Anda di halaman 1dari 1

RUMAH SAKIT UMUM

MITRA SEHAT
Jl. Sei Merah No. 300
Dusun II Desa Dagang Kerawang
Tanjung Morawa
Telp: 085270253369 ; Email : rs.mitrasehat@yahoo.com
DELI SERDANG – SUMUT

BUKTI PELAYANAN AMBULANCE

Nama Pasien :

Tempat/Tgl Lahir :

NIK :

Nomor BPJS :

Alamat :

Keluhan :

Diagnosa :

Tanjung Morawa,

Rumah Sakit Pengirim Rumah Sakit Penerima

( ) ( )

Anda mungkin juga menyukai