KOP SEKOLAH

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Cimahi, ......Oktober 2022

Nomor : ............................................ Kepada :
Sifat : Penting Yth. Kepala Dinas Pendidikan Kota Cimahi
Lamp : 1 Berkas di
Hal : Permohonan Approval dan Cimahi
Verifikasi Ijazah S1

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
NUPTK :
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja :

Dengan ini mengajukan Permohonan Approval dan Verifikasi Ijazah S1 atas nama PTK :
Nama :
NIP :
NIPPPK :
NIK :
NUPTK :
Tempat/Tgl.Lahir :
Status Kepegawaian :
Jenis PTK :
Pendidikan Terakhir :
Unit Kerja :
Alamat rumah :

Demikian permohonan ini kami sampaikan, untuk mendapat tindak lanjut. Atas perhatiannya
diucapkan terima kasih.

Kepala Sekolah

_______________________
NIP.