PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO

DINAS KESEHATAN
Jalan Imam Bonjol No.13 Telp. 421341 Fax. (0332) 421341
Email:perencanaanbondowoso@gmail.com, Website : dinkesbondowosokab.go.id

BONDOWOSO

KEPUTUSAN
KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN BONDOWOSO
NOMOR : 767 / /430.9.3/2019
TENTANG
PENETAPAN PENGGUNAAN APLIKASI SIPNAKES
E-NOTIFIKASI UNTUK PENERTIBAN IZIN PRAKTIK TENAGA KESEHATAN
DI LINGKUNGAN DINAS KESEHATAN KABUPATEN BONDOWOSO
TAHUN 2019
Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan pelayanan izin
praktik tenaga kesehatan di Kabupaten Bondowoso
perlu dengan E-Notifikasi Sistem;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a, maka perlu menetapkan
Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Bondowoso tentang Penerapan Aplikasi E-Notifikasi
pada Lingkup Dinas Kesehatan Kabupaten Bondowoso;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud huruf b, perlu ditetapkan dengan Keputusan
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bondowoso;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun
2014 tentang Tenaga Kesehatan;
3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah;
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun
2009 Tentang Pelayanan Publik;
5. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang
Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah,
Pemerintahan Daerah Provinsi, dan Pemerintahan
Daerah Kabupaten/Kota;
6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 1 Tahun 2014
tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah;
7. Peraturan Daerah Kabupaten BondowosoNomor 17
Tahun 2019 Tentang Rencana Pembangunan Jangka
Menengah Daerah (RPJMD) Kabupaten Bondowoso
 Tahun 2018 – 2023
8. Peraturan Bupati Nomor 33 Tahun 2017 tentang
Standar Operasional Prosedur Perizinan pada Dinas
Penanaman Modal, Pelayanan Terpadu Satu Pintu dan
Tenaga Kerja Kabupaten Bondowoso;
9. Peraturan Bupati Bondowoso Nomor 84 Tahun
2016 tentang Kedudukan, Susunan Organisasi, Tugas
Dan Fungsi Serta Tata Kerja Dinas Kesehatan
Kabupaten Bondowoso;
10. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Nomor 440/
95.B/430.10.2/ 2017 tentang Tim Pemeriksaan,
Pengawasan dan Pembinaan Perizinan Tenaga
Kesehatan dan Sarana Kesehatan Kabupaten
Bondowoso Tahun 2017;
11. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Bondowoso Nomor 440/882.A/430.9.3/2019 tentang
Perubahan Atas Keputusan Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Bondowoso Nomor: 440/04.A/430.9.3/2019
tentang Petunjuk Teknis Penggunaan Dana Kapitasi
JKN untuk Jasa Pelayanan dan Dukungan Biaya
Operasional Pada Puskesmas Di Lingkungan Dinas
Kesehatan Kabupaten Bondowoso Tahun 2019;
12. Rencana Strategis Dinas Kesehatan Kabupaten
Bondowoso Tahun 2018 – 2023.

MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : Menetapkan dengan Keputusan Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Bondowoso tentang Penetapan Penggunaan
Aplikasi E-Notifikasi pada lingkup Kabupaten
Bondowoso, di fasilitas pelayanan kesehatan (RS,
Puskesmas, Klinik, Apotek, PBF dan Praktik
Mandiri/Pribadi Tenaga Kesehatan), yang dapat diakses
dengan alamat domaian https://sipnakes-
bondowoso.com/admin Prosedur penggunaan tercantum
dalam Buku Panduan Aplikasi Sipnakes dan Alur
pelayanan E-Notifikasi sebagaimana tercantum dalam
Lampiran I Keputusan ini;
KEDUA :
Alur Pelayanan E – Notifikasi melalui Sipnakes
sebagaimana dimaksud dalam diktum KESATU,
dilaksanakan oleh administrator fasilitas
kesehatan(user), daftar nama user sebagaimana
tercantum dalam Lampiran II Keputusan ini;
KETIGA :
Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan

Ditetapkan : Di Bondowoso
Pada Tanggal : 2019

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN BONDOWOSO

dr. MOHAMMAD IMRON, M.MKes

Pembina Tingkat I
NIP. 19710521 200212 1 006
 LAMPIRAN I : KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN BONDOWOSO
NOMOR : 767 / /430.9.3/2019
TANGGAL : 2019
TENTANG PENGGUNAAN APLIKASI SIPNAKES DI
LINGKUNGAN DINAS KESEHATAN KABUPATEN
BONDOWOSO
------------------------------------------------------------
ALUR PELAYANAN E-NOTIFIKASI SISTEM
MELALUI APLIKASI SIPNAKES
UNTUK PENERTIBAN IZIN PRAKTIK TENAGA KESEHATAN

PERSIAPAN DOKUMEN : INPUT DATA MELALUI

1. KTP, STR, SIP ADMINTRATOR FASKES KE VALIDASI DATA OLEH
2. ALAMAT EMAIL https://sipnakes-bondowoso.com/a ADMINISTRATOR DAN TIM IT
dmin
3. NO HANDPHOEN
4. FILE JPG /PNG STR DAN SIP Ukuran < 2 MB

NOTIFIKASI KE ALAMAT EMAIL

SECARA BERTAHAP PADA SIP
JATUH TEMPO (JT): NOTIFIKASI OEH SISTEM ELEKTRONIK:
1 TAHUN SEBELUM JT 1. TIDAK MEMILIKI STR
TENAGA KESEHATAN MENERIMA EMAIL
NOTIFIKASI 6 BULAN SEBELUM JT 2. TIDAK MEMILIKI SIP
30 HARI SEBELUM JT
2. SIP JATUH TEMPO
7 HARISEBELUM JT

TENAGA KESEHATAN MERESPON

STR BARU SELESAI SEBELUM JATUH SIP BARU TERBIT SEBELUM JATUH
( MEMPROSES RE REGISTRASI STR
TEMPO TEMPO
ke P2T/MTKI)
 LAMPIRAN II : KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN BONDOWOSO
NOMOR : 767 / /430.9.3/2019
TANGGAL : 2019
TENTANG PENETAPAN PENGGUNAAN
APLIKASI SIPNAKES DI LINGKUNGAN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN
BONDOWOSO
---------------------------------------------------

DAFTAR NAMA ADMINISTRATOR DAN USER PENGGUNAAN

E - NOTIFIKASI SISTEM MELALUI APLIKASI SIPNAKES
UNTUK PENERTIBAN IZIN PRAKTIK TENAGA KESEHTAN

NO NAMA /NIK Username Level User Nomor Handphoen/ Alamat Email

1. FAZAT AZIZAH, SKM fazat50 Staf 085232049818

351111470185005 Dinkes fazatazizah50@gmail.com

2. IKROMATUL HASANAH Ikrom02 Staf 082302586074

3511016112930004 Dinkes ikromhasanah13@gmail.com
3. SAIFUL BAHRI saiful92 Staf 085749083593
3511051206920004 Dinkes saifbahri178@gmail.com
4. LUKMAN HAKIM lukman74 Kepala 081330523895
3578061405740008 Faskes lukmahakim74@gmail.com
5. DWI ASTUTI dwiastuti63 Kasi 082330735999
3511116703630001 Dinkes dwiastutisuyono@gmail.com
6. ENDAH RIWAYATI endah73 Kasi 081336981519
3511115212730004 Dinkes perencanaanbondowoso@gmail.com

7. FITRI INDAH SARI fitri61 Kasi 081330379257

3511115411760001 Dinkes fitri.indahsari3@gmail.com

8. ISWANTO iswanto37 Kasi 081336353546

3511081210680001 Dinkes antoiswanto370@gmail.com

9. NURI LAILIATUL FADILA Nuri94 Admin 082330540247

3511106503940001 Faskes lailianuri66@gmail.com
10. SOFI YULIANI Sofi03 Admin 082332583306
3511065206850003 Faskes sofiyuliani41229@gmail.com
11. DENY ABBAS PRASETYO abbas016 Admin 085336096813
3511201608950001 Faskes denyabbas.016@gmail.com
12. M. AFIF KARIMULLAH afif21 Admin 085236333818
3511101612620002 Faskes pkmtapen21@gmail.com
13. AGUNG WIDIYANTO Agung01 Admin 081232724799
3511012110730001 Faskes agungwidyanto1@yahoo.com
14. AGUNG RIYADI agungriyadi Admin 085731787665
3505070705890001 Faskes agungriyadi89@yahoo.com
15. ALDIA PALMA YUDASTA aldiapalma Admin 081329291506
3511110611930003 Faskes aldiayudasta061193@gmail.com
16. AMIN TOHARI aminto Admin 081358461239
3511091201770002 Faskes amintohari880@gmail.com
17. ANDRIK HARYANTO andrikharyanto Admin 085258300456
3511092212870001 Faskes andrik7777777@gmail.com
18. LUSIA ANGGAR SETIAWATI Anggar19 Admin 085233280123
3511076206860002 Faskes anggarlusia@gmail.com
19. BUDI KURNIAWAN budikurniawan Admin 082232005488
3509261804880001 Faskes buddenk08@gmail.com
20. BUDIONO Budiono95 Admin 085321107893
3511062012950002 Faskes boediono74@gmail.com
21. MOH.DAFID KUSUMA N. Dafid90 Admin 085655080666
3513062807900005 Faskes de2kgibran1@gmail.com
22. DAUHAN SLAMET Dauhantu Admin 083122756120
351115021164003 Faskes dauhanslamet64@gmail.com
23. DAVID PRADANA davidpradana Admin 085336099298
3511111811770002 Faskes Dani_pradana90@yahoo.co.id
24. RAHMAD DENDI H. dendi98 Admin 081359401789
3511111704980001 Faskes rahmaddendi08@gmail.com
25. DENI KRISTIANTO denikristianto Admin 081327594648
3318102412860003 Faskes deni.kristianto24@gmail.com
26. DENY KRISMANDIYO Deny23 Admin 085335403757
3511191011870001 Faskes denoxdeblonk87@gmail.com
27. DIAH NOVI MAIMANA diahnovi Admin 085234904841
3511114111790004 Faskes dyahnovi.na@gmail.com
28. DIANA NOVIANTI Diana85 Admin 085258032020
3511114111850002 Faskes dianabagusdewe@gmail.com
29. DIANA SELFIAH Diana95 Admin 081913890085
3511175811950001 Faskes dianaselfiah19@gmail.com
30. DIDIT PURWIYANTO diditpurwiyanto Admin 085259228030
3511110903870004 Faskes didit.df@gmail.com
31. DIMAS BAYU FIRMANSYAH dimasbayu Admin 081217218394
3509262912940004 Faskes fdimasbayu29@gmail.com
32. FIRMAN INSAN GUNAWAN Firman24 Admin 082323048512
3511161210900001 Faskes firmaninsangunawan@gmail.com
33. FITRIYAH WIDAYANTI Fitriyah16 Admin 085257797064
3511064204920001 Faskes fitriakmalakmal16@gmail.com
34. GESTI PANCA DHWI YULIANI gestipanca Admin 089618951638
3511117009870003 Faskes yuliani.gesti@gmail.com
35. ABDUL GHONI ghonicerme Admin 085334383999
3511152412750002 Faskes abdulghoni576@gmail.com
36. HARI SURYADI Hari52 Admin 085236732767
3511180202650001 Faskes bapakharisuryadi52@gmail.com
37. HASIM HARIYADI Hasim18 Admin 085258380498
3511121304680002 Faskes hasimhariyadi1@gmail.com
38. NURUL IMAM imam57 Admin 085235308080
3511110304790004 Faskes emom57@gmail.com
39. IMRON HARIYANTO imronidi Admin 082257159105
3511071712890002 Faskes syahbana_putra34@yahoo.com
40. IVON DEBIYANTO Ivon03 Admin 082302463668
3511013112930000 Faskes ivonddebian07@gmail.com
41. KARTIKA SUSILAWATI kartika2509 Admin 082143528133
35110268324 Faskes kartika2509@gmail.com
42. KHOIRUL ANWAR khoirulanwar Admin 085852554285
3511111203710002 Faskes khoirula368@gmail.com
43. LILIS HANDAYANI lilishandayani Admin 0853346410001
3514104606910001 Faskes lilishani06@gmail.com
44. PURNAMA NATALIA Lita21 Admin 085353996921
3511106510770001 Faskes pnpurnama17@gmail.com
45. MOH ZAINUL MUIN mohzainul Admin 082316103832
3509271208900002 Faskes mohzainulmunin90@gmail.com
46. NI LUH OLIVIA niluholivia Admin 082143265976
3511117101820001 Faskes madariyanto31@gmail.com
47. NURI LAILIATUL FADILA nuri11nya Admin 082330540247
3511106503940001 Faskes psukosari@gmail.com
48. ASTI NURIS MIDA Nuris18 Admin 085257275077
351110580493001 Faskes asti.nuris@gmail.com
49. NURLAILY HOLIDATUL Nurlaily98 Admin 082230727721
3511035706980006 Faskes islamiyahnurlaily@gmail.com
50. NURWAHIDAH nurwahidah01 Admin 082338872956
3511056903940001 Faskes nurwahidah.psik2013@gmail.com
51. NI NYOMAN SRI ASTUTI nyoman77 Admin 08113507570
3511075307770001 Faskes astutib77@gmail.com
52. BUDI YULIANTO puskesmaspujer Admin 085330207848
3511052807760003 Faskes yuliantobudi95@gmail.com
53. SITI RAHMAWATI E.U Rahma69 Admin 085236159531
3511105402690001 Faskes srahmaeu@gmail.com
54. RIA KUSUMAWATI ria03 Admin 082232095125
3511115103920005 Faskes riakusuma119@gmail.com
55. ROIKDATUL JADIDAH roikdatul Admin 081234005707
3509294101900007 Faskes nersroik@gmail.com
56. FETTY AGUSTINA rsbbondowoso Admin 085259505958
3511114208800005 Faskes rsbbondowoso@yahoo.co.id
57. SINTIA JUSTIKA MUDIYATI sintia123 Admin 082229188763
3511235206980001 Faskes wahyuuajja123@gmail.com
58. SITI HASANAH Siti89 Admin 085236581530
3511115101890003 Faskes sitiyghasanah@gmail.com
59. SLAMET PRAWOTO slametprawoto Admin 087712572000
3511111811770002 Faskes slametprawoto18@gmail.com
60. SOFI YULIANI sofi12 Admin 082333574306
3511065206850003 Faskes puskesmasgrujugan@gmail.com
61. SRI DEWI WAHYUNI Sridewi98 Admin 081249061850
3511030105980001 Faskes sridewiw@gmail.com
62. SUNARDI Sunardi17 Admin 085231815149
3511121708820007 Faskes die_pkm@yahoo.com
63. WAILATUL LUTFIAH wailatullutfiah Admin 085257306444
3511225307900001 Faskes wailatullutfiah@gmail.com
64. WANDA HAMIDAH wanda03 Admin 082139565665
3511114704990002 Faskes wanda0.0hamidah@gmail.com
65. AHMAD JANURIYANTO yayan007 Admin 082332919197
3511112701910001 Faskes januariyantoahmad@gmail.com
66. YULIA SURYA WIJAYA yuliawijaya Admin 082121555735
3511084107910001 Faskes yulia.wijaya0107@gmail.com
67. NANANG SUPRIYADI yuliwonosari283 Admin 082330631686
3511102203870001 Faskes yuliirmawati3@gmail.com
68. YULI IRMAWATI yuliwonosari83 Admin 082330631686
3511094107830002 Faskes ulihanan04@gmail.com

Ditetapkan : Di Bondowoso
Pada Tanggal : 2019

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN BONDOWOSO

dr. MOHAMMAD IMRON, M.MKes

Pembina Tingkat I
NIP. 19710521 200212 1 006