Nomor Form :

0XXX/FPPB/IX/TBU/2022

PERMINTAAN PENYERAHAN
NO. DESCRIPTION MERK TYPE
QTY SATUAN TGL QTY SATUAN TGL
1. SARS-CoV-2 Nucleic Acid Detection Lifotronic 528019 1 Kit 15/09/22
Kit (Gene Mutation)

2.

3.

4.

FORM PERMINTAAN & PENYERAHAN BARANG

NOTE : Optimasi Reagent baru Varian Omicron di alat PCR Sansure 96P menindaklanjuti hasil yang tidak stabil atau sering Invalid di RSUD
Sultan Suriansyah

PEMOHON MENGETAHUI YANG MENYERAHKAN YANG MENERIMA

(_________________) (___________________) (_________________) (___________________)

NAMA & TTD PENANGGUNG JAWAB TEKNIS WAREHOUSE NAMA, TTD, & STEMPEL
 Nomor Form :
0XXX/FPPB/IX/TBU/2022

PERMINTAAN PENYERAHAN
NO. DESCRIPTION MERK TYPE
QTY SATUAN TGL QTY SATUAN TGL
1. Liquick Cor – CHOL 30 Cormay 2-211 1 Vial 06/09/22 1 Kit 06/09/2022

2. Cormay Serum HN Cormay 5-172 1 Vial 06/09/22 1 Kit 06/09/22

3.

4.

FORM PERMINTAAN & PENYERAHAN BARANG

NOTE : Quality Control Cormay Multi+ untuk RSUD Muara Teweh sebelum dikirim

PEMOHON MENGETAHUI YANG MENYERAHKAN YANG MENERIMA

(_________________) (___________________) (_________________) (___________________)

NAMA & TTD PENANGGUNG JAWAB TEKNIS WAREHOUSE NAMA, TTD, & STEMPEL