SURAT KUASA PENDEBATAN REKENING

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DEDI FITRIADI
Tempat & Tanggal Lahir : Bahal, 1 Agustus 1981
Pekerjaan : TKSK (Tenaga Kesejahteraan Sosial Kecamatan)
Alamat : Desa Sihopuk Lama Kec. Halongonan Timur
Instansi : Dinas Sosial Kabupaten Padang Lawas Utara
Nomor Rekening : 1207854633
Nama Rekening : BNI

Dengan ini memberikan kuasa kepada PT Bank Nasional Indonesia ( Persero ) Tbk. untuk
melakukan pendebetan dari rekening Saya tersebut diatas setiap bulannya terhitung dari bulan
Januari sampai dengan bulan Desember, guna pembayaran Asuransi BPJS Ketenagakerjaan atas
nama Saya diatas serta menyetujui biaya yang timbul akibat adanya pendebetan tersebut sebesar
Rp.1.500/ Transaksi.

Demikian kami sampaikan, dan Saya membebaskan pihak PT Bank Nasional Indonesia ( Persero )
Tbk. dan karyawannya dari tuntutan hukum, gugatan dan finansial yang timbul atas Surat Kuasa
Pendebetan Rekening ini, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

10 November 2023
Pemohon,

DEDI FITRIADI