Anda di halaman 1dari 2

IKATAN ALUMNI

UNIVERSITAS PENDIDIKAN INDONESIA

FORMULIR CALON PENERIMA


BEASISWA IKA UPI
DATA PRIBADI
NAMA LENGKAP
NIM
TEMPAT, TANGGAL LAHIR
JENIS KELAMIN
AGAMA
PROGRAM STUDI
FAKULTAS
SEMESTER IPK
ALAMAT RUMAH
(LENGKAP)

TELEPON RUMAH/HP
EMAIL
ALAMAT SEKARANG
(ISI JIKA BERBEDA
DENGAN ALAMAT RUMAH)

DATA ORANG TUA


NAMA LENGKAP
TEMPAT, TANGGAL LAHIR
PEKERJAAN
PENGHASILAN PER BULAN
JUMLAH ANAK
ALAMAT
(ISI JIKA BERBEDA
DENGAN ALAMAT RUMAH)

TELEPON RUMAH/HP
PENGALAMAN ORGANISASI
NO NAMA ORGANISASI TINGKAT JABATAN TAHUN
1.
2.
3.
IKATAN ALUMNI
UNIVERSITAS PENDIDIKAN INDONESIA

ALASAN MENGAJUKAN BEASISWA

Demikian formulir ini saya buat dengan sebenar-benarnya.


Bumi Siliwangi, _______________________
Hormat saya,

___________________________________

Anda mungkin juga menyukai