Form Resertifikasi TKS

RESERTIFIKASI PENDAMPING SOSIAL
Untuk mengajukan resertifikasi kompetensi pendamping sosial, pemohon wajib

melengkapat persyaratan sebagai berikut:
1. Formulir permohonan resertifikasi

2. Surat Rekomendasi dari asosiasi/instansi tempat bekerja
3. CV yang menggambarkan rekam jejak praktik selama 5 tahun (dilengkapi keterangan
bukti praktik)
4. Aktivitas lain yang menggambarkan kontribusi pengembangan profes dan praktik
pekerjaan sosial (lampirkan bukti)
PUSAT PENDIDIKAN PELATIHAN DAN PENGEMBANGAN PROFESI

KEMENTERIAN SOSIAL RI
Formulir Sertifikasi Ulang

FORMULIR
RIWAYAT PRAKTIK TKS / PENDAMPING SOSIAL
1. Nama : ...............................................
2. Tempat/Tanggal Lahir (Usia) : ............................................... (...... Tahun)
3. Riwayat Pendidikan :
Tahun lulus Jurusan/Konsentrasi Program Studi PerguruanTinggi
4. Jabatan/Posisi di saatini : _____________________________________

5. Instansi : _____________________________________
6. Alamat Instansi : _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
7. No. Telp. Instansi : _____________________________________
8. AlamatRumah ` : _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
9. Nomor HP : _____________________________________
10. Alamat Email : _____________________________________
11. No. Sertifikat Kompetensi : ________________________________________
12. Berlaku sampai dengan : Tahun _____________
13. Riwayat Praktik di Bidang Pekerjaan Sosial (setelah menerima sertifikat kompetensi):

Tahun PERTAMA
No. Kegiatan Sasaran/ Bentuk Intervensi Lokasi/Tempat
Klien Praktik
1
Lampiran bukti praktik Tahun PERTAMA
No. Bukti Praktik (Foto/Dukumen/Surat Tugas/Sertifikat):
1.
(Foto/Dukumen/Surat Tugas/Sertifikat)
Keterangan/Penjelasan Bukti Praktik:
………..
2.
………..

3.
………..
4.
………..
5.
………..

Tahun KEDUA
Klien Praktik
1
Lampiran bukti praktik Tahun KEDUA
1.
1
………..
2.
2
………..

3.
………..
4.
………..
5.
………..

Tahun KETIGA
Klien Praktik
1
Lampiran bukti praktik Tahun KETIGA
1.
………..
2.
2
………..

3.
………..
4.
………..
5.
………..

Tahun KEEMPAT
Klien Praktik
1
Lampiran bukti praktik Tahun KEEMPAT
1.
………..
2.
2
………..

3.
………..
4.
………..
5.
………..

Tahun KELIMA
Klien Praktik
1
Lampiran bukti praktik Tahun KELIMA
1.
………..
2.
2
………..

3.
………..
4.
………..
5.
………..

14. Aktivitas Penunjang (Seminar, Workshop, Pelatihan, Publikasi)
No. Tahun Jangka Peran No Bukti

Jenis Kegiatan Penyelenggara
Kegiatan waktu Berkas *)
*) coret salah satu
______________, _________________
Pemohon,
____________________________
Nama Jelas

REKOMENDASI
LEMBAGA TEMPAT KERJA
Yang bertandatangan di bawah ini

Nama : ________________________________________
Tempat/Tanggal Lahir : __________________ /_____________________
Jabatan : ________________________________________
Menyatakan bahwa
Nama : ________________________________________
Tempat/TanggalLahir : _________________ / _____________________
Jabatan : ________________________________________
Adalah :
Direkomendasikan untuk melakukan Resertifikat Kompetensi Pendamping Sosial ………………..

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
………………………., ……………………….….............
Pimpinan Instansi Tempat Bekerja
__________________________
Nama Jelas

FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI ULANG
Yang bertandatangan di bawah ini

Nama : ________________________________________
Tempat/TanggalLahir : _________________ / _____________________
Jabatan : ________________________________________
No. Sertifikat Kompetensi : ________________________________________
Berlaku sampai dengan : Tahun _____________
Memohon untuk dapat mengikuti Uji Kompetensi untuk sertifikat ulang Kompetensi
Pendamping Sosial ……………………. yang telah habis masa berlakunya.
Bersama surat permohonan ini saya lampirkan:
1. Identitas Pribadi
2. Riwayat praktik selama 5 tahun (lampirkan bukti praktik)
3. Aktivitas lain yang menggambarkan kontribusi pengembangan praktik penyelenggaraan
pelayanan (lampirkan bukti)
4. Surat Rekomendasi asosiasi/instansi tempat bekerja
Atas perkenan Bapak/Ibu saya sampaikan terimakasih.
……………………….,……………………….…..,...........
Pemohon
__________________________
Nama Jelas
File Form Resertifikasi TKS/Pendamping Sosial yang sudah diisi (dalam bentuk pdf) ini
dikirimkan ke:
https://bit.ly/pengumpulan_berkas_resertifikasi_TKS

Form Resertifikasi TKS

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form Resertifikasi TKS

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

RESERTIFIKASI PENDAMPING SOSIAL

Untuk mengajukan resertifikasi kompetensi pendamping sosial, pemohon wajib

1. Formulir permohonan resertifikasi

PUSAT PENDIDIKAN PELATIHAN DAN PENGEMBANGAN PROFESI

Formulir Sertifikasi Ulang

Tahun lulus Jurusan/Konsentrasi Program Studi PerguruanTinggi

4. Jabatan/Posisi di saatini : _____________________________________

Formulir Sertifikasi Ulang

Lampiran bukti praktik Tahun PERTAMA

No. Bukti Praktik (Foto/Dukumen/Surat Tugas/Sertifikat):

Keterangan/Penjelasan Bukti Praktik:

No. Bukti Praktik (Foto/Dukumen/Surat Tugas/Sertifikat):

Keterangan/Penjelasan Bukti Praktik:

No. Bukti Praktik (Foto/Dukumen/Surat Tugas/Sertifikat):

Formulir Sertifikasi Ulang

Keterangan/Penjelasan Bukti Praktik:

No. Bukti Praktik (Foto/Dukumen/Surat Tugas/Sertifikat):

Keterangan/Penjelasan Bukti Praktik:

No. Bukti Praktik (Foto/Dukumen/Surat Tugas/Sertifikat):

Keterangan/Penjelasan Bukti Praktik:

Formulir Sertifikasi Ulang

Lampiran bukti praktik Tahun KEDUA

No. Bukti Praktik (Foto/Dukumen/Surat Tugas/Sertifikat):

Keterangan/Penjelasan Bukti Praktik:

No. Bukti Praktik (Foto/Dukumen/Surat Tugas/Sertifikat):

Keterangan/Penjelasan Bukti Praktik:

Formulir Sertifikasi Ulang

Keterangan/Penjelasan Bukti Praktik:

No. Bukti Praktik (Foto/Dukumen/Surat Tugas/Sertifikat):

Keterangan/Penjelasan Bukti Praktik:

No. Bukti Praktik (Foto/Dukumen/Surat Tugas/Sertifikat):

Keterangan/Penjelasan Bukti Praktik:

Formulir Sertifikasi Ulang

Lampiran bukti praktik Tahun KETIGA

No. Bukti Praktik (Foto/Dukumen/Surat Tugas/Sertifikat):

Keterangan/Penjelasan Bukti Praktik:

No. Bukti Praktik (Foto/Dukumen/Surat Tugas/Sertifikat):

Keterangan/Penjelasan Bukti Praktik:

Formulir Sertifikasi Ulang

Keterangan/Penjelasan Bukti Praktik:

No. Bukti Praktik (Foto/Dukumen/Surat Tugas/Sertifikat):

Keterangan/Penjelasan Bukti Praktik:

No. Bukti Praktik (Foto/Dukumen/Surat Tugas/Sertifikat):

Keterangan/Penjelasan Bukti Praktik:

Formulir Sertifikasi Ulang

Lampiran bukti praktik Tahun KEEMPAT

No. Bukti Praktik (Foto/Dukumen/Surat Tugas/Sertifikat):

Keterangan/Penjelasan Bukti Praktik:

No. Bukti Praktik (Foto/Dukumen/Surat Tugas/Sertifikat):

Keterangan/Penjelasan Bukti Praktik:

Formulir Sertifikasi Ulang

Keterangan/Penjelasan Bukti Praktik:

No. Bukti Praktik (Foto/Dukumen/Surat Tugas/Sertifikat):

Keterangan/Penjelasan Bukti Praktik:

No. Bukti Praktik (Foto/Dukumen/Surat Tugas/Sertifikat):

Keterangan/Penjelasan Bukti Praktik:

Formulir Sertifikasi Ulang

Lampiran bukti praktik Tahun KELIMA

No. Bukti Praktik (Foto/Dukumen/Surat Tugas/Sertifikat):

Keterangan/Penjelasan Bukti Praktik:

No. Bukti Praktik (Foto/Dukumen/Surat Tugas/Sertifikat):

Keterangan/Penjelasan Bukti Praktik:

Formulir Sertifikasi Ulang

Keterangan/Penjelasan Bukti Praktik: