Bandung
Judul konsep
Masukan-masukan
Nama/jabatan
no
Ditetapkan
rshs FORMULIR PEMBUATAN/REVISI
RSVP Dr. Hasan
DOKUùEN*)
Bandung
Nama dokumen
Deskripsi pembuatan/revisi *)
Alasan pembuatan/revisi *)
Dire
FICS
NIP : 19610314 986111001
NIP
*) coret yang tidak perlu
DAFTAR PERTANYAAN
UNTUK PENGKAJIAN SPO BARU/REVISI
Nama Kebijakan
Pengkajian SPO
Tanggal Pengkajian
Tim Pengkaji
4. 5. 6.
7. 8. 9.
pokja
Unit Kerja
KOMENTAR TAMBAHAN:
REKO ENDASI:
Tidak perlu rekomendasi, Diperlukan perbaikan, z Tidak perlu kebijakan disetujui sesuai
yang ditulis perubahan terlampir tersebut, justifikasi terlampir
Petunjuk:
diisi tanda NI (checklist) pada pernyataan yang sesuai