No Nama Peserta Tanda Tangan Nama Pendamping Tanda Tangan Asal Sekolah
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
Nip. Nip.
Mengetahui
Kepala UPT Sekolah
H. MUHAMMAD ALI MAJID, S.Pd., M.Pd.
Nip. 19651231 198903 1 149