FORM SINERGY ECO RACING

Bpk ibu yg pagi hari ini sudah memantapkan hati untuk bergabung menjadi Mitra Eco
Racing dan Menjadi Peraih Reward berikutnya.

Silahkan mengisi data di bawah ini.

DATA DIRI

Nama Lengkap : M. Alfian, S.Ag, M.Pd.I

No.KTP : 1701113010760001
Agama : Islam
Alamat Lengkap : Jl.
RT : 08 RW : Kel : Kota Medan
Kec : Kota Manna
Kota/Kabupaten : Bengkulu Selatan
Kode Pos : 38513
No.HP : 081373627978
Tempat Lahir Tgl Lahir : Cinto Mandi, 30 Oktober 1976
Email Aktif : alfianjawal@gmail.com

DATA BANK
Nama Bank : BCA
No. Rekening : 0581198557

Atas Nama : M ALFIAN SAG MPDI

(wajib Rekening a.n sendiri)

DATA AHLI WARIS

Nama ahli waris : Epi Puspita

No.HP ahli waris : 081278724546

Hubungan dgn ahli waris : Isteri

DATA KEMITRAAN
Pilihan Hak Usaha (HU) : HU
Pilihan Produk : FO 1

Catatan :
1. Nama pemiliki rekening bank harus sesuai dengan yang Pendaftar
2. Silahkan transfer pembelian Produk FO sesuai HU yang anda Piilih.
Contoh: FO 1 HU berarti ambil paket Besic Rp 1500000 transfer Rek berikut ini + PLUS
ONGKIR

NANTI UNTUK ONGKIR KAMI CHECK SETELAH DATA LENGKAP ALAMAT KAMI
TERIMA SELURUHNYA

Bank BNI SYARIAH

Rek. 0844072690
A/N. REDI SUSANTO

Kirim data dan bukti transfernya ke Saya ya, ambil Posisi sekarang sebelum keduluan
yg lain, Langkah awal menentukan posisi anda.