RUMAH SAKIT UMUM

MITRA SEHAT
Jl. Sei Merah No. 300
Dusun II Desa Dagang Kerawan Tanjung Morawa
Telp: 085270253369 ; Email : rs.mitrasehat@yahoo.com
DELI SERDANG – SUMUT

FORMULIR PERMINTAAN PRIVASI PASIEN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap :

Tanggal Lahir :

1. Dengan ini menyatakan bahwa saya meminta privasi khusus kepada Rumah Sakit untuk
tidak member akses bagi pengunjung yang akan menengok / menemui saya ke ruang rawat
inap saya kecuali kerabat saya yang bernama :

1. ………………..

2. ………………..

Demikian permintaan privasi khusus saya.

Tanjung Morawa, Februari 2023

Pasien Kerabat yang diberi akses Pegawai RS yang bertanggung jawab

( ) ( ) ( )