Anda di halaman 1dari 1

Gedung Graha Pulo, Ground Floor

Jl. Warung Buncit Raya No. 89, RT.06/RW.03


Kel. Kalibata, Kec. Pancoran, Kota Jakarta Selatan
Kode Pos 12740. Telp. 021-7918 6448

NAMA KLINIK :

NOMOR IJIN :

TANGGAL IJIN :

NAMA PEMILIK :

KONTAK PERSON :

NO. HANDPHONE :

NO.TELEPHONE :

E-MAIL :

PAKET :

ALAMAT :

Petugas D-Medis Jakarta,…../…/2022

( ) ( )

Anda mungkin juga menyukai