Form : BK1/QHSSE/QHSSE/W/001

No. Dokumen :
FORM CHECKLIST PEMERIKSAAN
No. Revisi :
ELEVATOR (LIFT)
Tanggal :

Jenis Pemeriksaan *) : Pre-Hire / Pre-sangkar liftisasi / Pre-Use / Routine / Daily Check

Periodic inspection and test (Annual)

Periodic inspection and test (Every 5 years)

Acceptance inspection and test

Satuan Kerja :
Proyek :
Equipment Description :
Manufacture : Motor Horse Power :
Model / Type of Lift : No. Lift :
Type of Drive : No. of Passengers :
Tahun Pembuatan : No. of Opening :
Tahun Pembelian : Floor Served :
Serial Number : SUKET Disnaker (d/h SILO) :
Rate Load : Lisensi AK3 Bidang Elevator :
Rate Speed : Lokasi Pemeriksaan :

Page 1 of 4
001
KONDISI *)
NO. KOMPONEN BURUK / KETERANGAN
BAIK N/A
RUSAK
A. RUANG MESIN (SPACE)
1 Akses aman ke LMR atau ruang mesin
2 Pintu terkunci rapat dengan aman
3 Housekeeping
4 Pencahayaan yang memadai dan stopkontak
5 Ventilasi yang memadai dan efektif
6 Unit Daya Darurat (EBOPS)
7 APAR
8 Conduits, Trunking dan earthing
9 Machine sheave dan pengaman floor opening
10 M/c didukung dengan aman & posisi tetap
11 Akses yang aman ke semua alat angkat
12 Semua peralatan teridentifikasi dan diberi label dengan benar
13 Operasi rem mesin
14 Gigi dan bantalan motor
15 Handwinding device / Brake releaser
16 Traction sheave dan grooves
17 Secondary & deflector sheaves
18 Pengikatan tali saat terminasi
19 Governor overspeed device dan switch

B. PIT
1 Akses dan pencahayaan
2 Sakelar berhenti darurat
3 Pit bersih dan kering
4 Bottom clearance dan refuge space
5 Down final limit switch
6 Governor rope tension device dan switch
7 Switch Pengaman operasi
8 frame dan platform
9 Keamanan
10 Kompensasi rantai, tali & sheave
11 Penyangga Sangkar Lift dan penyeimbang
12 saklar Penyangga Sangkar Lift dan penyeimbang
13 Sangkar Lift dan counterweight penyangga runby bawah
14 Jarak bebas Sangkar Lift yang cukup untuk overtravel
15 Cwt dan pengangkatan poros angkat umum

C. LANDING FLOOR
1 Perusahaan yang disetujui dan kontak darurat
2 Tombol panel Hall dan Indikator
3 Operasi pintu pendaratan
4 Pintu pendaratan & celah
5 Sakelar kontak pintu pendaratan
6 Penguncian pintu mekanis efektif
7 Perangkat membuka pintu pendaratan

Page 2 of 4
 KONDISI *)
NO. KOMPONEN BURUK / KETERANGAN
BAIK N/A
RUSAK
D. BAGIAN ATAS SANGKAR LIFT
1 Saklar berhenti darurat
2 Pencahayaan atas Sangkar Lift dan soket listrik 3-pin
3 Panel dan tombol pemeriksaan atas Sangkar Lift
4 Overhead Sangkar Lift, pulley/sheaves
5 Shoes Sangkar Lift atau roller guides
6 Perangkat terminal penghenti darurat
7 Saklar batas akhir
8 Pintu keluar darurat dan saklar
9 Railing dan pelindung

E. BAGIAN DALAM SANGKAR LIFT

1 Pintu dan perangkat pembuka / penguncian pintu
2 Panel dan tombol pengoperasian sangkar lift
3 Pencahayaan & ventilasi sangkar lift
4 Bel alarm darurat sangkar lift
5 Sistem interkom
6 Memuat pelat data kapasitas, PMA, dan rambu
6 Lantai sangkar lift, langit-langit dan kusen

F. RIDE OPERATION
1 Tidak ada suara atau getaran yang tidak biasa selama running
2 Keakuratan leveling dapat diterima

G. DALAM HOISTWAY
1 Konstruksi Hoistway
2 Pipa, kabel dan saluran
3 Travelling cables, junction boxes
4 Guide rails dikencangkan dengan aman
5 Governor rope
6 Suspension ropes
7 Kompensasi tali atau rantai
8 Penjaga tali dipasang dengan benar pada cwt. Sheave
9 Filler Weight diikat dengan aman
10 Poros dan bantalan penopang sheave
11 counterweight shoes atau panduan roller

H. DOKUMEN
1 Surat Keterangan K3 untuk Elevator (Lift) dari Disnakertrans
2 Laporan Pemeriksaan Elevator dari Perusahaan Pihak Ke 3 (PJK3)
3 Sertifikat manufature untuk tali baja (wire rope ) elevator
4 Data (Spesifikasi) Teknis Elevator
5 Laporan hasil pemeriksaan dan pengujian berkala elevator
6 Operation & maintenance manual book
7 Lisensi AK3 Bidang Elevator dan Eskalator sebagai Pengawas K3
8 Lisensi Teknisi K3 Elevator dan Eskalator
9 Lisensi Operator K3 Elevator dan Eskalator
Page 3 of 4
 TEMUAN / HASIL PEMERIKSAAN / GAMBAR / DOKUMENTASI :

KONDISI UMUM UNIT HASIL PEMERIKSAAN *) : BAIK BURUK / RUSAK

REKOMENDASI : DAPAT DIGUNAKAN / TIDAK DAPAT DIGUNAKAN

CATATAN / KESIMPULAN :

DILAPORKAN : TANGGAL NAMA TANDA TANGAN

Lisensi Teknisi K3 Elevator

Lisensi Operator K3 Elevator

DIPERIKSA :

Petugas QHSSE

DISETUJUI :

Site Operations Manager

Project Manager

DIKETAHUI :
Konsultan Pengawas /
AK3 Bidang Elevator

……………………..

Keterangan : - *) Isi tanda pada kolom / yang tersedia

- Formulir pemeriksaan ini dapat disesuikan dengan kebutuhan pekerjaan/manufaktur alat/peraturan yang ada.
Page 4 of 4