 Err:509
47 Menyusun pedoman/panduan/manual mutu dalam upaya Err:509 0.00 Err:509

48 Menyusun kurikulum dan modul pelatihan inservice untuk Err:509 0.00 Err:509
49 Mengevaluasi Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) terkait Err:509 0.00 Err:509
50 Melakukan evaluasi dan analisis penyebab ketidakberhasilan Err:509 0.00 Err:509


51 Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)/ Fasilitas Kesehatan Err:509 0.00 Err:509
52 Melakukan evaluasi asuhan kebidanan post tindakan kasus Err:509 0.00 Err:509
onkologi obstetri ginekologi dengan penyulit secara kolaborasi

53 (KIA), Keluarga Berencana (KB) dan Kesehatan Reproduksi Err:509 0.00 Err:509
tingkat kabupaten/kota/provinsi


G. Melakukan Inovasi Pelayanan Kebidanan 0.000 0.00

1 Err:509 0.00 Err:509
nasional
Merumuskan konsep pengembangan Upaya Kesehatan

2 Err:509 0.00 Err:509
Menciptakan teknologi tepat guna dalam pelayanan

3 Err:509 0.00 Err:509
kebidanan
Mengembangkan pelayanan kebidanan komunitas sebagai role
4 Err:509 0.00 Err:509

5 meningkatkan kesehatan ibu dan anak, dan antisipasi Err:509 0.00 Err:509
6 Mengembangkan inovasi asuhan pelayanan kebidanan Err:509 0.00 Err:509
Menciptakan inovasi di bidang pelayanan kesehatan

7 Err:509 0.00 Err:509
Menciptakan inovasi di bidang pelayanan kebidanan

8 Err:509 0.00 Err:509
komunitas

9 ibu/anak/Keluarga Berencana (KB)/Kesehatan Reproduksi di Err:509 0.00 Err:509
tingkat nasional
Menyusun pedoman/panduan pelayanan terkait kebidanan

10 Err:509 0.00 Err:509
Menyusun rincian kewenangan klinis bidan sesuai dengan

11 Err:509 0.00 Err:509
unit kerjanya
Merancang atau mendesain program peningkatan mutu dan

12 Err:509 0.00 Err:509
Merekomendasikan penghargaan atau sanksi pelanggaran etika

13 Err:509 0.00 Err:509
bagi Bidan

14 bidang pelayanan kesehatan ibu/anak/Keluarga Berencana Err:509 0.00 Err:509
Melaksanakan uji coba penerapan teknologi terbarukan

15 Err:509 0.00 Err:509
Mengevaluasi hasil penerapan inovasi pelayanan kesehatan

16 Err:509 0.00 Err:509
Mengevaluasi hasil penerapan inovasi pelayanan kebidanan

17 Err:509 0.00 Err:509
komunitas
Merancang Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) upaya

18 Err:509 0.00 Err:509

19 evaluasi pelayanan kebidanan yang digunakan skala Err:509 0.00 Err:509
provinsi/kabupaten/kota
Merancang dan merencanakan program kesehatan ibu dan anak

20 Err:509 0.00 Err:509
serta perbaikan gizi ibu dan anak

kesehatan ibu/anak/Keluarga Berencana / Kesehatan
21 Err:509 0.00 Err:509
JUMLAH TUGAS JABATAN Err:509 0.00 Err:509
A. 0.000 0.00 0.00

B. 0.000 0.00 0.00
Kebidanan
1.







b. 0.000 0.00 0.00






dipublikasikan :



banding-lapangan


4. 0.000 0.00 0.00

5. 0.000 0.00 0.00
target kinerja)

pelayanan kebidanan

A. 0.000 0.00 0.00

pelayanan kebidanan

1. Karya Satya : 0.000 0.00 0.00

b. 20 (dua puluh) tahun 0.000 0.00 0.00
c. 10 (sepuluh) tahun 0.000 0.00 0.00

TOTAL Err:509 0.000 Err:509
1.
2.
3.
4.
#REF!
Pejabat Pengusul
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
JUMAIN,SKM
NIP. 19720705 199303 1 010
EDIT MENURUT
TIM PENILAI
BARU JMLH
7 8
#REF!
Pejabat Pengusul
TIM PENILAI
JUMAIN,SKM
9720705 199303 1 010
BULAN : Juli 20….
Januari
Juni
Juli
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Agustus

0 Oktober
2

0

0

kebidanan
0

patologis
0

0

penyerta
0
0
0
0
0

0

0
penyakit penyerta 0
0
patologis 0
penyerta 0

0
ginekologi 0
kebutuhan
0
0
penyerta 0
kolaborasi 0
dengan kolaborasi
0

0

0

0
0
0
kelahiran (KN1) 0

0

0
0
0
0


Wanita (MOW)
0

0

0

0
0

0

0
0

pembangunan desa
0

0

0

0

0

0
0

Berencana (KB)
0

nasional
0

0

0

0

0

0

0

0
0

0

0

0

0

0

0

0

Berencana (KB)
0

0
0

0

0

0

tingkat Puskesmas
0

0

0

0

0
0

Kebidanan
0

0

0

0

pendidikan
0

0

0

0

kebidanan
0
0

0

0

0

0

0

0

0
Rumah Sakit 0

0
0

1
nasional 0

0

kebidanan
0

0

0

0

komunitas
0
nasional 0

0

unit kerjanya
0
0

Bidan
0

0

0

komunitas
0

0

0
Kebidanan
1.






dipublikasikan :
D.
2. banding-lapangan
0
4.
target kinerja) 0
kebidanan 0
A.
C.
1. Karya Satya :
E.
### 30
MENGETAHUI
### -
NIP NIP.
ptember
pember
Januari
Juni
Agustus
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Agustus

0 Oktober
2

0

0

kebidanan
0

patologis
0

0

penyerta
0
0
0
0
0

0

0
penyakit penyerta 0
0
patologis 0
penyerta 0

0
ginekologi 0
kebutuhan
0
0
penyerta 0
kolaborasi 0
dengan kolaborasi
0

0

0

0
0
0
kelahiran (KN1) 0

0

0
0
0
0


Wanita (MOW)
0

0

0

0
0

0

0
0

pembangunan desa
0

0

0

0

0

0
0

Berencana (KB)
0

nasional
0

0

0

0

0

0

0

0
0

0

0

0

0

0

0

0

Berencana (KB)
0

0
0

0

0

0

tingkat Puskesmas
0

0

0

0

0
0

Kebidanan
0

0

0

0

pendidikan
0

0

0

0

kebidanan
0
0

0

0

0

0

0

0

0
Rumah Sakit 0

0
0

1
nasional 0

0

kebidanan
0

0

0

0

komunitas
0
nasional 0

0

unit kerjanya
0
0

Bidan
0

0

0

komunitas
0

0

0
Kebidanan
1.






dipublikasikan :
D.
2. banding-lapangan
0
4.
target kinerja) 0
kebidanan 0
A.
C.
1. Karya Satya :
E.
### 30
MENGETAHUI
### -
NIP NIP.
ptember
pember
Januari
Juni
September
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Agustus

0 Oktober
2

0

0

kebidanan
0

patologis
0

0

penyerta
0
0
0
0
0

0

0
penyakit penyerta 0
0
patologis 0
penyerta 0

0
ginekologi 0
kebutuhan
0
0
penyerta 0
kolaborasi 0
dengan kolaborasi
0

0

0

0
0
0
kelahiran (KN1) 0

0

0
0
0
0


Wanita (MOW)
0

0

0

0
0

0

0
0

pembangunan desa
0

0

0

0

0

0
0

Berencana (KB)
0

nasional
0

0

0

0

0

0

0

0
0

0

0

0

0

0

0

0

Berencana (KB)
0

0
0

0

0

0

tingkat Puskesmas
0

0

0

0

0
0

Kebidanan
0

0

0

0

pendidikan
0

0

0

0

kebidanan
0
0

0

0

0

0

0

0

0
Rumah Sakit 0

0
0

1
nasional 0

0

kebidanan
0

0

0

0

komunitas
0
nasional 0

0

unit kerjanya
0
0

Bidan
0

0

0

komunitas
0

0

0
Kebidanan
1.






dipublikasikan :
D.
2. banding-lapangan
0
4.
target kinerja) 0
kebidanan 0
A.
C.
1. Karya Satya :
E.
### 30
MENGETAHUI
### -
NIP NIP.
ptember
pember
Januari
Juni
Oktober
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Agustus

0 Oktober
2

0

0

kebidanan
0

patologis
0

0

penyerta
0
0
0
0
0

0

0
penyakit penyerta 0
0
patologis 0
penyerta 0

0
ginekologi 0
kebutuhan
0
0
penyerta 0
kolaborasi 0
dengan kolaborasi
0

0

0

0
0
0
kelahiran (KN1) 0

0

0
0
0
0


Wanita (MOW)
0

0

0

0
0

0

0
0

pembangunan desa
0

0

0

0

0

0
0

Berencana (KB)
0

nasional
0

0

0

0

0

0

0

0
0

0

0

0

0

0

0

0

Berencana (KB)
0

0
0

0

0

0

tingkat Puskesmas
0

0

0

0

0
0

Kebidanan
0

0

0

0

pendidikan
0

0

0

0

kebidanan
0
0

0

0

0

0

0

0

0
Rumah Sakit 0

0
0

1
nasional 0

0

kebidanan
0

0

0

0

komunitas
0
nasional 0

0

unit kerjanya
0
0

Bidan
0

0

0

komunitas
0

0

0
Kebidanan
1.






dipublikasikan :
D.
2. banding-lapangan
0
4.
target kinerja) 0
kebidanan 0
A.
C.
1. Karya Satya :
E.
### 30
MENGETAHUI
### -
NIP NIP.
ptember
pember
BULAN : 20….
November Januari
Juni
November
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Agustus

0 Oktober
2

0

0

kebidanan
0

patologis
0

0

penyerta
0
0
0
0
0

0

0
penyakit penyerta 0
0
patologis 0
penyerta 0

0
ginekologi 0
kebutuhan
0
0
penyerta 0
kolaborasi 0
dengan kolaborasi
0

0

0

0
0
0
kelahiran (KN1) 0

0

0
0
0
0


Wanita (MOW)
0

0

0

0
0

0

0
0

pembangunan desa
0

0

0

0

0

0
0

Berencana (KB)
0

nasional
0

0

0

0

0

0

0

0
0

0

0

0

0

0

0

0

Berencana (KB)
0

0
0

0

0

0

tingkat Puskesmas
0

0

0

0

0
0

Kebidanan
0

0

0

0

pendidikan
0

0

0

0

kebidanan
0
0

0

0

0

0

0

0

0
Rumah Sakit 0

0
0

1
nasional 0

0

kebidanan
0

0

0

0

komunitas
0
nasional 0

0

unit kerjanya
0
0

Bidan
0

0

0

komunitas
0

0

0
Kebidanan
1.






dipublikasikan :
D.
2. banding-lapangan
0
4.
target kinerja) 0
kebidanan 0
A.
C.
1. Karya Satya :
E.
### 30
MENGETAHUI
### -
NIP NIP.
ptember
pember
Januari
Juni
Desember
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Agustus

0 Oktober
2

0

0

kebidanan
0

patologis
0

0

penyerta
0
0
0
0
0

0

0
penyakit penyerta 0
0
patologis 0
penyerta 0

0
ginekologi 0
kebutuhan
0
0
penyerta 0
kolaborasi 0
dengan kolaborasi
0

0

0

0
0
0
kelahiran (KN1) 0

0

0
0
0
0


Wanita (MOW)
0

0

0

0
0

0

0
0

pembangunan desa
0

0

0

0

0

0
0

Berencana (KB)
0

nasional
0

0

0

0

0

0

0

0
0

0

0

0

0

0

0

0

Berencana (KB)
0

0
0

0

0

0

tingkat Puskesmas
0

0

0

0

0
0

Kebidanan
0

0

0

0

pendidikan
0

0

0

0

kebidanan
0
0

0

0

0

0

0

0

0
Rumah Sakit 0

0
0

1
nasional 0

0

kebidanan
0

0

0

0

komunitas
0
nasional 0

0

unit kerjanya
0
0

Bidan
0

0

0

komunitas
0

0

0
Kebidanan
1.






dipublikasikan :
D.
2. banding-lapangan
0
4.
target kinerja) 0
kebidanan 0
A.
C.
1. Karya Satya :
E.
### 30
MENGETAHUI
### -
NIP NIP.
ptember
pember
SURAT PERNYATAAN
TAHUN


NAMA : NAMA :
NIP : NIP :
JABATAN : JABATAN :

1 Melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis Laporan hasil 0 0 0 0 0 0 0 0.002 0 100%
kajian

0 0 0 0 0 0 0 0.005 0 100%
penyakit penyerta kajian

0 0 0 0 0 0 0 0.002 0 100%
fisiologis perencanaan
4 Menyusun perencanaan asuhan kebidanan pada ibu hamil laporan 0 0 0 0 0 0 0 0.003 0 100%
5 Memberikan asuhan kebidanan pada ibu hamil fisiologis laporan asuhan 0 0 0 0 0 0 0 0.003 0 100%
laporan
6 Memberikan nutrisi dan rehidrasi parenteral pada kasus pemberian 0 0 0 0 0 0 0 0.013 0 80%
kebidanan
nutrisi
7 Melaksanakan kolaborasi asuhan kebidanan pada ibu hamil laporan 0 0 0 0 0 0 0 0.006 0 100%
patologis
laporan
8 Melakukan pengkajian pada ibu bersalin fisiologis 0 0 0 0 0 0 0 0.005 0 100%
pengkajian
9 Melakukan pengkajian pada ibu bersalin patologis dan/atau penyakit laporan 0 0 0 0 0 0 0 0.005 0 100%
penyerta pengkajian
dokumen
10 Memberikan asuhan Kala I persalinan Fisiologis asuhan 0 0 0 0 0 0 0 0.030 0 100%
11 Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis dokumen 0 0 0 0 0 0 0 0.011 0 100%

asuhan
12 Melakukan asuhan Kala III persalinan fisiologis dokumen 0 0 0 0 0 0 0 0.010 0 100%

asuhan
13 Melakukan asuhan Kala IV persalinan fisiologis dokumen 0 0 0 0 0 0 0 0.030 0 100%

asuhan

0 0 0 0 0 0 0 0.040 0 100%

0 0 0 0 0 0 0 0.010 0 100%

0 0 0 0 0 0 0 0.010 0 100%

0 0 0 0 0 0 0 0.040 0 100%
18 Melakukan pengkajian pada ibu nifas fisiologis dokumen 0 0 0 0 0 0 0 0.005 0 100%

pengkajian
19 Melakukan pengkajian pada ibu nifas patologis dan/atau laporan 0 0 0 0 0 0 0 0.005 0 100%
20 Melakukan asuhan kebidanan pada ibu nifas fisiologis dokumen 0 0 0 0 0 0 0 0.007 0 100%
pengkajian
21 Melakukan kolaborasi asuhan kebidanan pada ibu nifas laporan 0 0 0 0 0 0 0 0.011 0 80%
patologis
22 Melakukan tindakan stabilisasi pada kasus laporan 0 0 0 0 0 0 0 0.007 0 100%

kegawatdaruratan kebidanan tindakan
23 rujukan pada kasus kebidanan patologis dan/atau penyakit laporan 0 0 0 0 0 0 0 0.007 0 100%
tindakan
penyerta
24 Melakukan persiapan pre operasi obstetri ginekologi laporan 0 0 0 0 0 0 0 0.004 0 100%

persiapan

0 0 0 0 0 0 0 0.006 0 100%
ginekologi asuhan

26 kesehatan ibu dan anak pada individu atau keluarga sesuai dengan laporan KIE 0 0 0 0 0 0 0 0.002 0 100%
kebutuhan
laporan
27 Melakukan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) asuhan pelaksanaan 0 0 0 0 0 0 0 0.011 0 100%
KIE
28 kebidanan dengan kasus patalogis dan/atau penyakit laporan 0 0 0 0 0 0 0 0.023 0 80%
kolaborasi
penyerta
29 subspesialistik dibidang endokrinologi reproduksi kebidanan dengan laporan 0 0 0 0 0 0 0 0.040 0 80%
pelayanan
kolaborasi
30 sub-spesialistik dibidang pelayanan kebidanan (obstetri dan laporan 0 0 0 0 0 0 0 0.040 0 80%
pelayanan
31 spesialistik dibidang anak (perinatologi, pediatrik dan neonatologi) laporan 0 0 0 0 0 0 0 0.040 0 80%
pelayanan
dengan kolaborasi
32 Melakukan penatalaksanaan asuhan kebidanan pada kasuskasus sub- laporan 0 0 0 0 0 0 0 0.040 0 80%
33 Melakukan penatalaksanaan asuhan kebidanan pada kasus-kasus laporan 0 0 0 0 0 0 0 0.040 0 80%


34 pengendalian lingkungan dan patient safety pada kasus kebidanan laporan evaluasi 0 0 0 0 0 0 0 0.030 0 80%
B. Pelayanan Kesehatan Anak 0 0 0
1 Melakukan fasilitasi Inisiasi Menyusu Dini (IMD) laporan IMD 0 0 0 0 0 0 0 0.005 0 100%
2 Melakukan asuhan neonatal esensial laporan 0 0 0 0 0 0 0 0.005 0 100%
3 Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada 6 jam - 48 jam paska laporan 0 0 0 0 0 0 0 0.005 0 100%
kelahiran (KN1)
4 Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada hari ke 3 - hari ke 7 laporan 0 0 0 0 0 0 0 0.005 0 100%
5 Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada hari ke 3 - hari ke 7 laporan asuhan 0 0 0 0 0 0 0 0.005 0 100%
6 Memfasilitasi Konseling ASI eksklusif pada individu dan laporan 0 0 0 0 0 0 0 0.005 0 100%
C. Pelayanan Kesehatan Reproduksi Perempuan dan Keluarga 0 0 0

Berencana
2 Memfasilitasi konseling pra nikah laporan 0 0 0 0 0 0 0 0.004 0 100%
3 Memfasilitasi konseling keluarga berencana (KB) laporan 0 0 0 0 0 0 0 0.004 0 100%
4 Melakukan pemasangan dan pelepasan Alat Kontrasepsi laporan 0 0 0 0 0 0 0 0.008 0 100%

Dalam Rahim (AKDR)
5 Melakukan pemasangan Alat Kontrasepsi Dalam Rahim laporan 0 0 0 0 0 0 0 0.005 0 100%

6 Melakukan pemasangan dan pelepasan alat kontrasepsi laporan 0 0 0 0 0 0 0 0.007 0 100%

bawah kulit (AKBK)
7 Melakukan asuhan pre dan pasca kontrasepsi mantap laporan 0 0 0 0 0 0 0 0.01 0 100%
8 Melakukan konsultasi, kolaborasi dan/atau rujukan laporan 0 0 0 0 0 0 0 0.006 0 100%

9 Melakukan kolaborasi dalam pelayanan kontrasepsi Metode Operasi laporan 0 0 0 0 0 0 0 0.03 0 80%
Wanita (MOW)
10 Melakukan penanganan komplikasi Alat Kontrasepsi Dalam Rahim laporan 0 0 0 0 0 0 0 0.015 0 80%
11 Melakukan penanganan komplikasi Alat Kontrasepsi Bawah Kulit laporan 0 0 0 0 0 0 0 0.014 0 80%
12 Melakukan penanganan komplikasi kontrasepsi Metode laporan 0 0 0 0 0 0 0 0.01 0 80%

13 Melakukan Focus Group Discussion (FGD) tentang kesehatan laporan 0 0 0 0 0 0 0 0.020 0 100%
D. Pelayanan Kebidanan Komunitas 0 0 0
1 Melakukan identifikasi masalah, analisis, dan intervensi dokumen 0 0 0 0 0 0 0 0.089 0 80%

2 Melakukan pemetaan sasaran dan analisis data pada dokumen 0 0 0 0 0 0 0 0.040 0 100%
rancangan
3 Menyusun perencanaan pelayanan kebidanan pada kondisi bencana 0 0 0 0 0 0 0 1.100 0 80%
perencanaan
4 Melakukan pembinaan keluarga balita/remaja/lansia laporan 0 0 0 0 0 0 0 0.005 0 100%
5 Berperan dalam pembentukan kampung Keluarga Berencana (KB) dokumen 0 0 0 0 0 0 0 0.040 0 100%
6 Membentuk kelompok Perlindungan Anak Terpadu Berbasis dokumen 0 0 0 0 0 0 0 0.040 0 100%


7 Berbasis Masyarakat (UKBM) di bidang tumbuh kembang, laporan 0 0 0 0 0 0 0 0.064 0 80%
8 Berpartisipasi aktif dalam musyawarah perencanaan laporan 0 0 0 0 0 0 0 0.022 0 100%
pembangunan desa
9 Berpartisipasi aktif dalam mengikuti musyawarah laporan 0 0 0 0 0 0 0 0.075 0 80%

E. Mengelola Pelayanan Kebidanan 0 0 0
1 Melaksanakan tugas jaga shift malam laporan dan 0 0 0 0 0 0 0 0.029 0 100%

jadwal
4 tinggi atau Menteri pada penyusunan kebijakan yang pertimbangan 0 0 0 0 0 0 0 0.115 0 80%
5 Mengidentifikasi kebutuhan, melakukan analisis dan merencanakan dokumen 0 0 0 0 0 0 0 0.025 0 100%

6 Melaksanakan Audit Maternal Perinatal (AMP) laporan audit 0 0 0 0 0 0 0 0.030 0 100%

7 Anak (KIA), Kesehatan Reproduksi, dan Keluarga laporan 0 0 0 0 0 0 0 0.058 0 80%
Berencana (KB)
8 Melaksanakan audit mutu asuhan kebidanan tingkat laporan 0 0 0 0 0 0 0 0.36 0 80%

nasional
9 Mengelola pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak (KIA) dalam laporan 0 0 0 0 0 0 0 0.020 0 100%
10 Melakukan pembinaan etik dan disiplin bidan laporan 0 0 0 0 0 0 0 0.06 0 80%
11 Melakukan pembinaan dan pengawasan pelayanan laporan 0 0 0 0 0 0 0 0.041 0 80%

12 kategori keahlian pada jenjang di bawahnya dan Bidan laporan 0 0 0 0 0 0 0 0.033 0 80%
13 Melakukan assesment kompetensi Bidan kategori keahlian laporan 0 0 0 0 0 0 0 0.091 0 80%
14 Berperan aktif dalam musyawarah perencanaan laporan 0 0 0 0 0 0 0 0.020 0 100%

15 Melakukan pemantauan pelaksanaan persalinan dan laporan 0 0 0 0 0 0 0 0.003 0 100%

16 Melakukan pembinaan pelaksanaan Program Perencanaan laporan 0 0 0 0 0 0 0 0.047 0 80%

17 Berpartisipasi aktif dalam forum penguatan penurunan laporan 0 0 0 0 0 0 0 0.075 0 80%


18 mitra terkait Kesehatan Ibu dan Anak (KIA), Keluarga Berencana laporan 0 0 0 0 0 0 0 0.075 0 80%
19 Melakukan sosialisasi dan koordinasi dalam peningkatan laporan 0 0 0 0 0 0 0 0.075 0 80%

20 Mensosialisasikan program di bidang pelayanan kebidanan pada laporan 0 0 0 0 0 0 0 0.066 0 80%

21 Melakukan workshop tata kelola dan rujukan di laporan 0 0 0 0 0 0 0 0.075 0 80%

22 Berperan aktif dalam pertemuan internal/antar unit di laporan 0 0 0 0 0 0 0 0.009 0 100%

23 Mengikuti pertemuan rutin antar instalasi di Rumah Sakit/ laporan 0 0 0 0 0 0 0 0.035 0 80%

24 dan Anak (KIA) dan Kesehatan Reproduksi/ Keluarga laporan 0 0 0 0 0 0 0 0.05 0 80%
Berencana (KB)
25 Melakukan kunjungan keliling/supervisi secara berkala di laporan 0 0 0 0 0 0 0 0.009 0 80%

26 Melakukan supervisi kelengkapan rekam medik setiap klien mau laporan 0 0 0 0 0 0 0 0.011 0 80%
27 Melakukan pendokumentasian pelayanan kebidanan dokumentasi 0 0 0 0 0 0 0 0.004 0 100%

0 0 0 0 0 0 0 0.147 0 80%
didik di Rumah Sakit Pendidikan atau wahana pendidikan bimbingan
29 Memimpin pre dan post conference dalam pelaksanaan laporan 0 0 0 0 0 0 0 0.023 0 80%
tingkat Puskesmas

32 Melakukan monitoring dan evaluasi pelaksanaan asuhan laporan 0 0 0 0 0 0 0 0.020 0 100%


33 Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Pelayanan Kebidanan di Fasilitas RUK/RPK 0 0 0 0 0 0 0 0.040 0 100%

34 Tingkat Pertama (FKTP)/ Fasilitas Kesehatan Renstra 0 0 0 0 0 0 0 0.36 0 80%

Rancangan
35 Kesehatan Ibu dan Anak (KIA), Keluarga Berencana (KB) dan rencana 0 0 0 0 0 0 0 0.24 0 80%
kegiatan
36 Menyusun laporan tahunan Kesehatan Ibu dan Anak (KIA), laporan tahunan 0 0 0 0 0 0 0 0.030 0 100%
37 Menyusun Standar Prosedur Operasional Pelayanan (SOP) SOP 0 0 0 0 0 0 0 0.290 0 80%

Kebidanan

38 prasarana pelayanan kebidanan di Puskesmas/ dokumen 0 0 0 0 0 0 0 0.030 0 100%
kebutuhan

0 0 0 0 0 0 0 0.409 0 80%
prasarana pelayanan kebidanan tingkat nasional kebutuhan
40 Melakukan pengkajian kebutuhan Sumber Daya Manusia dokumen 0 0 0 0 0 0 0 1.8 0 80%

(SDM) kebidanan tingkat provinsi dan nasional pengkajian

41 kebidanan di rumah sakit pendidikan atau wahana bahan 0 0 0 0 0 0 0 0.063 0 80%
bimbingan
pendidikan
42 Menyusun materi uji kompetensi jabatan fungsional bidan materi ukom 0 0 0 0 0 0 0 0.81 0 80%
43 Menyiapkan rancangan rumusan kebijakan asuhan rancangan 0 0 0 0 0 0 0 1.8 0 80%

rancangan
44 Menyusun bahan perencanaan pelayanan kebidanan tingkat nasional bahan 0 0 0 0 0 0 0 1.863 0 80%
perencanaan
rancangan
45 Menyusun bahan rencana strategis bidang pelayanan rencana 0 0 0 0 0 0 0 1.8 0 80%
kebidanan
strategis

0 0 0 0 0 0 0 1.08 0 80%
nasional/ tingkat rumah sakit rujukan nasional pedoman
47 Menyusun pedoman/panduan/manual mutu dalam upaya rancangan 0 0 0 0 0 0 0 0.446 0 80%

48 Menyusun kurikulum dan modul pelatihan inservice untuk kurmod 0 0 0 0 0 0 0 3.6 0 80%
49 Mengevaluasi Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) terkait laporan evaluasi 0 0 0 0 0 0 0 0.068 0 80%
50 Melakukan evaluasi dan analisis penyebab ketidakberhasilan laporan evaluasi 0 0 0 0 0 0 0 0.096 0 80%

51 Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)/ Fasilitas Kesehatan laporan evaluasi 0 0 0 0 0 0 0 0.098 0 80%
52 Melakukan evaluasi asuhan kebidanan post tindakan kasus onkologi laporan evaluasi 0 0 0 0 0 0 0 0.089 0 80%

53 (KIA), Keluarga Berencana (KB) dan Kesehatan Reproduksi tingkat laporan evaluasi 0 0 0 0 0 0 0 0.040 0 100%
F. Melaksanakan program Pemerintah 0 0 0
1 hepatitis B dari ibu ke anak (PPIA) di Puskesmas atau laporan 0 0 0 0 0 0 0 0.003 0 100%
Rumah Sakit
2 Mengevaluasi pelaksanaan program pemerintah di bidang laporan evaluasi 0 0 0 0 0 0 0 0.020 0 100%

3 Melakukan evaluasi pelaksanaan program Kesehatan Ibu laporan evaluasi 0 0 0 0 0 0 0 0.360 0 80%
G. Melakukan Inovasi Pelayanan Kebidanan 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 1.8 0 80%
nasional
2 Merumuskan konsep pengembangan Upaya Kesehatan dokumen 0 0 0 0 0 0 0 1.8 0 80%

Berbasis Masyarakat (UKBM) dalam pelayanan kebidanan konsep
3 Menciptakan teknologi tepat guna dalam pelayanan rancangan TTG 0 0 0 0 0 0 0 1.8 0 80%
kebidanan
4 Mengembangkan pelayanan kebidanan komunitas sebagai role rancangan 0 0 0 0 0 0 0 1.8 0 80%


5 meningkatkan kesehatan ibu dan anak, dan antisipasi rancangan 0 0 0 0 0 0 0 1.8 0 80%
program
6 Mengembangkan inovasi asuhan pelayanan kebidanan inovasi asuhan 0 0 0 0 0 0 0 1.8 0 80%
7 Menciptakan inovasi di bidang pelayanan kesehatan inovasi 0 0 0 0 0 0 0 1.8 0 80%

8 Menciptakan inovasi di bidang pelayanan kebidanan inovasi 0 0 0 0 0 0 0 1.8 0 80%

komunitas

9 ibu/anak/Keluarga Berencana (KB)/Kesehatan Reproduksi di tingkat rancangan 0 0 0 0 0 0 0 1.8 0 80%
nasional
10 Menyusun pedoman/panduan pelayanan terkait kebidanan rancangan 0 0 0 0 0 0 0 1.8 0 80%

11 Menyusun rincian kewenangan klinis bidan sesuai dengan dokumen 0 0 0 0 0 0 0 0.54 0 80%
unit kerjanya
12 Merancang atau mendesain program peningkatan mutu dan rancangan atau 0 0 0 0 0 0 0 1.08 0 80%
pengembangan pelayanan kebidanan tingkat nasional desain
13 Merekomendasikan penghargaan atau sanksi pelanggaran etika bagi usulan 0 0 0 0 0 0 0 0.54 0 80%
Bidan rekomendasi

14 bidang pelayanan kesehatan ibu/anak/Keluarga Berencana laporan uji coba 0 0 0 0 0 0 0 0.18 0 80%
15 Melaksanakan uji coba penerapan teknologi terbarukan laporan uji coba 0 0 0 0 0 0 0 0.18 0 80%
16 Mengevaluasi hasil penerapan inovasi pelayanan kesehatan laporan evaluasi 0 0 0 0 0 0 0 0.36 0 80%
ibu/anak/Keluarga Berencana (KB)/Kesehatan Reproduksi hasil
17 Mengevaluasi hasil penerapan inovasi pelayanan kebidanan laporan evaluasi 0 0 0 0 0 0 0 0.36 0 80%
komunitas hasil
18 Merancang Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) upaya dokumen 0 0 0 0 0 0 0 0.04 0 100%
promotif preventif pelayanan kebidanan rancangan

19 evaluasi pelayanan kebidanan yang digunakan skala rancangan atau 0 0 0 0 0 0 0 0.283 0 80%
20 Merancang dan merencanakan program kesehatan ibu dan anak serta dokumen 0 0 0 0 0 0 0 0.397 0 80%

0 0 0 0 0 0 0 1.08 0 80%
A. Memperoleh ijasah sesuai dengan bidang tugas Bidan Ijazah/Gelar 0 0 0 0 0 0 0 25%
B. Pembuatan Karya Tulis / Karya Ilmiah di bidang Pelayanan Kebidanan 0 0 0

1. pengkajian /survei / evaluasi di bidang Pelayanan Kebidanan yang 0 0 0
dipublikasikan :


Naskah
2. /survei / evaluasi di bidang Pelayanan Kebidanan yang tidak 0 0 0
dipublikasikan :


3. ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang Pelayanan Kebidanan yang 0 0 0
dipublikasikan:



6. Membuat artikel di bidang Pelayanan Kebidanan Artikel 0 0 0 0 0 0 0 2 0 100%

Pelayanan Kebidanan

Pelayanan Kebidanan yang dipublikasikan :

2. Pelayanan Kebidanan yang tidak 0 0 0
dipublikasikan :

E. Pengembangan Kompetensi di bidang Pelayanan Kebidanan 0 0 0

laporan



laporan

laporan
Sertifikat/
laporan
Sertifikat/
d. Lamanya antara 161 - 480 jam 0 0 0 0 0 0 0 3 0 100%
laporan

laporan

laporan

laporan

Bidan dan memperoleh Sertifikat

laporan

laporan

laporan

laporan

laporan

laporan
laporan

5. target kinerja) 0 0 0 0 0 0 0 0.5 0 100%
laporan
Sertifikat/
6. Kunjungan kerja 0 0 0 0 0 0 0 0.3 0 100%
laporan

kebidanan
III PENUNJANG KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN 0 0 0
A. bidang Pelayanan Kebidanan 0 0 0 0 0 0 0 0.4 0 100%
laporan


1. 0 0 0
Karya Satya :

piagam

piagam

piagam
E. tugas bidang Jabatan Fungsional Bidan 0 0 0
1. Bidan Keterampilan: 0 0 0
a. Sarjana Muda/Diploma III Ijazah 0 0 0 0 0 0 0 4 0 100%
b. Sarjana/Diploma IV Ijazah 0 0 0 0 0 0 0 5 0 100%
0 0 0
Makassar, …................
MENGETAHUI
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
Terampil/Mahir
Terampil/Mahir
Mahir/Penyelia
Terampil/Mahir
Terampil/Mahir
Terampil/Mahir
Terampil/Mahir
Terampil/Mahir
Terampil/Mahir
Terampil/Mahir
Terampil/Mahir
Terampil/Mahir
Mahir/Penyelia
Mahir/Penyelia
Mahir/Penyelia
Terampil/Mahir
LAMPIRAN :

JABATAN BIDAN
1 NAMA :
4 JENIS KELAMIN :
7 JABATAN BIDAN :
BARU :
10 UNIT KERJA :

LAMA BARU JMLH LAMA
1 2 3 4 5 6
1 Melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis 16.183 0.00 16.18
2 Melakukan pengkajian ibu hamil patologis dan/atau 4.896 0.00 4.90

penyakit penyerta
fisiologis
5 Memberikan asuhan kebidanan pada ibu hamil fisiologis 0.028 0.00 0.03
6 Memberikan nutrisi dan rehidrasi parenteral pada kasus 0.045 0.00 0.04
kebidanan
7 Melaksanakan kolaborasi asuhan kebidanan pada ibu hamil 0.000 0.00 0.00
patologis
8 Melakukan pengkajian pada ibu bersalin fisiologis 0.020 0.00 0.02
9 Melakukan pengkajian pada ibu bersalin patologis dan/atau 0.022 0.00 0.02
penyakit penyerta
10 Memberikan asuhan Kala I persalinan Fisiologis 0.072 0.00 0.07
11 Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis 5.452 0.00 5.45
12 Melakukan asuhan Kala III persalinan fisiologis 0.044 0.00 0.04

13 Melakukan asuhan Kala IV persalinan fisiologis 0.000 0.00 0.00
14 Memberikan asuhan Kala I persalinan patologis dan/atau 0.000 0.00 0.00

15 Melakukan asuhan Kala II persalinan patologis dan/atau 0.023 0.00 0.02

16 Melakukan asuhan Kala III persalinan patologis dan/atau 0.223 0.00 0.22
17 Melakukan asuhan Kala IV persalinan patologis dan/atau 0.000 0.00 0.00

18 Melakukan pengkajian pada ibu nifas fisiologis 0.000 0.00 0.00
19 Melakukan pengkajian pada ibu nifas patologis dan/atau 0.000 0.00 0.00
penyakit penyerta
20 Melakukan asuhan kebidanan pada ibu nifas fisiologis 0.000 0.00 0.00
21 Melakukan kolaborasi asuhan kebidanan pada ibu nifas 0.000 0.00 0.00
patologis
22 Melakukan tindakan stabilisasi pada kasus 0.000 0.00 0.00

kegawatdaruratan kebidanan

23 rujukan pada kasus kebidanan patologis dan/atau penyakit 0.061 0.00 0.06
penyerta
24 Melakukan persiapan pre operasi obstetri ginekologi 4.954 0.00 4.95
25 Melakukan asuhan kebidanan post operasi obstetri 2.448 0.00 2.45

ginekologi

26 kesehatan ibu dan anak pada individu atau keluarga sesuai dengan 0.000 0.00 0.00
kebutuhan
Melakukan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) asuhan

27 kebidanan pada kelompok atau masyarakat sesuai dengan 0.000 0.00 0.00
kebutuhan

28 kebidanan dengan kasus patalogis dan/atau penyakit 2.976 0.00 2.98
penyerta

29 subspesialistik dibidang endokrinologi reproduksi kebidanan 14.872 0.00 14.87
dengan kolaborasi

30 sub-spesialistik dibidang pelayanan kebidanan (obstetri dan 8.472 0.00 8.47

31 sub-spesialistik dibidang anak (perinatologi, pediatrik dan 0.163 0.00 0.16
neonatologi) dengan kolaborasi
32 Melakukan penatalaksanaan asuhan kebidanan pada kasuskasus 0.055 0.00 0.06

sub-spesialistik dibidang bedah kebidanan dengan kolaborasi
33 Melakukan penatalaksanaan asuhan kebidanan pada kasus-kasus 0.000 0.00 0.00

34 pengendalian lingkungan dan patient safety pada kasus kebidanan 0.000 0.00 0.00
B. Pelayanan Kesehatan Anak 0.000 0.00
1 Melakukan fasilitasi Inisiasi Menyusu Dini (IMD) 0.000 0.00 0.00
2 Melakukan asuhan neonatal esensial 0.000 0.00 0.00
3 Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada 6 jam - 48 jam paska 0.000 0.00 0.00
kelahiran (KN1)
6 Memfasilitasi Konseling ASI eksklusif pada individu dan 0.000 0.00 0.00
C. Pelayanan Kesehatan Reproduksi Perempuan dan Keluarga Berencana 0.000 0.00
1 Memfasilitasi konseling kesehatan reproduksi 0.000 0.00 0.00
2 Memfasilitasi konseling pra nikah 0.000 0.00 0.00
3 Memfasilitasi konseling keluarga berencana (KB) 0.000 0.00 0.00
4 Melakukan pemasangan dan pelepasan Alat Kontrasepsi 0.000 0.00 0.00

Dalam Rahim (AKDR)
5 Melakukan pemasangan Alat Kontrasepsi Dalam Rahim 0.000 0.00 0.00

6 Melakukan pemasangan dan pelepasan alat kontrasepsi Err:509 0.00 Err:509

bawah kulit (AKBK)
7 Melakukan asuhan pre dan pasca kontrasepsi mantap Err:509 0.00 Err:509
8 Melakukan konsultasi, kolaborasi dan/atau rujukan Err:509 0.00 Err:509

9 Melakukan kolaborasi dalam pelayanan kontrasepsi Metode Err:509 0.00 Err:509

Operasi Wanita (MOW)
10 Melakukan penanganan komplikasi Alat Kontrasepsi Dalam Err:509 0.00 Err:509

Rahim (AKDR) dengan kolaborasi
11 Melakukan penanganan komplikasi Alat Kontrasepsi Bawah Kulit Err:509 0.00 Err:509
12 Melakukan penanganan komplikasi kontrasepsi Metode Err:509 0.00 Err:509

13 Melakukan Focus Group Discussion (FGD) tentang kesehatan Err:509 0.00 Err:509
D. Pelayanan Kebidanan Komunitas 0.000 0.00
1 Melakukan identifikasi masalah, analisis, dan intervensi Err:509 0.00 Err:509

2 Melakukan pemetaan sasaran dan analisis data pada Err:509 0.00 Err:509
3 Menyusun perencanaan pelayanan kebidanan pada kondisi Err:509 0.00 Err:509

bencana
4 Melakukan pembinaan keluarga balita/remaja/lansia Err:509 0.00 Err:509
5 Berperan dalam pembentukan kampung Keluarga Berencana (KB) Err:509 0.00 Err:509
6 Membentuk kelompok Perlindungan Anak Terpadu Berbasis Err:509 0.00 Err:509

7 Berbasis Masyarakat (UKBM) di bidang tumbuh kembang, Err:509 0.00 Err:509
8 Berpartisipasi aktif dalam musyawarah perencanaan Err:509 0.00 Err:509

pembangunan desa
9 Berpartisipasi aktif dalam mengikuti musyawarah Err:509 0.00 Err:509

E. Mengelola Pelayanan Kebidanan 0.000 0.00
1 Melaksanakan tugas jaga shift malam Err:509 0.00 Err:509
2 Melakukan asuhan kebidanan dikamar bedah Err:509 0.00 Err:509
3 Menjadi saksi ahli kasus asuhan kebidanan Err:509 0.00 Err:509

4 tinggi atau Menteri pada penyusunan kebijakan yang Err:509 0.00 Err:509
Mengidentifikasi kebutuhan, melakukan analisis dan

5 merencanakan kegiatan UKM terkait pelayanan kebidanan di Err:509 0.00 Err:509
Puskesmas
6 Melaksanakan Audit Maternal Perinatal (AMP) Err:509 0.00 Err:509

7 Anak (KIA), Kesehatan Reproduksi, dan Keluarga Err:509 0.00 Err:509
Berencana (KB)
8 Melaksanakan audit mutu asuhan kebidanan tingkat Err:509 0.00 Err:509

nasional
9 Mengelola pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak (KIA) dalam Err:509 0.00 Err:509
10 Melakukan pembinaan etik dan disiplin bidan Err:509 0.00 Err:509
11 Melakukan pembinaan dan pengawasan pelayanan Err:509 0.00 Err:509


12 kategori keahlian pada jenjang di bawahnya dan Bidan Err:509 0.00 Err:509
13 Melakukan assesment kompetensi Bidan kategori keahlian Err:509 0.00 Err:509

14 Berperan aktif dalam musyawarah perencanaan Err:509 0.00 Err:509

15 Melakukan pemantauan pelaksanaan persalinan dan Err:509 0.00 Err:509

16 Melakukan pembinaan pelaksanaan Program Perencanaan Err:509 0.00 Err:509

17 Berpartisipasi aktif dalam forum penguatan penurunan Err:509 0.00 Err:509

18 mitra terkait Kesehatan Ibu dan Anak (KIA), Keluarga Berencana Err:509 0.00 Err:509
19 Melakukan sosialisasi dan koordinasi dalam peningkatan Err:509 0.00 Err:509

20 Mensosialisasikan program di bidang pelayanan kebidanan pada Err:509 0.00 Err:509

21 Melakukan workshop tata kelola dan rujukan di Err:509 0.00 Err:509

22 Berperan aktif dalam pertemuan internal/antar unit di Err:509 0.00 Err:509

23 Mengikuti pertemuan rutin antar instalasi di Rumah Sakit/ Err:509 0.00 Err:509

24 dan Anak (KIA) dan Kesehatan Reproduksi/ Keluarga Err:509 0.00 Err:509
Berencana (KB)
25 Melakukan kunjungan keliling/supervisi secara berkala di Err:509 0.00 Err:509

26 Melakukan supervisi kelengkapan rekam medik setiap klien mau Err:509 0.00 Err:509
27 Melakukan pendokumentasian pelayanan kebidanan Err:509 0.00 Err:509
28 Melakukan bimbingan asuhan kebidanan kepada peserta Err:509 0.00 Err:509

29 Memimpin pre dan post conference dalam pelaksanaan Err:509 0.00 Err:509

tingkat Puskesmas

32 Melakukan monitoring dan evaluasi pelaksanaan asuhan Err:509 0.00 Err:509


33 Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Pelayanan Kebidanan di Fasilitas Err:509 0.00 Err:509
34 Tingkat Pertama (FKTP)/ Fasilitas Kesehatan Err:509 0.00 Err:509
35 Kesehatan Ibu dan Anak (KIA), Keluarga Berencana (KB) dan Err:509 0.00 Err:509
36 Menyusun laporan tahunan Kesehatan Ibu dan Anak (KIA), Err:509 0.00 Err:509
37 Menyusun Standar Prosedur Operasional Pelayanan (SOP) Err:509 0.00 Err:509

Kebidanan

38 prasarana pelayanan kebidanan di Puskesmas/ Err:509 0.00 Err:509
39 Menyusun pemenuhan kebutuhan alat, sarana dan Err:509 0.00 Err:509

40 Melakukan pengkajian kebutuhan Sumber Daya Manusia Err:509 0.00 Err:509

41 kebidanan di rumah sakit pendidikan atau wahana Err:509 0.00 Err:509
pendidikan
42 Menyusun materi uji kompetensi jabatan fungsional bidan Err:509 0.00 Err:509
43 Menyiapkan rancangan rumusan kebijakan asuhan Err:509 0.00 Err:509

44 Menyusun bahan perencanaan pelayanan kebidanan tingkat Err:509 0.00 Err:509

nasional
45 Menyusun bahan rencana strategis bidang pelayanan Err:509 0.00 Err:509

kebidanan
46 Menyusun pedoman audit mutu asuhan kebidanan tingkat Err:509 0.00 Err:509
47 Menyusun pedoman/panduan/manual mutu dalam upaya Err:509 0.00 Err:509

48 Menyusun kurikulum dan modul pelatihan inservice untuk Err:509 0.00 Err:509
49 Mengevaluasi Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) terkait Err:509 0.00 Err:509
50 Melakukan evaluasi dan analisis penyebab ketidakberhasilan Err:509 0.00 Err:509





G. Melakukan Inovasi Pelayanan Kebidanan 0.000 0.00

1 Err:509 0.00 Err:509
nasional
Merumuskan konsep pengembangan Upaya Kesehatan

2 Err:509 0.00 Err:509
Menciptakan teknologi tepat guna dalam pelayanan

3 Err:509 0.00 Err:509
kebidanan
Mengembangkan pelayanan kebidanan komunitas sebagai role
4 Err:509 0.00 Err:509

5 meningkatkan kesehatan ibu dan anak, dan antisipasi Err:509 0.00 Err:509
6 Mengembangkan inovasi asuhan pelayanan kebidanan Err:509 0.00 Err:509
Menciptakan inovasi di bidang pelayanan kesehatan

7 Err:509 0.00 Err:509
Menciptakan inovasi di bidang pelayanan kebidanan

8 Err:509 0.00 Err:509
komunitas

9 ibu/anak/Keluarga Berencana (KB)/Kesehatan Reproduksi di Err:509 0.00 Err:509
tingkat nasional
Menyusun pedoman/panduan pelayanan terkait kebidanan

10 Err:509 0.00 Err:509
Menyusun rincian kewenangan klinis bidan sesuai dengan

11 Err:509 0.00 Err:509
unit kerjanya
Merancang atau mendesain program peningkatan mutu dan

12 Err:509 0.00 Err:509
Merekomendasikan penghargaan atau sanksi pelanggaran etika

13 Err:509 0.00 Err:509
bagi Bidan

14 bidang pelayanan kesehatan ibu/anak/Keluarga Berencana Err:509 0.00 Err:509
Melaksanakan uji coba penerapan teknologi terbarukan

15 Err:509 0.00 Err:509
Mengevaluasi hasil penerapan inovasi pelayanan kesehatan

16 Err:509 0.00 Err:509
Mengevaluasi hasil penerapan inovasi pelayanan kebidanan

17 Err:509 0.00 Err:509
komunitas
Merancang Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) upaya

18 Err:509 0.00 Err:509

19 evaluasi pelayanan kebidanan yang digunakan skala Err:509 0.00 Err:509
provinsi/kabupaten/kota
Merancang dan merencanakan program kesehatan ibu dan anak

20 Err:509 0.00 Err:509
serta perbaikan gizi ibu dan anak

kesehatan ibu/anak/Keluarga Berencana / Kesehatan
21 Err:509 0.00 Err:509
A. 0.000 0.00 0.00

B. 0.000 0.00 0.00
Kebidanan
1.







b. 0.000 0.00 0.00






dipublikasikan :



banding-lapangan


4. 0.000 0.00 0.00

5. 0.000 0.00 0.00
target kinerja)

pelayanan kebidanan

A. 0.000 0.00 0.00

pelayanan kebidanan

1. Karya Satya : 0.000 0.00 0.00

b. 20 (dua puluh) tahun 0.000 0.00 0.00
c. 10 (sepuluh) tahun 0.000 0.00 0.00

TOTAL Err:509 0.000 Err:509
1.
2.
3.
4.
#REF!
Pejabat Pengusul
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
JUMAIN,SKM
NIP. 19720705 199303 1 010
EDIT MENURUT
TIM PENILAI
BARU JMLH
7 8
#REF!
Pejabat Pengusul
TIM PENILAI
JUMAIN,SKM
9720705 199303 1 010

Workshop

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Workshop

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

BULAN : Januari 2022

A. Pengkajian Keperawatan September

3 Melakukan perencanaan pasien pulang (discharge planning) 3 1 2 3 2 2 1 3 17

4 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks pada 2 3 5

5 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area 2 2 4

6 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area 0

7 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area 0

8 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area 3 1 4

9 Melakukan perawatan luka 1 1 1 3

11 Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat 1 1 2

12 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman serta bebas 0

13 Melakukan tindakan terapi komplementer/ holistik 0

14 Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi 0

15 Memberikan perawatan pada pasien dalam rangka Perawatan Paliatif 5 3 2 5 15

Memberikan dukungan/fasilitasi kebutuhan spiritual pada kondisi

17 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan nutrisi 0

18 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan eliminasi 0

19 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan mobilisasi 0

20 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur 0

21 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan kebersihan diri 0

22 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa nyaman dan 0

23 Melakukan upaya peningkatan kepatuhan kewaspadaan standar pada 10 5 10 1 12 12 1 19 1 15 1 20 15 15 26 26 1 190

24 Melakukan pemenuhan kebutuhan oksigenisasi kompleks 0

25 Melakukan terapi aktivitas kelompok (TAK) stimulasi sensorik 0

Melakukan pemantauan atau penilaian kondisi pasien selama

28 Melakukan edukasi kesehatan pada keluarga untuk meningkatkan 7 9 9 25

29 Melaksanakan edukasi kesehatan pada masyarakat dalam upaya 1 1 1 1 1 5

30 Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok (pengunjung dan 0

31 Melakukan kegiatan memotivasi pelaksanaan program pencegahan 0

32 Memberikan terapi modalitas 0

33 Melatih interaksi sosial pada pasien dengan masalah kesehatan 0

34 Memfasilitasi pemberdayaan peran dan fungsi anggota keluarga 0

35 Melakukan perawatan lanjutan pasca hospitalisasi/ bencana dalam 0

36 Melakukan Evaluasi Tindakan Keperawatan pada keluarga 10 5 10 1 12 12 1 19 1 15 1 20 15 15 26 26 1 190

37 Melakukan Evaluasi Tindakan Keperawatan pada kelompok 1 1 1 1 1 5

38 Melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan 10 5 10 1 12 12 1 19 1 15 1 20 15 15 26 26 1 190

39 Melakukan rujukan keperawatan

40 Melaksanakan studi kasus keperawatan dalam kegiatan peningkatan 0

Melaksanakan manajemen Infection Control Risk

43 Melakukan preseptor dan mentorship dalam fungsi ketenagaan 0

44 Melakukan supervisi klinik dan manajemen dalam fungsi 0

a. dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang 0

b. dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional 0

dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang

Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian /

a. dalam bentuk buku yang diterbitkan dan 0

b. dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi 0

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan

Penerjemahan / Penyaduran Buku dan Bahan-Bahan Lain Dibidang

Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di

a. dalam bentuk buku yang diterbitkan dan 0

b. dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi 0

Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di

pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

a. Lamanya lebih dari 960 jam 0

A. Pengkajian Keperawatan September

4 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks pada 0

5 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area 0

6 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area 0

7 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area 0

8 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area 0

9 Melakukan perawatan luka 1 1

10 Melakukan edukasi kesehatan pada individu pasien dalam rangka 10 8 16 14 14 14 12 5 7 10 12 20 7 5 3 16 3 9 11 16 212