PT.

TIGA PERSADA BENUA

FOOD INDEX ( Hygiene Inspection )
HARI & TANGGAL PELAKSANAAN INSPEKSI 24/05/22
TIM INSPEKTOR (NAMA & DEPT.) TTD
1.YUS RENDRA NOOR GS PAMA
2 RIRIN SARINDRI SPV
3 DARWAN MUIS SHE TPB
4 YULIA SHE RSM
5
ITEM NILAI TIPE B
A = TERIMA & SIMPAN MAKANAN 16
B = PERSIAPAN BAHAN MAKANAN 0
C = PENGOLAHAN MAKANAN 0
D = DAPUR DAN PERALATAN 7
E = PENYAJIAN MAKANAN 2
F = KEBERSIHAN PERORANGAN 7
G = SANITASI UMUM 10
H = PACKING MAKANAN & DISTRIBUSI 5
TOTAL 47
TOTAL POIN MAKS. 63
PERSENTASE PENCAPAIAN 74.60%

Bobot Nilai
Yes 1
No 0
Not Applicable NA
A TERIMA & SIMPAN MAKANAN MAX NILAI TIPE B
1 Apakah lokasi penyimpanan bahan mentah dalam keadaan bersih dan rapih ? 1 1
2 Apakah terdapat catatan penerimaan bhn makanan yg berisi nama bahan, tgl pembelian ? 1 1
3 Apakah terdapat pemisahan barang yang sudah kadaluarsa ? 1 1
4 Apakah cara penyimpanan makanan tidak tercampur antara makanan yang mentah dengan makanan yang siap dimakan ? 1 1
5 Apakah penyimpanan bahan mentah menerapkan rotasi First in -First Out ? 1 1
6 Apakah sayur-sayuran dan buah-buahan disimpan di tempat terpisah dari makanan lainnya ? 1 1
7 Apakah daging dan ikan pada saat diterima oleh catering dalam keadaan layak untuk dikonsumsi? 1 1
8 Apakah bahan yang akan dikelola selalu dalam keadaan baik, dan tidak rusak atau berubah bentuk,warna dan rasa ? 1 1
9 Apakah makanan kaleng yang dibeli terdaftar di DepKes RI atau Terdapat Label BP POM ? 1 1
10 Apakah tidak terdapat bahan kimia berbahaya disimpan digudang makanan ? 1 1
11 Terdapat label expired date untuk bahan olahan pabrik ? 1 1
12 Apakah isi tempat penyimpanan beku tidak melebihi kapasitas ? 1 1
13 Apakah temperature tempat penyimpanan dingin (chiller) antara 4 - 10 derajat celcius ? 1 1
14 Apakah tempat penyimpanan dingin (chiller) secara keseluruhan bersih ? 1 1
15 Apakah temperature tempat penyimpanan beku lebih rendah dari -18 derajat celcius ? 1 1
16 Apakah tempat penyimpanan beku secara keseluruhan bersih ? 1 0
17 Apakah penempatan bahan baku makanan tidak bersentuhan langsung dengan lantai dan tidak menempel dinding? 1 1
Jumlah Nilai A 17 16
B PERSIAPAN BAHAN MAKANAN MAX NILAI TIPE B
1 Apakah penempatan bahan makanan tidak bersentuhan langsung dengan lantai dan tidak menempel dinding? 1 1
2 Petugas sudah mencuci tangan sebelum melakukan persiapan ? 1 1
3 Petugas selalu menggunakan APD (hairnet, rubber boots anti slip, gloves) pada saat tahap persiapan ? 1 1
4 Butcher selalu menggunakan APD (hairnet, apron, rubber boots anti slip, steel gloves*) pada saat tahap persiapan ? 1 1
5 Apakah bahan makanan yang sudah dipotong dan dicuci diletakkan pada wadah tertutup ? 1 1
6 Apakah terdapat ruangan khusus untuk tempat persiapan daging mentah ? ( Butcher ) 1 1
7 Apakah terlaksana pemeriksaan bahan kimia (boraks, formalin, rhodamin B, dan metanil yellow) dalam makanan? 1 1
Jumlah Nilai B 7
C PENGOLAHAN MAKANAN MAX
1 Apakah peletakkan wadah makanan tidak langsung diatas lantai ? 1 1
2 Petugas selalu menggunakan APD (hairnet, sarung tangan, apron, rubber boots anti slip) pada saat tahap pengolahan ? 1 1
3 Apakah proses memasak menggunakan air standar air minum ? 1 1
Jumlah Nilai C 3
D DAPUR DAN PERALATAN MAX
1 Apakah dapur dalam keadaan bersih (lantai,dinding,jendela,langit-langit,ventilasi,cat) ? 1 1
2 Apakah terdapat inspeksi periodik terhadap peralatan listrik di area dapur (dibuktikan dengan KIP yang update terpasang di peralatan listrik) ? 1 0
3 Apakah tidak ada kebocoran instalasi pipa (air bersih, air kotor, gas) di area dapur ? 1 1
4 Apakah APAR dengan jenis Dry Chemical (penempatan sesuai dengan PERMENAKER no.4 Tahun 1980) ada terpasang di ruang dapur ? 1 1
5 Apakah ada kotak P3K (isi sesuai PERMENAKER no 15 Tahun 2008) di luar area dapur? 1 1
6 Apakah semua talenan bersih, tidak terbuat dari kayu tidak tercampur penggunaannya dengan bahan mentah dan bahan matang ? 1 1
7 Apakah semua peralatan masak dan makan dalam keadaan baik ( tidak bau amis, tidak retak/sumbing, tidak berminyak, tidak berkarat dan tidak patah) ? 1 0
8 Apakah tempat penyimpan dingin bersih dan digunakan sebagaimana mestinya ? 1 1
9 Apakah tersedia fasilitas untuk mencuci tangan di dapur dengan air mengalir berfungsi dengan baik dan dilengkapi sabun ? 1 1
Jumlah Nilai D 9 7
E PENYAJIAN MAKANAN MAX NILAI TIPE B
1 Apakah petugas selalu menggunakan APD (hairnet, apron, gloves, rubber boots anti slip) pada saat tahap pengolahan ? 1 1
2 Apakah petugas selalu menggunakan alat untuk ambil makanan matang ? 1 1
Jumlah Nilai E 2 2
F KEBERSIHAN PERORANGAN MAX NILAI TIPE B
1 Apakah dilakukan pemeriksaan kesehatan tenaga kerja secara berkala dan berlaku khusus karyawan kantin ? Jika ya, kapan pemeriksaan terakhir dilakukan ? 1 1
Apakah pemeriksaan food handler (yang bekerja tidak menderita penyakit menular seperti penyakit kulit, jerawat, bisul, koreng, batuk, pilek, bersin, dan luka
2 1 1
terbuka) harian dilakukan?
3 Apakah kuku jari tangan foodhandler dalam keadaan pendek dan bersih ? 1 1
4 Apakah rambut food handler dipotong pendek dan bersih ? 1 1
5 Apakah Catering menerapkan Food Handler Authority ? 1 1
6 Apakah pegawai catering telah mengikuti pelatihan hygiene, sanitasi dan penanganan keadaan darurat secara berkala ? 1 1
7 Apakah pegawai catering tidak menggunakan perhiasan dan jam tangan? 1 1
Jumlah Nilai F 7 7
G SANITASI UMUM MAX NILAI TIPE B
1 Apakah alat -alat makanan atau masak setelah digunakan selalu dibersihkan dengan sabun dan air panas kemudian dikeringkan ? 1 0
2 Apakah terdapat exhaust fan di area dapur masak ? 1 1
3 Apakah terdapat kitchen hood di area dapur masak ? 1 1
4 Tidak terdapat sisa bahan/makanan yang dibuang kedalam saluran air ? 1 1
5 Apakah tersedia alat alat pembersih ( sapu biasa, sapu lidi, tempat sampah, sikat lantai, ember, gayung ) dan disimpan di tempat khusus ? 1 1
6 Apakah bak sampah dalam keadaan tertutup & tidak bocor ? 1 1
7 Apakah ventilasi di area dapur memadai ? 1 1
8 Apakah intensitas cahaya di area dapur memadai (minimal 200 lux, mengacu pada Permenkes 1096/2011) ? 1 1
9 Apakah permukaan lantai dijaga selalu kering, bersih, dan tidak pecah ? 1 0
10 Apakah terdapat MCK yang selalu terpelihara dengan baik kebersihannya ? 1 1
11 Apakah persediaan air panas (70-80 0) cukup memadai ? 1 0
12 Apakah di area kantin dan dapur tidak terdapat hama termasuk kucing, kecoa, lalat, burung, atau tikus ? 1 1
13 Apakah terdapat upaya pengendalian hama (tersedia insect killer dan plastic curtain / air curtain) ? 1 1
Jumlah Nilai G 13 10
H PACKING MAKANAN & DISTRIBUSI MAX NILAI TIPE B
1 Apakah pada saat packing makanan siap saji, kondisi makanan layak konsumsi? 1 1
2 Apakah petugas menggunakan APD (hairnet, apron, sarung tangan, masker) pada saat tahap packing makanan ? 1 1
3 Apakah tidak terdapat bahan kimia berbahaya di area pengepakan makanan ? 1 1
4 Apakah sample makanan di ambil setelah memasak dan setelah penyajian 1 1
5 Apakah Gramasi sample makanan per item min 150 gram 1 1
Jumlah Nilai H 5 5

Prepared By Acknowladge By Approved By

Darwan Muis Theofilus Kalebos Riscie Amarullah

Safety Officer / Nutrisionist SPV / Site Manager QHSE Coord./ HSE Manager
 PT. TIGA PERSADA BENUA
FOOD INDEX ( Hygiene Inspection )
HARI & TANGGAL PELAKSANAAN INSPEKSI 10/12/22
TIM INSPEKTOR (NAMA & DEPT.) TTD
1. SUMARDIN PJO PAMA ARIA
2 MAULIDIA DWI SHE TPB

ITEM NILAI TIPE B

A = TERIMA & SIMPAN MAKANAN 17
B = PERSIAPAN BAHAN MAKANAN 7
C = PENGOLAHAN MAKANAN 3
D = DAPUR DAN PERALATAN 9
E = PENYAJIAN MAKANAN 2
F = KEBERSIHAN PERORANGAN 7
G = SANITASI UMUM 12
H = PACKING MAKANAN & DISTRIBUSI 5
TOTAL 62
TOTAL POIN MAKS. 63
PERSENTASE PENCAPAIAN 98.41%

Bobot Nilai
Yes 1
No 0
Not Applicable NA
A TERIMA & SIMPAN MAKANAN MAX NILAI TIPE B
1 Apakah lokasi penyimpanan bahan mentah dalam keadaan bersih dan rapih ? 1 1
2 Apakah terdapat catatan penerimaan bhn makanan yg berisi nama bahan, tgl pembelian ? 1 1
3 Apakah terdapat pemisahan barang yang sudah kadaluarsa ? 1 1
4 Apakah cara penyimpanan makanan tidak tercampur antara makanan yang mentah dengan makanan yang siap dimakan ? 1 1
5 Apakah penyimpanan bahan mentah menerapkan rotasi First in -First Out ? 1 1
6 Apakah sayur-sayuran dan buah-buahan disimpan di tempat terpisah dari makanan lainnya ? 1 1
7 Apakah daging dan ikan pada saat diterima oleh catering dalam keadaan layak untuk dikonsumsi? 1 1
8 Apakah bahan yang akan dikelola selalu dalam keadaan baik, dan tidak rusak atau berubah bentuk,warna dan rasa ? 1 1
9 Apakah makanan kaleng yang dibeli terdaftar di DepKes RI atau Terdapat Label BP POM ? 1 1
10 Apakah tidak terdapat bahan kimia berbahaya disimpan digudang makanan ? 1 1
11 Terdapat label expired date untuk bahan olahan pabrik ? 1 1
12 Apakah isi tempat penyimpanan beku tidak melebihi kapasitas ? 1 1
13 Apakah temperature tempat penyimpanan dingin (chiller) antara 4 - 10 derajat celcius ? 1 1
14 Apakah tempat penyimpanan dingin (chiller) secara keseluruhan bersih ? 1 1
15 Apakah temperature tempat penyimpanan beku lebih rendah dari -18 derajat celcius ? 1 1
16 Apakah tempat penyimpanan beku secara keseluruhan bersih ? 1 1
17 Apakah penempatan bahan baku makanan tidak bersentuhan langsung dengan lantai dan tidak menempel dinding? 1 1
Jumlah Nilai A 17 17
B PERSIAPAN BAHAN MAKANAN MAX NILAI TIPE B
1 Apakah penempatan bahan makanan tidak bersentuhan langsung dengan lantai dan tidak menempel dinding? 1 1
2 Petugas sudah mencuci tangan sebelum melakukan persiapan ? 1 1
3 Petugas selalu menggunakan APD (hairnet, rubber boots anti slip, gloves) pada saat tahap persiapan ? 1 1
4 Butcher selalu menggunakan APD (hairnet, apron, rubber boots anti slip, steel gloves*) pada saat tahap persiapan ? 1 1
5 Apakah bahan makanan yang sudah dipotong dan dicuci diletakkan pada wadah tertutup ? 1 1
6 Apakah terdapat ruangan khusus untuk tempat persiapan daging mentah ? ( Butcher ) 1 1
7 Apakah terlaksana pemeriksaan bahan kimia (boraks, formalin, rhodamin B, dan metanil yellow) dalam makanan? 1 1
Jumlah Nilai B 7
C PENGOLAHAN MAKANAN MAX
1 Apakah peletakkan wadah makanan tidak langsung diatas lantai ? 1 1
2 Petugas selalu menggunakan APD (hairnet, sarung tangan, apron, rubber boots anti slip) pada saat tahap pengolahan ? 1 1
3 Apakah proses memasak menggunakan air standar air minum ? 1 1
Jumlah Nilai C 3 3
D DAPUR DAN PERALATAN MAX
1 Apakah dapur dalam keadaan bersih (lantai,dinding,jendela,langit-langit,ventilasi,cat) ? 1 1
2 Apakah terdapat inspeksi periodik terhadap peralatan listrik di area dapur (dibuktikan dengan KIP yang update terpasang di peralatan listrik) ? 1 1
3 Apakah tidak ada kebocoran instalasi pipa (air bersih, air kotor, gas) di area dapur ? 1 1
4 Apakah APAR dengan jenis Dry Chemical (penempatan sesuai dengan PERMENAKER no.4 Tahun 1980) ada terpasang di ruang dapur ? 1 1
5 Apakah ada kotak P3K (isi sesuai PERMENAKER no 15 Tahun 2008) di luar area dapur? 1 1
6 Apakah semua talenan bersih, tidak terbuat dari kayu tidak tercampur penggunaannya dengan bahan mentah dan bahan matang ? 1 1
7 Apakah semua peralatan masak dan makan dalam keadaan baik ( tidak bau amis, tidak retak/sumbing, tidak berminyak, tidak berkarat dan tidak patah) ? 1 1
8 Apakah tempat penyimpan dingin bersih dan digunakan sebagaimana mestinya ? 1 1
9 Apakah tersedia fasilitas untuk mencuci tangan di dapur dengan air mengalir berfungsi dengan baik dan dilengkapi sabun ? 1 1
Jumlah Nilai D 9 9
E PENYAJIAN MAKANAN MAX NILAI TIPE B
1 Apakah petugas selalu menggunakan APD (hairnet, apron, gloves, rubber boots anti slip) pada saat tahap pengolahan ? 1 1
2 Apakah petugas selalu menggunakan alat untuk ambil makanan matang ? 1 1
Jumlah Nilai E 2 2
F KEBERSIHAN PERORANGAN MAX NILAI TIPE B
1 Apakah dilakukan pemeriksaan kesehatan tenaga kerja secara berkala dan berlaku khusus karyawan kantin ? Jika ya, kapan pemeriksaan terakhir dilakukan ? 1 1

2 Apakah pemeriksaan food handler (yang bekerja tidak menderita penyakit menular seperti penyakit kulit, jerawat, bisul, koreng, batuk, pilek, bersin, dan luka 1
terbuka) harian dilakukan? 1
3 Apakah kuku jari tangan foodhandler dalam keadaan pendek dan bersih ? 1 1
4 Apakah rambut food handler dipotong pendek dan bersih ? 1 1
5 Apakah Catering menerapkan Food Handler Authority ? 1 1
6 Apakah pegawai catering telah mengikuti pelatihan hygiene, sanitasi dan penanganan keadaan darurat secara berkala ? 1 1
7 Apakah pegawai catering tidak menggunakan perhiasan dan jam tangan? 1 1
Jumlah Nilai F 7 7
G SANITASI UMUM MAX NILAI TIPE B
1 Apakah alat -alat makanan atau masak setelah digunakan selalu dibersihkan dengan sabun dan air panas kemudian dikeringkan ? 1 1
2 Apakah terdapat exhaust fan di area dapur masak ? 1 1
3 Apakah terdapat kitchen hood di area dapur masak ? 1 1
4 Tidak terdapat sisa bahan/makanan yang dibuang kedalam saluran air ? 1 1
5 Apakah tersedia alat alat pembersih ( sapu biasa, sapu lidi, tempat sampah, sikat lantai, ember, gayung ) dan disimpan di tempat khusus ? 1 1
6 Apakah bak sampah dalam keadaan tertutup & tidak bocor ? 1 1
7 Apakah ventilasi di area dapur memadai ? 1 0
8 Apakah intensitas cahaya di area dapur memadai (minimal 200 lux, mengacu pada Permenkes 1096/2011) ? 1 1
9 Apakah permukaan lantai dijaga selalu kering, bersih, dan tidak pecah ? 1 1
10 Apakah terdapat MCK yang selalu terpelihara dengan baik kebersihannya ? 1 1
11 Apakah persediaan air panas (70-800) cukup memadai ? 1 1
12 Apakah di area kantin dan dapur tidak terdapat hama termasuk kucing, kecoa, lalat, burung, atau tikus ? 1 1
13 Apakah terdapat upaya pengendalian hama (tersedia insect killer dan plastic curtain / air curtain) ? 1 1
Jumlah Nilai G 13 12
H PACKING MAKANAN & DISTRIBUSI MAX NILAI TIPE B
1 Apakah pada saat packing makanan siap saji, kondisi makanan layak konsumsi? 1 1
2 Apakah petugas menggunakan APD (hairnet, apron, sarung tangan, masker) pada saat tahap packing makanan ? 1 1
3 Apakah tidak terdapat bahan kimia berbahaya di area pengepakan makanan ? 1 1
4 Apakah sample makanan di ambil setelah memasak dan setelah penyajian 1 1
5 Apakah Gramasi sample makanan per item min 150 gram 1 1
Jumlah Nilai H 5 5

Prepared By Acknowladge By Approved By

Maulidia Dwi Sumardin Riscie Amarullah

Nutrisionist Site Manager QHSE Coord./ HSE Manager
 PT. TIGA PERSADA BENUA
FOOD INDEX ( Hygiene Inspection )
HARI & TANGGAL PELAKSANAAN INSPEKSI 12/09/22
TIM INSPEKTOR (NAMA & DEPT.) TTD
1 SUMARDIN PJO PAMA ARIA
2 MAULIDIA DWI SHE TPB
3 WAHYU ANGGORO HCGS

ITEM NILAI TIPE B

A = TERIMA & SIMPAN MAKANAN 17
B = PERSIAPAN BAHAN MAKANAN 7
C = PENGOLAHAN MAKANAN 3
D = DAPUR DAN PERALATAN 9
E = PENYAJIAN MAKANAN 2
F = KEBERSIHAN PERORANGAN 7
G = SANITASI UMUM 13
H = PACKING MAKANAN & DISTRIBUSI 5
TOTAL 63
TOTAL POIN MAKS. 63
PERSENTASE PENCAPAIAN 100.00%

Bobot Nilai
Yes 1
No 0
Not Applicable NA
A TERIMA & SIMPAN MAKANAN MAX NILAI TIPE B
1 Apakah lokasi penyimpanan bahan mentah dalam keadaan bersih dan rapih ? 1 1
2 Apakah terdapat catatan penerimaan bhn makanan yg berisi nama bahan, tgl pembelian ? 1 1
3 Apakah terdapat pemisahan barang yang sudah kadaluarsa ? 1 1
4 Apakah cara penyimpanan makanan tidak tercampur antara makanan yang mentah dengan makanan yang siap dimakan ? 1 1
5 Apakah penyimpanan bahan mentah menerapkan rotasi First in -First Out ? 1 1
6 Apakah sayur-sayuran dan buah-buahan disimpan di tempat terpisah dari makanan lainnya ? 1 1
7 Apakah daging dan ikan pada saat diterima oleh catering dalam keadaan layak untuk dikonsumsi? 1 1
8 Apakah bahan yang akan dikelola selalu dalam keadaan baik, dan tidak rusak atau berubah bentuk,warna dan rasa ? 1 1
9 Apakah makanan kaleng yang dibeli terdaftar di DepKes RI atau Terdapat Label BP POM ? 1 1
10 Apakah tidak terdapat bahan kimia berbahaya disimpan digudang makanan ? 1 1
11 Terdapat label expired date untuk bahan olahan pabrik ? 1 1
12 Apakah isi tempat penyimpanan beku tidak melebihi kapasitas ? 1 1
13 Apakah temperature tempat penyimpanan dingin (chiller) antara 4 - 10 derajat celcius ? 1 1
14 Apakah tempat penyimpanan dingin (chiller) secara keseluruhan bersih ? 1 1
15 Apakah temperature tempat penyimpanan beku lebih rendah dari -18 derajat celcius ? 1 1
16 Apakah tempat penyimpanan beku secara keseluruhan bersih ? 1 1
17 Apakah penempatan bahan baku makanan tidak bersentuhan langsung dengan lantai dan tidak menempel dinding? 1 1
Jumlah Nilai A 17 17
B PERSIAPAN BAHAN MAKANAN MAX NILAI TIPE B
1 Apakah penempatan bahan makanan tidak bersentuhan langsung dengan lantai dan tidak menempel dinding? 1 1
2 Petugas sudah mencuci tangan sebelum melakukan persiapan ? 1 1
3 Petugas selalu menggunakan APD (hairnet, rubber boots anti slip, gloves) pada saat tahap persiapan ? 1 1
4 Butcher selalu menggunakan APD (hairnet, apron, rubber boots anti slip, steel gloves*) pada saat tahap persiapan ? 1 1
5 Apakah bahan makanan yang sudah dipotong dan dicuci diletakkan pada wadah tertutup ? 1 1
6 Apakah terdapat ruangan khusus untuk tempat persiapan daging mentah ? ( Butcher ) 1 1
7 Apakah terlaksana pemeriksaan bahan kimia (boraks, formalin, rhodamin B, dan metanil yellow) dalam makanan? 1 1
Jumlah Nilai B 7 7
C PENGOLAHAN MAKANAN MAX
1 Apakah peletakkan wadah makanan tidak langsung diatas lantai ? 1 1
2 Petugas selalu menggunakan APD (hairnet, sarung tangan, apron, rubber boots anti slip) pada saat tahap pengolahan ? 1 1
3 Apakah proses memasak menggunakan air standar air minum ? 1 1
Jumlah Nilai C 3 3
D DAPUR DAN PERALATAN MAX
1 Apakah dapur dalam keadaan bersih (lantai,dinding,jendela,langit-langit,ventilasi,cat) ? 1 1
2 Apakah terdapat inspeksi periodik terhadap peralatan listrik di area dapur (dibuktikan dengan KIP yang update terpasang di peralatan listrik) ? 1 1
3 Apakah tidak ada kebocoran instalasi pipa (air bersih, air kotor, gas) di area dapur ? 1 1
4 Apakah APAR dengan jenis Dry Chemical (penempatan sesuai dengan PERMENAKER no.4 Tahun 1980) ada terpasang di ruang dapur ? 1 1
5 Apakah ada kotak P3K (isi sesuai PERMENAKER no 15 Tahun 2008) di luar area dapur? 1 1
6 Apakah semua talenan bersih, tidak terbuat dari kayu tidak tercampur penggunaannya dengan bahan mentah dan bahan matang ? 1 1
7 Apakah semua peralatan masak dan makan dalam keadaan baik ( tidak bau amis, tidak retak/sumbing, tidak berminyak, tidak berkarat dan tidak patah) ? 1 1
8 Apakah tempat penyimpan dingin bersih dan digunakan sebagaimana mestinya ? 1 1
9 Apakah tersedia fasilitas untuk mencuci tangan di dapur dengan air mengalir berfungsi dengan baik dan dilengkapi sabun ? 1 1
Jumlah Nilai D 9 9
E PENYAJIAN MAKANAN MAX NILAI TIPE B
1 Apakah petugas selalu menggunakan APD (hairnet, apron, gloves, rubber boots anti slip) pada saat tahap pengolahan ? 1 1
2 Apakah petugas selalu menggunakan alat untuk ambil makanan matang ? 1 1
Jumlah Nilai E 2 2
F KEBERSIHAN PERORANGAN MAX NILAI TIPE B
1 Apakah dilakukan pemeriksaan kesehatan tenaga kerja secara berkala dan berlaku khusus karyawan kantin ? Jika ya, kapan pemeriksaan terakhir dilakukan ? 1 1
Apakah pemeriksaan food handler (yang bekerja tidak menderita penyakit menular seperti penyakit kulit, jerawat, bisul, koreng, batuk, pilek, bersin, dan luka
2 1 1
terbuka) harian dilakukan?
3 Apakah kuku jari tangan foodhandler dalam keadaan pendek dan bersih ? 1 1
4 Apakah rambut food handler dipotong pendek dan bersih ? 1 1
5 Apakah Catering menerapkan Food Handler Authority ? 1 1
6 Apakah pegawai catering telah mengikuti pelatihan hygiene, sanitasi dan penanganan keadaan darurat secara berkala ? 1 1
7 Apakah pegawai catering tidak menggunakan perhiasan dan jam tangan? 1 1
Jumlah Nilai F 7 7
G SANITASI UMUM MAX NILAI TIPE B
1 Apakah alat -alat makanan atau masak setelah digunakan selalu dibersihkan dengan sabun dan air panas kemudian dikeringkan ? 1 1
2 Apakah terdapat exhaust fan di area dapur masak ? 1 1
3 Apakah terdapat kitchen hood di area dapur masak ? 1 1
4 Tidak terdapat sisa bahan/makanan yang dibuang kedalam saluran air ? 1 1
5 Apakah tersedia alat alat pembersih ( sapu biasa, sapu lidi, tempat sampah, sikat lantai, ember, gayung ) dan disimpan di tempat khusus ? 1 1
6 Apakah bak sampah dalam keadaan tertutup & tidak bocor ? 1 1
7 Apakah ventilasi di area dapur memadai ? 1 1
8 Apakah intensitas cahaya di area dapur memadai (minimal 200 lux, mengacu pada Permenkes 1096/2011) ? 1 1
9 Apakah permukaan lantai dijaga selalu kering, bersih, dan tidak pecah ? 1 1
10 Apakah terdapat MCK yang selalu terpelihara dengan baik kebersihannya ? 1 1
11 Apakah persediaan air panas (70-800) cukup memadai ? 1 1
12 Apakah di area kantin dan dapur tidak terdapat hama termasuk kucing, kecoa, lalat, burung, atau tikus ? 1 1
13 Apakah terdapat upaya pengendalian hama (tersedia insect killer dan plastic curtain / air curtain) ? 1 1
Jumlah Nilai G 13 13
H PACKING MAKANAN & DISTRIBUSI MAX NILAI TIPE B
1 Apakah pada saat packing makanan siap saji, kondisi makanan layak konsumsi? 1 1
2 Apakah petugas menggunakan APD (hairnet, apron, sarung tangan, masker) pada saat tahap packing makanan ? 1 1
3 Apakah tidak terdapat bahan kimia berbahaya di area pengepakan makanan ? 1 1
4 Apakah sample makanan di ambil setelah memasak dan setelah penyajian 1 1
5 Apakah Gramasi sample makanan per item min 150 gram 1 1
Jumlah Nilai H 5 5

Prepared By Acknowladge By Approved By

Maulidia Dwi Sumardin Riscie Amarullah

Safety Officer / Nutrisionist Site Manager QHSE Coord./ HSE Manager
 PT. TIGA PERSADA BENUA
FOOD INDEX ( Hygiene Inspection )
HARI & TANGGAL PELAKSANAAN INSPEKSI 20/06/22
TIM INSPEKTOR (NAMA & DEPT.) TTD
1.TAUFIK H PJO TPB
2 DODDY H CHIEF COOK
3 DARWAN MUIS SHE TPB
4 YUS RENDRA NOOR GS PAMA

ITEM NILAI TIPE B

A = TERIMA & SIMPAN MAKANAN 17
B = PERSIAPAN BAHAN MAKANAN 0
C = PENGOLAHAN MAKANAN 0
D = DAPUR DAN PERALATAN 9
E = PENYAJIAN MAKANAN 2
F = KEBERSIHAN PERORANGAN 7
G = SANITASI UMUM 12
H = PACKING MAKANAN & DISTRIBUSI 5
TOTAL 52
TOTAL POIN MAKS. 63
PERSENTASE PENCAPAIAN 82.54%

Bobot Nilai
Yes 1
No 0
Not Applicable NA
A TERIMA & SIMPAN MAKANAN MAX NILAI TIPE B
1 Apakah lokasi penyimpanan bahan mentah dalam keadaan bersih dan rapih ? 1 1
2 Apakah terdapat catatan penerimaan bhn makanan yg berisi nama bahan, tgl pembelian ? 1 1
3 Apakah terdapat pemisahan barang yang sudah kadaluarsa ? 1 1
4 Apakah cara penyimpanan makanan tidak tercampur antara makanan yang mentah dengan makanan yang siap dimakan ? 1 1
5 Apakah penyimpanan bahan mentah menerapkan rotasi First in -First Out ? 1 1
6 Apakah sayur-sayuran dan buah-buahan disimpan di tempat terpisah dari makanan lainnya ? 1 1
7 Apakah daging dan ikan pada saat diterima oleh catering dalam keadaan layak untuk dikonsumsi? 1 1
8 Apakah bahan yang akan dikelola selalu dalam keadaan baik, dan tidak rusak atau berubah bentuk,warna dan rasa ? 1 1
9 Apakah makanan kaleng yang dibeli terdaftar di DepKes RI atau Terdapat Label BP POM ? 1 1
10 Apakah tidak terdapat bahan kimia berbahaya disimpan digudang makanan ? 1 1
11 Terdapat label expired date untuk bahan olahan pabrik ? 1 1
12 Apakah isi tempat penyimpanan beku tidak melebihi kapasitas ? 1 1
13 Apakah temperature tempat penyimpanan dingin (chiller) antara 4 - 10 derajat celcius ? 1 1
14 Apakah tempat penyimpanan dingin (chiller) secara keseluruhan bersih ? 1 1
15 Apakah temperature tempat penyimpanan beku lebih rendah dari -18 derajat celcius ? 1 1
16 Apakah tempat penyimpanan beku secara keseluruhan bersih ? 1 1
17 Apakah penempatan bahan baku makanan tidak bersentuhan langsung dengan lantai dan tidak menempel dinding? 1 1
Jumlah Nilai A 17 17
B PERSIAPAN BAHAN MAKANAN MAX NILAI TIPE B
1 Apakah penempatan bahan makanan tidak bersentuhan langsung dengan lantai dan tidak menempel dinding? 1 1
2 Petugas sudah mencuci tangan sebelum melakukan persiapan ? 1 1
3 Petugas selalu menggunakan APD (hairnet, rubber boots anti slip, gloves) pada saat tahap persiapan ? 1 1
4 Butcher selalu menggunakan APD (hairnet, apron, rubber boots anti slip, steel gloves*) pada saat tahap persiapan ? 1 1
5 Apakah bahan makanan yang sudah dipotong dan dicuci diletakkan pada wadah tertutup ? 1 1
6 Apakah terdapat ruangan khusus untuk tempat persiapan daging mentah ? ( Butcher ) 1 1
7 Apakah terlaksana pemeriksaan bahan kimia (boraks, formalin, rhodamin B, dan metanil yellow) dalam makanan? 1 1
Jumlah Nilai B 7
C PENGOLAHAN MAKANAN MAX
1 Apakah peletakkan wadah makanan tidak langsung diatas lantai ? 1 1
2 Petugas selalu menggunakan APD (hairnet, sarung tangan, apron, rubber boots anti slip) pada saat tahap pengolahan ? 1 1
3 Apakah proses memasak menggunakan air standar air minum ? 1 1
Jumlah Nilai C 3
D DAPUR DAN PERALATAN MAX
1 Apakah dapur dalam keadaan bersih (lantai,dinding,jendela,langit-langit,ventilasi,cat) ? 1 1
2 Apakah terdapat inspeksi periodik terhadap peralatan listrik di area dapur (dibuktikan dengan KIP yang update terpasang di peralatan listrik) ? 1 1
3 Apakah tidak ada kebocoran instalasi pipa (air bersih, air kotor, gas) di area dapur ? 1 1
4 Apakah APAR dengan jenis Dry Chemical (penempatan sesuai dengan PERMENAKER no.4 Tahun 1980) ada terpasang di ruang dapur ? 1 1
5 Apakah ada kotak P3K (isi sesuai PERMENAKER no 15 Tahun 2008) di luar area dapur? 1 1
6 Apakah semua talenan bersih, tidak terbuat dari kayu tidak tercampur penggunaannya dengan bahan mentah dan bahan matang ? 1 1
7 Apakah semua peralatan masak dan makan dalam keadaan baik ( tidak bau amis, tidak retak/sumbing, tidak berminyak, tidak berkarat dan tidak patah) ? 1 1
8 Apakah tempat penyimpan dingin bersih dan digunakan sebagaimana mestinya ? 1 1
9 Apakah tersedia fasilitas untuk mencuci tangan di dapur dengan air mengalir berfungsi dengan baik dan dilengkapi sabun ? 1 1
Jumlah Nilai D 9 9
E PENYAJIAN MAKANAN MAX NILAI TIPE B
1 Apakah petugas selalu menggunakan APD (hairnet, apron, gloves, rubber boots anti slip) pada saat tahap pengolahan ? 1 1
2 Apakah petugas selalu menggunakan alat untuk ambil makanan matang ? 1 1
Jumlah Nilai E 2 2
F KEBERSIHAN PERORANGAN MAX NILAI TIPE B
1 Apakah dilakukan pemeriksaan kesehatan tenaga kerja secara berkala dan berlaku khusus karyawan kantin ? Jika ya, kapan pemeriksaan terakhir dilakukan ? 1 1
Apakah pemeriksaan food handler (yang bekerja tidak menderita penyakit menular seperti penyakit kulit, jerawat, bisul, koreng, batuk, pilek, bersin, dan luka
2 1 1
terbuka) harian dilakukan?
3 Apakah kuku jari tangan foodhandler dalam keadaan pendek dan bersih ? 1 1
4 Apakah rambut food handler dipotong pendek dan bersih ? 1 1
5 Apakah Catering menerapkan Food Handler Authority ? 1 1
6 Apakah pegawai catering telah mengikuti pelatihan hygiene, sanitasi dan penanganan keadaan darurat secara berkala ? 1 1
7 Apakah pegawai catering tidak menggunakan perhiasan dan jam tangan? 1 1
Jumlah Nilai F 7 7
G SANITASI UMUM MAX NILAI TIPE B
1 Apakah alat -alat makanan atau masak setelah digunakan selalu dibersihkan dengan sabun dan air panas kemudian dikeringkan ? 1 0
2 Apakah terdapat exhaust fan di area dapur masak ? 1 1
3 Apakah terdapat kitchen hood di area dapur masak ? 1 1
4 Tidak terdapat sisa bahan/makanan yang dibuang kedalam saluran air ? 1 1
5 Apakah tersedia alat alat pembersih ( sapu biasa, sapu lidi, tempat sampah, sikat lantai, ember, gayung ) dan disimpan di tempat khusus ? 1 1
6 Apakah bak sampah dalam keadaan tertutup & tidak bocor ? 1 1
7 Apakah ventilasi di area dapur memadai ? 1 1
8 Apakah intensitas cahaya di area dapur memadai (minimal 200 lux, mengacu pada Permenkes 1096/2011) ? 1 1
9 Apakah permukaan lantai dijaga selalu kering, bersih, dan tidak pecah ? 1 1
10 Apakah terdapat MCK yang selalu terpelihara dengan baik kebersihannya ? 1 1
11 Apakah persediaan air panas (70-80 0) cukup memadai ? 1 1
12 Apakah di area kantin dan dapur tidak terdapat hama termasuk kucing, kecoa, lalat, burung, atau tikus ? 1 1
13 Apakah terdapat upaya pengendalian hama (tersedia insect killer dan plastic curtain / air curtain) ? 1 1
Jumlah Nilai G 13 12
H PACKING MAKANAN & DISTRIBUSI MAX NILAI TIPE B
1 Apakah pada saat packing makanan siap saji, kondisi makanan layak konsumsi? 1 1
2 Apakah petugas menggunakan APD (hairnet, apron, sarung tangan, masker) pada saat tahap packing makanan ? 1 1
3 Apakah tidak terdapat bahan kimia berbahaya di area pengepakan makanan ? 1 1
4 Apakah sample makanan di ambil setelah memasak dan setelah penyajian 1 1
5 Apakah Gramasi sample makanan per item min 150 gram 1 1
Jumlah Nilai H 5 5

Prepared By Acknowladge By Approved By

Darwan Muis Taufik Hidayat Riscie Amarullah

Safety Officer / Nutrisionist Site Manager QHSE Coord./ HSE Manager
 PT. TIGA PERSADA BENUA
FOOD INDEX ( Hygiene Inspection )
HARI & TANGGAL PELAKSANAAN INSPEKSI 28/06/22
TIM INSPEKTOR (NAMA & DEPT.) TTD
1.TAUFIK H PJO TPB
2 DODDY H CHIEF COOK
3 DARWAN MUIS SHE TPB
4 BAYU RIZQI GS PAMA
5 RIRIN SARINDRI SHE PAMA
ITEM NILAI TIPE B
A = TERIMA & SIMPAN MAKANAN 17
B = PERSIAPAN BAHAN MAKANAN 0
C = PENGOLAHAN MAKANAN 0
D = DAPUR DAN PERALATAN 9
E = PENYAJIAN MAKANAN 2
F = KEBERSIHAN PERORANGAN 7
G = SANITASI UMUM 10
H = PACKING MAKANAN & DISTRIBUSI 5
TOTAL 50
TOTAL POIN MAKS. 63
PERSENTASE PENCAPAIAN 79.37%

Bobot Nilai
Yes 1
No 0
Not Applicable NA
A TERIMA & SIMPAN MAKANAN MAX NILAI TIPE B
1 Apakah lokasi penyimpanan bahan mentah dalam keadaan bersih dan rapih ? 1 1
2 Apakah terdapat catatan penerimaan bhn makanan yg berisi nama bahan, tgl pembelian ? 1 1
3 Apakah terdapat pemisahan barang yang sudah kadaluarsa ? 1 1
4 Apakah cara penyimpanan makanan tidak tercampur antara makanan yang mentah dengan makanan yang siap dimakan ? 1 1
5 Apakah penyimpanan bahan mentah menerapkan rotasi First in -First Out ? 1 1
6 Apakah sayur-sayuran dan buah-buahan disimpan di tempat terpisah dari makanan lainnya ? 1 1
7 Apakah daging dan ikan pada saat diterima oleh catering dalam keadaan layak untuk dikonsumsi? 1 1
8 Apakah bahan yang akan dikelola selalu dalam keadaan baik, dan tidak rusak atau berubah bentuk,warna dan rasa ? 1 1
9 Apakah makanan kaleng yang dibeli terdaftar di DepKes RI atau Terdapat Label BP POM ? 1 1
10 Apakah tidak terdapat bahan kimia berbahaya disimpan digudang makanan ? 1 1
11 Terdapat label expired date untuk bahan olahan pabrik ? 1 1
12 Apakah isi tempat penyimpanan beku tidak melebihi kapasitas ? 1 1
13 Apakah temperature tempat penyimpanan dingin (chiller) antara 4 - 10 derajat celcius ? 1 1
14 Apakah tempat penyimpanan dingin (chiller) secara keseluruhan bersih ? 1 1
15 Apakah temperature tempat penyimpanan beku lebih rendah dari -18 derajat celcius ? 1 1
16 Apakah tempat penyimpanan beku secara keseluruhan bersih ? 1 1
17 Apakah penempatan bahan baku makanan tidak bersentuhan langsung dengan lantai dan tidak menempel dinding? 1 1
Jumlah Nilai A 17 17
B PERSIAPAN BAHAN MAKANAN MAX NILAI TIPE B
1 Apakah penempatan bahan makanan tidak bersentuhan langsung dengan lantai dan tidak menempel dinding? 1 1
2 Petugas sudah mencuci tangan sebelum melakukan persiapan ? 1 1
3 Petugas selalu menggunakan APD (hairnet, rubber boots anti slip, gloves) pada saat tahap persiapan ? 1 1
4 Butcher selalu menggunakan APD (hairnet, apron, rubber boots anti slip, steel gloves*) pada saat tahap persiapan ? 1 1
5 Apakah bahan makanan yang sudah dipotong dan dicuci diletakkan pada wadah tertutup ? 1 1
6 Apakah terdapat ruangan khusus untuk tempat persiapan daging mentah ? ( Butcher ) 1 1
7 Apakah terlaksana pemeriksaan bahan kimia (boraks, formalin, rhodamin B, dan metanil yellow) dalam makanan? 1 1
Jumlah Nilai B 7
C PENGOLAHAN MAKANAN MAX
1 Apakah peletakkan wadah makanan tidak langsung diatas lantai ? 1 1
2 Petugas selalu menggunakan APD (hairnet, sarung tangan, apron, rubber boots anti slip) pada saat tahap pengolahan ? 1 1
3 Apakah proses memasak menggunakan air standar air minum ? 1 1
Jumlah Nilai C 3
D DAPUR DAN PERALATAN MAX
1 Apakah dapur dalam keadaan bersih (lantai,dinding,jendela,langit-langit,ventilasi,cat) ? 1 1
2 Apakah terdapat inspeksi periodik terhadap peralatan listrik di area dapur (dibuktikan dengan KIP yang update terpasang di peralatan listrik) ? 1 1
3 Apakah tidak ada kebocoran instalasi pipa (air bersih, air kotor, gas) di area dapur ? 1 1
4 Apakah APAR dengan jenis Dry Chemical (penempatan sesuai dengan PERMENAKER no.4 Tahun 1980) ada terpasang di ruang dapur ? 1 1
5 Apakah ada kotak P3K (isi sesuai PERMENAKER no 15 Tahun 2008) di luar area dapur? 1 1
6 Apakah semua talenan bersih, tidak terbuat dari kayu tidak tercampur penggunaannya dengan bahan mentah dan bahan matang ? 1 1
7 Apakah semua peralatan masak dan makan dalam keadaan baik ( tidak bau amis, tidak retak/sumbing, tidak berminyak, tidak berkarat dan tidak patah) ? 1 1
8 Apakah tempat penyimpan dingin bersih dan digunakan sebagaimana mestinya ? 1 1
9 Apakah tersedia fasilitas untuk mencuci tangan di dapur dengan air mengalir berfungsi dengan baik dan dilengkapi sabun ? 1 1
Jumlah Nilai D 9 9
E PENYAJIAN MAKANAN MAX NILAI TIPE B
1 Apakah petugas selalu menggunakan APD (hairnet, apron, gloves, rubber boots anti slip) pada saat tahap pengolahan ? 1 1
2 Apakah petugas selalu menggunakan alat untuk ambil makanan matang ? 1 1
Jumlah Nilai E 2 2
F KEBERSIHAN PERORANGAN MAX NILAI TIPE B
1 Apakah dilakukan pemeriksaan kesehatan tenaga kerja secara berkala dan berlaku khusus karyawan kantin ? Jika ya, kapan pemeriksaan terakhir dilakukan ? 1 1
Apakah pemeriksaan food handler (yang bekerja tidak menderita penyakit menular seperti penyakit kulit, jerawat, bisul, koreng, batuk, pilek, bersin, dan luka
2 1 1
terbuka) harian dilakukan?
3 Apakah kuku jari tangan foodhandler dalam keadaan pendek dan bersih ? 1 1
4 Apakah rambut food handler dipotong pendek dan bersih ? 1 1
5 Apakah Catering menerapkan Food Handler Authority ? 1 1
6 Apakah pegawai catering telah mengikuti pelatihan hygiene, sanitasi dan penanganan keadaan darurat secara berkala ? 1 1
7 Apakah pegawai catering tidak menggunakan perhiasan dan jam tangan? 1 1
Jumlah Nilai F 7 7
G SANITASI UMUM MAX NILAI TIPE B
1 Apakah alat -alat makanan atau masak setelah digunakan selalu dibersihkan dengan sabun dan air panas kemudian dikeringkan ? 1 0
2 Apakah terdapat exhaust fan di area dapur masak ? 1 1
3 Apakah terdapat kitchen hood di area dapur masak ? 1 1
4 Tidak terdapat sisa bahan/makanan yang dibuang kedalam saluran air ? 1 1
5 Apakah tersedia alat alat pembersih ( sapu biasa, sapu lidi, tempat sampah, sikat lantai, ember, gayung ) dan disimpan di tempat khusus ? 1 1
6 Apakah bak sampah dalam keadaan tertutup & tidak bocor ? 1 1
7 Apakah ventilasi di area dapur memadai ? 1 1
8 Apakah intensitas cahaya di area dapur memadai (minimal 200 lux, mengacu pada Permenkes 1096/2011) ? 1 1
9 Apakah permukaan lantai dijaga selalu kering, bersih, dan tidak pecah ? 1 0
10 Apakah terdapat MCK yang selalu terpelihara dengan baik kebersihannya ? 1 1
11 Apakah persediaan air panas (70-80 0) cukup memadai ? 1 0
12 Apakah di area kantin dan dapur tidak terdapat hama termasuk kucing, kecoa, lalat, burung, atau tikus ? 1 1
13 Apakah terdapat upaya pengendalian hama (tersedia insect killer dan plastic curtain / air curtain) ? 1 1
Jumlah Nilai G 13 10
H PACKING MAKANAN & DISTRIBUSI MAX NILAI TIPE B
1 Apakah pada saat packing makanan siap saji, kondisi makanan layak konsumsi? 1 1
2 Apakah petugas menggunakan APD (hairnet, apron, sarung tangan, masker) pada saat tahap packing makanan ? 1 1
3 Apakah tidak terdapat bahan kimia berbahaya di area pengepakan makanan ? 1 1
4 Apakah sample makanan di ambil setelah memasak dan setelah penyajian 1 1
5 Apakah Gramasi sample makanan per item min 150 gram 1 1
Jumlah Nilai H 5 5

Prepared By Acknowladge By Approved By

Darwan Muis Taufik Hidayat Riscie Amarullah

Safety Officer / Nutrisionist Site Manager QHSE Coord./ HSE Manager