KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PERGURUANTINGGI

UNIVERSITAS NEGERISURABAYA
FAKULTAS ILMU OLAHRAGA
KOMISI PEMILIHAN UMUMRAYA
Sekretariat : Gedung U3 Lt. 2 PENDKEPOR UNESA Lidah Wetan

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI

KANDIDAT KETUA DAN WAKIL KETUA BEM
FAKULTAS ILMU OLAHRAGA
UNIVERSITAS NEGERI SURABAYA 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Kandidat Ketua BEM FIO UNESA:
1. NamaLengkap : Muhamad Rahman Hadi
2. NIM : 18060464066
3. Tempat,TanggalLahir : Bojonegoro , 23 Mei 2000
4. JenisKelamin : Laki - Laki
5. Jurusan/Prodi : Pendidikan Jasmani Kesehatan dan Rekreasi
6. AlamatAsal : Jl Jojoran 4 no 52 Surabaya
7. NoTelepon : 087809742325

Yang bertanda tangan dibawah ini Kandidat Wakil Ketua BEM FIO UNESA:
1. NamaLengkap :
2. NIM :
3. Tempat,TanggalLahir :
4. Jenis Kelamin :
5. Jurusan/Prodi :
6. AlamatAsal :
7. NoTelepon :

Menyatakan kesediaan saya untuk mencalonkan diri dalam Pemilihan Umum Raya Badan
Eksekutif Mahasiswa Fakultas Ilmu Olahraga Universitas Negeri Surabaya dan menerima
dengan menangnya salah satu calon dengan keputusan KPUR FIO UNESA kecuali ada
kecurangan atas laporan PANWAS FIOUNESA.
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PERGURUANTINGGI
UNIVERSITAS NEGERISURABAYA
FAKULTAS ILMU OLAHRAGA
KOMISI PEMILIHAN UMUMRAYA
Sekretariat : Gedung U3 Lt. 2 PENDKEPOR UNESA Lidah Wetan

Demikian surat ini dibuat dengan sebenarnya sebagai bukti pemenuhan persyaraatan kandidat
Ketua dan Wakil Ketua BEM FIO UNESA sebagaimana yang dimaksud dalam Peraturan
Organisasi Kemahasiswaan Selingkung Fakultas Ilmu Olahraga Universitas Negeri Surabaya
Nomor : 10/KEP/SP DPM FIO UNESA/XII/2020 BAB IV tentang Pencalonan Kandidat
Anggota DPM FIO serta Pasangan Ketua dan Wakil Ketua BEM FIO, Ketua dan Wakil Ketua
HMJ se-FIO UNESA dan Ketetapaan Komisi Pemilihan Umum Raya Fakultas Ilmu Olahraga
Nomor : 07/SK/KPUR FIO UNESA/XII/2020 tentang Persyaratan Peserta Pemilihan Umum
Raya Fakultas Ilmu Olahraga Universitas NegeriSurabaya.

………….,………… 2020
K andidat Ketua Kandidat Wakil Ketua
BEM FIO UNESA BEM FIO UNESA

MATERAI MATERAI
6000 6000

(………………………………) (………………………………)

NIM. NIM.