SURAT PERNYATAAN

MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS DOKTER GIGI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Hj. Tuti Suriyani, S.K.M

NIP : 19730314 199302 2 002
Pangkat / Gol Ruang : Penata Tk I /III d
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Panga
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Panga Kabupaten Aceh Jaya

Menyatakan bahwa
Nama : drg. Asnidar Isa
NIP : 19820517 201412 2 001
Pangkat / Gol. Ruang : Penata / III c
Jabatan : Dokter Gigi Muda
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Panga Kabupaten Aceh Jaya

Telah melakukan kegiatan penunjang tugas dokter gigi : 01 Januari 2018 s.d 30 Juni 2018
SATUAN
BUKTI
SUB UNSUR / JUMLAH
JUMLAH
NO TANGGAL
VOLUME
BUTIR KEGIATAN AK
FISIK
Mengikuti seminar/ lokakarya internasional/nasional sebagai HASIL
1 01 Januari s/d 31 Juni 2018 Setiap kali 2 2.000 ### sertifikat
peserta
2 Menjadi anggota organisasi dokter gigi sebagai anggota 01 Januari s/d 31 Juni 2018 Setiap kali 1 0.750 KTA

JUMLAH 2.750

Panga, 30 Juni 2018

Kepala UPTD Puskesmas Panga

(Hj. Tuti Suriyani, S.K.M)

NIP. 197303141993022002
SURAT PERNYATAAN
KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT
MELAKUKAN KEGIATAN PENGABDIAN PADA MASYARAKAT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Hj. Tuti Suriyani, S.K.M

NIP : 197303141993022002
Pangkat / Gol Ruang : Penata Tk I /III d
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Panga
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Panga Kabupaten Aceh Jaya

Menyatakan bahwa
Nama : drg. Asnidar Isa
NIP : 19820517 201412 2 001
Pangkat / Gol. Ruang : Penata / III c
Jabatan : Dokter Gigi Muda
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Panga Kabupaten Aceh Jaya

Telah melakukan kegiatan pengabdian masyarakat: 01 Jan 2018 s.d 30 Juni 2018
SATUAN
BUKTI
VOLUME
URAIAN KEGIATAN PENGABDIAN PADA JUMLAH
NO TANGGAL
MASYARAKAT KEGIATAN
AK
FISIK
Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI,Yayasan HASIL
1 01 Januari s/d 30 Juni 2018 Setiap kali 1 0.250 ### sertifikat
kanker, YPAC)

JUMLAH 0.250

Panga, 30 Juni 2018

Kepala UPTD Puskesmas Panga

(Hj. Tuti Suriyani, S.K.M)

NIP. 197303141993022002
 SURAT PERNYATAAN
MENGIKUTI SEMINAR/LOKAKARYA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Mus Muliadi

NIP : 19841028 201412 1 001
Pangkat / Gol Ruang : Penata /IIIc
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Patek
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Patek Kabupaten Aceh Jaya

Menyatakan bahwa
Nama : drg. Cut Indra Yudha
NIP : 19912212 201903 2 009
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda Tk. I /IIIb
Jabatan : Dokter Gigi Pertama
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Patek Kabupaten Aceh Jaya

Telah melakukan kegiatan pendidiandokter gigi sebagai berikut : SATUAN

BUKTI
SUB UNSUR / JUMLAH
JUMLAH
NO TANGGAL
VOLUME
BUTIR KEGIATAN AK
FISIK
Mengikuti seminar/ lokakarya internasional/nasional HASIL
1 01 Januari s/d 31 Desember 2020 Setiap kali 3 3.000 ### Sertifikat
sebagai peserta
2 Menjadi anggota organisasi dokter gigi sebagai anggota 01 Januari s/d 31 Desember 2020 Setiap kali 1 0.750 KTA

JUMLAH 3.750

Patek, 31 Desember 2020

Kepala UPTD Puskesmas Patek

(dr. Mus Muliadi)

NIP.'19841028 201412 1 001
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN
KESEHATAN GIGI DAN MULUT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Mus Muliadi

NIP : 19841028 201412 1 001
Pangkat / Gol Ruang : Penata /IIIc
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Patek
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Patek Kabupaten Aceh Jaya

Menyatakan bahwa :

Nama : drg. Cut Indra Yudha

NIP : 1991122 201903 2 009
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda Tk. I /IIIb
Jabatan : Dokter Gigi Pertama
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Patek Kabupaten Aceh Jaya

Telah melakukan kegiatan pelayanan kesehatan gigi dan mulut sebagai berikut : 01 Januari s/d 31 Desember 2020
URAIAN KEGIATAN PELAYANAN SATUAN
BUKTI
KESEHATAN GIGI DAN MULUT JUMLAH
JUMLAH
No TANGGAL VOLUME AK
AK
KEGIATAN
Melakukan pelayanan medik gigi dan FISIK
HASIL
1 01 Januari s/d 31 Desember 2020 Pasien 535 0.021 1.124 Laporan
mulut umum Konsul Pertama
Melakukan tindakan khusus medik gigi dan mulut oleh dokter gigi
2 01 Januari s/d 31 Desember 2020 Kasus 254 0.04 1.016 Laporan
umum Tingkat sedang
Melakukan tindakan darurat medik gigi dan mulut
3 01 Januari s/d 31 Desember 2020 Kasus 17 0.04 0.068 Laporan
Tingkat sederhana
4 Melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut Tingkat sederhana 01 Januari s/d 31 Desember 2020 Kasus 15 0.06 0.090 Laporan

5 Melakukan pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut 01 Januari s/d 31 Desember 2020 Kasus 5 0.018 0.009 Laporan

Melakukan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut 01 Januari s/d 31 Desember 2020 Laporan 30 0.2 6.000 Laporan
Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit gigi
4 01 Januari s/d 31 Desember 2020 Laporan 12 0.05 0.600 Laporan
dan mulut : Mengolah data
5 Membuat catatan medis gigi dan mulut pasien rawat jalan 01 Januari s/d 31 Desember 2020 Laporan 535 0.01 0.535 Laporan

6 Melayani atau Menerima konsultasi dari luar atau keluar 01 Januari s/d 31 Desember 2020 Laporan 6 0.04 0.024 Laporan

7 Melayani atau Menerima konsultasi dari dalam 01 Januari s/d 31 Desember 2020 Laporan 240 0.03 0.720 Laporan

JUMLAH 10.186

Patek, 31 Desember 2020

Kepala UPTD Puskesmas Patek

(dr. Mus Muliadi)

NIP.'19841028 201412 1 001