Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : Ahmad Ridwan

Jabatan : HRD

Bertindak sebagai perwakilan dari Rumah Sakit Umum Indah mewakili perusahaan untuk
meminta agar kepesertaan Jaminan Kesehatan dari karyawan tersebut dibawah ini agar dapat
dialihkan sebagai peserta Pekerja Penerima Upah dari Rumah Sakit Umum Indah yang
sebelumnya merupakan peserta Penerima Bantuan Iuran baik yang ditanggung pemerintah
daerah maupun yang ditanggung pemerintah pusat.

Adapu nnama-nama karyawan yang bersangkutan adalah:

No NAMA PESERTA NIK Keterangan

1 WULANDARI, Amd.Kep 1209124406920004 JAMKESDA ROHIL
2 IRMA SIBARANI, Amd.Kep 1407056512880002 JAMKESDA ROHIL
3 ISMAWATI, Amd.Keb 1407115511890001 PBI APBN
RUTH NASINITTA BR
4 1205075411990003
TARIGAN, Amd.Gz PBI APBN
5 CHOLIS MUHZHORI, S.Kom 1401152603930003 PBI APBN
6 AMIN 1218020112840000 PBI APBN
7 KUSNI 1218141804540003 PBI APBN
8 BUDI AZANUAR 1407050801010002 ANAK PPU AKTIF
ANAK PBPU
9 EVA MUSDALIVA, S.Farm 1407054311980002
PENANGGUHAN

Dumai, 23 November 2021

Yang Menyatakan

(Ahmad Ridwan)

NB : Untuk data kelengkapan pendaftaran wajib di entrykan ke form 34 (penambah karyawan baru)