Tanggal Nama Unit Layanan Nama Auditor Apakah pasien Apakah

Pelaksanaan Petugas datang petugas

memakai melakukan
masker dan pengecekan
diarahkan suhu tubuh?
petugas untuk
mencuci tangan
dengan sabun
ditempat yang
sudah
disediakan?

Ya Tidak Ya
Apakah Apakah Apakah Apakah Apakah Apakah
petugas petugas petugas menilai petugas petugas petugas
melakukan menanyakan pasien apakah memberikan memanggil menanyakan
pengecekan keperluan ada gejala yang nomor antrian pasien dengan keluhan pasien
suhu tubuh? pasien? mengarah pada kepada pasien 3 S (Senyum, dan unit
covid 19. Bila yang tidak ada Salam, Sapa,) layanan yang
ada gejala yang gejala yang dan meminta dituju?
mengarah pada mengarah covid identitas pasien
covid 19 pasien 19? (KTP/SIM) dan
diarahkan pada kartu jaminan
ruang kesehatan yang
pemeriksaan dimiliki
khusus? (BPJS/KIS)?

Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya

Apakah Apakah Apakah Apakah Apakah
petugas petugas petugas petugas Apakah petugas
menanyakan menanyakan mengecek memasukkan petugas mecetakkan
keluhan pasien data diri pasien kesamaan data data pasien ke mencari map kartu berobat
dan unit Nama, Alamat, diri pasien dalam aplikasi rekam medis (bagi pasien
layanan yang Agama, dengan pendaftaran pasien sesuai baru) dan
dituju? Tempat/Tangga Identitas pasien puskesmas? nama kepala menyerahkan
l Lahir, Tanda pada KTP/SIM keluarga? kembali kartu
Tangan, Nama serta Kartu identitas, kartu
Orang jaminan jaminan
Tua/Istri/Sua Kesehatan? kesehatan yang
mi, Nama dimiliki, dan
Kepala kartu berobat
Keluarga dsb? kepada pasien?

Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya

Apakah Apakah Apakah Compliance
petugas petugas petugas Rate (CR)%
mecetakkan mempersilahka membawa
kartu berobat n pasien untuk rekam medis ke
(bagi pasien menunggu di unit layanan
baru) dan ruang tunggu yang dituju?
menyerahkan unit layanan
kembali kartu yang dituju?
identitas, kartu
jaminan
kesehatan yang
dimiliki, dan
kartu berobat
kepada pasien?

Tidak Ya Tidak Ya Tidak

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0