SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

I. Nama : Nina Rodina
Ttl/Umur : Pengaron, 23-05-1982
NIK : 6303058305820003
No. KK : 6303051809170006
Agama : Islam
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Komp. Citra Permata Biru Blok II Jl. Zamrud Ni. 10D Kel. Sekumpul Kec.
Martapura Kab. Banjar
Disebut Pihak Pertama
Menerangkan bahwa saya bersedia telah mengeluarkan melepas anak kandung saya dalam KK
saya atas nama :
II. Nama : Muhammad Azam
Ttl/Umur : Martapura, 30-04-2012
NIK : 6303053004120002
No. KK : 6303051809170006
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Komp. Citra Permata Biru Blok II Jl. Zamrud Ni. 10D Kel. Sekumpul Kec.
Martapura Kab. Banjar
Untuk dipindahkan kedalam Kartu Keluarga orang tua kandungnya sendiri atas nama :
III. Nama : Azmie Firzada
Ttl/Umur : Banjarmasin, 10-05-1978
NIK : 6303051005780012
No. KK : 6303052408090015
Agama : Islam
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Komp. Citra Permata Biru Blok II Jl. Zamrud Ni. 10D Kel. Sekumpul Kec.
Martapura Kab. Banjar
Bahwa saya bersedia untuk menerima /memasukan nama anak saya yang saat termuat di
Kartu Keluarga atas nama Nina Rodina Untuk dimasukkan ke Kartu Keluarga saya sendiri.
Demikian surat pernyataan ini saya buat Bersama-sama dengan sebenarnya tanpa unsur
paksaan dari pihak manapun.
Martapura, 20 Mei 2023

Yang menerima Yang Membuat Pernyataan

Azmie Firzada Nina Rodina

Mengetahui
Ketua Rt.003 Rw.004 Lurah Sekumpul

Drs. H. Fahcrurrazi B, M.Si Gusti Marhusin, S.Sos

NIP. 197703152011011