FORMULIR KEGIATAN PESERTA

DILKAT PADA TAHAP

LABORATORIUM KEPEMIMPINAN

1.
Nama Peserta : SUHARTIN, S.ST.
2.
Instansi : Dinas Kesehatan
Kabupaten
Bondowoso
3.
Judul Project : Penertiban Izin
Perubahan Praktek Tenaga
Kesehatan dengan E
Notifikasi Sistem
4.
Konsultasi dan bimbingan yang
dilakukan (selama Breakthrouh II)

1
 Hari Paraf
Kegiatan Yang dilakukan Out put
ke/Tanggal Mentor
1 2 3 4
Senin/15 1. Koordinasi dan - Draf surat tugas
April 2019 Konsultasi internal - Hasil koordinasi
(mentor) - Foto
Selasa/ 16 2. Pembentukan Tim - Nota Dinas
April 2019 Efektif - Surat Perintah Tim
Susunan Tim Efektif
- Foto
Kamis / 18 3. Penyusunan Draft - Draf Keputusan
April 2019 Keputusan Kepala - Foto
Dinas Kesehatan
Kabupaten Bondowoso
tentang Tim Efektif
4. Pengajuan Draft - Nota Dinas
Senin/ 22 Keputusan Kepala Dinas - Foto
April 2019 Kesehatan Kabupaten
Bondowoso tentang Tim
Efektif
Senin/ 22 5. Pengesahan Keputusan - Foto
April 2019 Kepala Dinas Kesehatan - Keputusan Kepala
Kabupaten Bondowoso Dinas Kesehatan
tentang Tim Efektif Kabupaten Bondowoso
tentang Tim Efektif

Selasa/ 23 6. Rapat Koordinasi Tim - Nota Dinas Dan

April 2019 Efektif Undangan
- Daftar Hadir
- Bahan
Rapat( Keputusan
Tim Efektif, Rpp,
Ppt)
- Notulen
- Pernyataan
Dukungan
- Foto /Dokumentasi

Rabu / 24 7. Inventarisasi Data - Nota Dinas

April 2019 Dukung - Hasil Inventarisasi
- Foto /Dokumentasi
8. Koordinasi dengan - Nota Dinas
Stakeholder - Surat permohonan
2
 Dukungan
- Hasi Koordinasi
- Pernyataan
Dukungan
- Foto /Dokumentasi

9. Identifikasi data Dukung - Nota Dinas

- Surat Permintaan
Data
- Surat Tugas
- Hasil Identifikasi
- Foto /Dokumentasi
10. Koordinasi dengan Tim - Nota Dinas
IT - Surat permohonan
- Hasil Koordinasi
- Foto Koordinasi
11. -
12. -
13. -
14. -
15. -
16. -
17. -

Peserta Diklat Pim Tk.IV

SUHARTIN, S.ST

NDH: 13
Hari
Paraf
ke/Tangga Kegiatan Yang dilakukan Out put
Mentor
l
1 2 3 4

3
 Peserta Diklat Pim Tk.IV

SUHARTIN, S.ST
NDH: 13
Hari
Paraf
ke/Tangga Kegiatan Yang dilakukan Out put
Mentor
l
1 2 3 4

4
 Peserta Diklat Pim Tk.IV

SUHARTIN, S.ST
NDH: 13
Hari
Paraf
ke/Tangga Kegiatan Yang dilakukan Out put
Mentor
l
1 2 3 4

5
 Peserta Diklat Pim Tk.IV

SUHARTIN, S.ST
NDH: 13
Hari
Paraf
ke/Tangga Kegiatan Yang dilakukan Out put
Mentor
l
1 2 3 4

6
 Peserta Diklat Pim Tk.IV

SUHARTIN, S.ST
NDH: 13
Hari
Paraf
ke/Tangga Kegiatan Yang dilakukan Out put
Mentor
l
1 2 3 4

7
 Peserta Diklat Pim Tk.IV

SUHARTIN, S.ST
NDH: 13
Hari
Paraf
ke/Tangga Kegiatan Yang dilakukan Out put
Mentor
l
1 2 3 4

8
 Peserta Diklat Pim Tk.IV

SUHARTIN, S.ST
NDH: 13
Hari
Paraf
ke/Tangga Kegiatan Yang dilakukan Out put
Mentor
l
1 2 3 4

9
 Peserta Diklat Pim Tk.IV

SUHARTIN, S.ST
NDH: 13
Hari
Paraf
ke/Tangga Kegiatan Yang dilakukan Out put
Mentor
l
1 2 3 4

10
 Peserta Diklat Pim Tk.IV

SUHARTIN, S.ST
NDH: 13
Hari
Paraf
ke/Tangga Kegiatan Yang dilakukan Out put
Mentor
l
1 2 3 4

11
 Peserta Diklat Pim Tk.IV

SUHARTIN, S.ST
NDH: 13
Hari
Paraf
ke/Tangga Kegiatan Yang dilakukan Out put
Mentor
l
1 2 3 4

12
 Peserta Diklat Pim Tk.IV

SUHARTIN, S.ST
NDH: 13
Hari
Paraf
ke/Tangga Kegiatan Yang dilakukan Out put
Mentor
l
1 2 3 4

13
 Peserta Diklat Pim Tk.IV

SUHARTIN, S.ST
NDH: 13
Hari
Paraf
ke/Tangga Kegiatan Yang dilakukan Out put
Mentor
l
1 2 3 4

14
 Peserta Diklat Pim Tk.IV

SUHARTIN, S.ST
NDH: 13
Hari
Paraf
ke/Tangga Kegiatan Yang dilakukan Out put
Mentor
l
1 2 3 4

15
 Peserta Diklat Pim Tk.IV

SUHARTIN, S.ST
NDH: 13
Hari
Paraf
ke/Tangga Kegiatan Yang dilakukan Out put
Mentor
l
1 2 3 4

16
 Peserta Diklat Pim Tk.IV

SUHARTIN, S.ST
NDH: 13

17