RUMAH SAKIT UM

Jalan Jend. Gatot

Cilac

DRAFT USUL

I. Sub Pelayanan Obsgyn

A. Tarif Rawat Jalan

.... %
No. Jenis Pelayanan
Jasa Dokter

1 Pemeriksaan dan Konsultasi Dokter Obsgyn

2 USG :
- 2 Dimensi dan Interpretasi
- 4 Dimensi dan Interpretasi
- USG Transvaginal
3 Gurah Vagina
4 Biopsi :
- Biopsi Cerviks
- .............
5 Ganti Balut :
- Kecil
- Sedang
- Besar
6 Bongkar Pasang IUD
- Pasang IUD
- Aff IUD
7 Konsultasi Hasil Lab Analisa Sperma
8 Papsmear
9 Suntik KB :
- Suntik KB ( oleh Dokter)
- Suntik KB ( oleh Bidan)
10 Pasang Implan :
- Pasang Implan ( oleh Dokter)
 - Pasang Implan (oleh Bidan)
11 Lepas Implan
12 Pemasangan Pesarium / Aff Pesarium
13 Swab Vagina
14 Pasang tampon
15 Aff Tampon
16 Inspekulo/ Periksa dalam
17 Hidrotubasi
18 Douglas Punctie
19 Perineoraphi
20 Vulva Hygyen
21 Pasang Kateter urine
22 Aff Kateter urine
23 IVA
24 Vaginal Touche

B. Tarif Rawat Inap

No. Jenis Pelayanan
1 Pertolongan Persalinan Spontanl oleh dr. Obsgyn
Pertolongan Persalinan dengan Penyulit oleh dr. Obsgyn
2 ( Vaccum, Forceps, Sungsang, Gemeli, Penyakit pada Ibu : HT,
PEB, DM)
3 Pertolongan Persalinan oleh Bidan
4 Persalinan dengan Induksi
5 Dilaktasi Serviks dng Balon Kateter
6 Manual Placenta
7 Heacting portio
8 Heacting perineum derajat 3 dan 4 (Dokter Spesialis)
9 Pemeriksaan intra partum luar paket persalinan (Visite + VT)
10 Resusitasi Perdarahan (KBI)
11 CTG
12 Doopler
13 Inspekulo
14 Sewa Kamar Bersalin
15 Eksterpasi/Biopsi tanpa Jasa PA
16 Eksterpasi/Biopsi dengan Jasa PA
17 Cauter Condoyloma Simple (tanpa Anestesi)
18 Cauter Condyloma Multiple (tanpa Anestesi)
19 Pemasangan Laminaria Stiff Bidan
20 Pemasangan Laminaria Stiff DSOG
21 Pemuntiran Myoma Gebut
22 Vacum Ekstraksi DSOG
 23 Vt Bidan
24 Exterpasi Polyp
25 Tindik Bayi
26 Konsul Dokter DPJP

C. Tarif Tindakan
No. Jenis Pelayanan
C. 1 TINDAKAN OPERASI
A. Operasi Sedang
Klasifikasi tindakan yang termasuk operasi sedang :
-
-
-
-
-
-
-
-
B. Operasi Besar
Klasifikasi tindakan yang termasuk operasi besar :
-
-
-
-
-
-
-
-
C. Operasi Khusus
Klasifikasi tindakan yang termasuk operasi khusus :
-
-
-
-
-
-
-
-
C. 2 TINDAKAN PERSALINAN
- Persalinan dengan patologis dan DSOG
-
 -

C. 3 TINDAKAN CURRETAGE
- Curretage dalam masa kehamilan nifas
- Curretage di luar masa kehamilan nifas
C. 4 TINDAKAN HEACTING
-
-
C. 5 TINDAKAN INSISI
-
-
-
RUMAH SAKIT UMUM APRILLIA
Jalan Jend. Gatot Subroto No. 95
Cilacap

DRAFT USULAN TARIF

Pembagian Jasa dalam Presentase (%)

.... % .... % .... % .... % .... %

Jasa Dokter Jasa Petugas Jasa Jasa Jasa On

Anastesi Anastesi Assisten Instrumen Loop
 .... %
Tarif
Jasa RS

Rp -

Rp -
Rp -
Rp -
Rp -

Rp -
Rp -

Rp -
Rp -
Rp -

Rp -
Rp -
Rp -
Rp -

Rp -
Rp -

Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -

Tarif
Rp -
Rp -

Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -

Tarif

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -
Rp -

Rp -

Rp -