FORMAT LAPORAN PENGADUAN

Kepada:

Yth. Bapak Kapolres Pekalongan Kota

di Pekalongan

Perihal: Laporan Pengaduan.

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Tempat Tgl lahir :

Jenis Kelamin :

Pekerjaan :

Agama :

Kewarganegaraan :

Alamat :

Nomor HP :

Dengan ini saya mengadukan seseorang yang bernama :

Nama :

Tempat Tgl lahir :

Jenis kelamin :

Pekerjaan :

Agama :

Kewarganegaraan :

Alamat :

Dengan ini saya mengadukan tentang adanya kejadian dugaan tindak pidana: , sehingga mengakibatkan diri
saya mengalami: , dengan kronologi peristiwa sebagai berikut :

Bahwa sekira pada :

Bahwa berdasarkan urian tersebut diatas, pada tanggal saya membuat laporan pengaduan kepada bapak
Kapolres Pekakongan Kota, agar peristiwa tersebut di proses sesuai hukum yang berlaku.

Demikian pengaduan ini saya buat yang sebenar-benarnya dan mohon dapat mengusut permasalahan tersebut.

Pekalongan,
Hormat saya

( )
( )