PEMERINTAH KABUPATEN LIMA PULUH KOTA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RIMBO DATA
Jl. Negara Tanjung Balik Kec. Pangkalan Koto Baru Kode Pos 26272
Email: puskesmas_rimbodata@ymail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS RIMBO DATA

NOMOR : 800/ / Pusk-RD/ 2019

TENTANG

PEMBENTUKAN TIM AKREDITASI

PADA UPTD PUSKESMAS RIMBO DATA

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD PUSKESMAS RIMBO DATA,

Menimbang : a. bahwa untuk meningkatkan mutu pelayanan

kesehatan di puskesmas perlu dilakukan akreditasi
terhadap puskesmas;
b. bahwa dalam proses persiapan puskesmas untuk
terakreditasi perlu dibentuk Tim Akreditasi;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud huruf a dan b di atas, perlu menetapkan
Tim Akreditasi Puskesmas dengan Keputusan Kepala
Puskesmas.
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun
2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72
Tahun 2012 tentang Sistem Kesehatan Nasional
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012
Nomor 193);
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 1676);
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015
tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat
Praktik Mandiri Dokter dan Tempat Praktik Mandiri
Dokter Gigi (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2015 Nomor 1049).

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS RIMBO DATA

TENTANG PEMBENTUKAN TIM AKREDITASI PADA UPTD
PUSKESMAS RIMBO DATA
KESATU : Pembentukan Tim Akreditasi Puskesmas Rimbo Data.
KEDUA Uraian Tugas Tim Akreditasi pada UPTD Puskesmas Rimbo
Data, sebagaimana yang dimaksud pada Diktum KESATU
tercantum dalam lampiran II Surat Keputusan ini.
KETIGA : Tim Akreditasi Puskesmas dalam melaksanakan tugas
bertanggung jawab kepada Kepala Puskesmas.
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Rimbo Data

pada tanggal 2019

KEPALA UPTD PUSKESMAS RIMBO DATA

DESI FITRIA

LAMPIRAN 1
 KEPUTUSAN KEPALA
UPTD PUSKESMAS RIMBO DATA
NOMOR : 800 / / Pusk-RD/2019
TANGGAL : 2019
TENTANG
TIM AKREDITASI PUKESMAS

PERSONIL TIM AKREDITASI UPTD PUSKESMAS RIMBO DATA

1. POKJA ADMEN
Ketua : Irvan Anas, SKM
Anggota :
a. Dia Anerisa Pertiwi
b. Mira Angraini
c. Nilam Sari
d. Wildatul Jannah
e. Yelli Wasnia

2. POKJA UKP
Ketua : dr. Dikky Nazir
Anggota :
a. Wasni Harti
b. Nurhayati
c. Yosi Lisfa Dewi
d. Sri Nofen Suryeni
e. Meri Dafenti

3. POKJA UKM
Ketua : Neri Gusrina Artati
Anggota :
a. Drg. Silvia
b. Sri Sumarni
c. Yestari Juita
d. Lili Sumarni
e. Bambang Hermanto

KEPALA UPTD PUSKESMAS RIMBO DATA

DESI FITRIA

LAMPIRAN 2
 KEPUTUSAN KEPALA
UPTD PUSKESMAS RIMBO DATA
NOMOR : 800 / / Pusk-RD/2019
TANGGAL : 2019
TENTANG
TIM AKREDITASI PUKESMAS

URAIAN TUGAS
TIM AKREDITASI PUSKESMAS

1. Ketua Pokja
 Mengkoordinir penyusunan Dokumen Akreditasi Puskesmas
 Membagi tugas masing- masing anggota Pokja
 Ikut menyusun dokumen akreditasi puskesmas

2. Anggota Pokja
 Menyusun Dokumen Akreditasi Puskesmas
 Konsultasi ke pendamping tentang dokumen akreditasi yang telah
dibuat
 Memperbaiki dokumen yang telah dikonsultasikan kepada
pendamping

KEPALA UPTD PUSKESMAS RIMBO DATA

DESI FITRIA

PEMERINTAH KABUPATEN LIMA PULUH KOTA

 DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RIMBO DATA
Jl. Negara Tanjung Balik Kec. Pangkalan Koto Baru Kode Pos 26272
Email: puskesmas_rimbodata@ymail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS RIMBO DATA

NOMOR : 800/ / Pusk-RD/ 2019

TENTANG

PEMBENTUKAN TIM PENYUSUN RENCANA STRATEGIS

PADA UPTD PUSKESMAS RIMBO DATA

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD PUSKESMAS RIMBO DATA,

Menimbang : a. bahwa berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan

Nomor 44 Tahun 2016 tentang Tentang Pedoman
Manajemen Puskesmas, puskesmas harus menyusun
rencana strategis ;
b. bahwa Rencana Strategis Puskesmas Rimbo Data
harus dibuat maka perlu ditetapkan Tim Penyusun
Rencana Strategis Puskemas Rimbo Data;
c. bahwa untuk mewujudkan sebagaimana dimaksud
pada huruf a dan b di atas, perlu ditetapkan dengan
Keputusan Kepala Puskesmas Rimbo Data.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2004 tentang Sistem
Perencanaan Pembangunan Nasional (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 104,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4421);
2. Undang-Undang Nomor 17 tahun 2007 tentang
Rencana Pembangunan Jangka Panjang Nasional
Tahun 2005-2025 (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2007 Nomor 33, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4700);
3. Peraturan Pemerintah Nomor 8 Tahun 2008 tentang
Tahapan, Tata Cara Penyusunan, Pengendalian dan
Evaluasi Pelaksanaan Rencana Pembangunan Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008
Nomor 21, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4817);
4. Peraturan Presiden Nomor 5 Tahun 2010 tentang
Rencana Pembangunan Jangka Menengah Nasional
Tahun 2010-2014;
5. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
HK.03.01/160/I/2010 tentang Rencana Strategis
Kementerian Kesehatan Tahun 2010 – 2014;
6. Peraturan Daerah Kabupaten Lima Puluh Kota Nomor
6 Tahun 2005 tentang Rencana Jangka Panjang
Daerah Kabupaten Lima Puluh Kota Tahun 2006-2025
 (Lembaran Daerah Tahun 2005 Nomor 6);
7. Peraturan Daerah Kabupaten Lima Puluh Kota Nomor
3 Tahun 2011 tentang Perubahan Atas Peraturan
Daerah Kabupaten Lima Puluh Kota Nomor 6 Tahun
2008 Tentang Pembentukan Organisasi dan Tata Kerja
Dinas Daerah (Lembaran Daerah Tahun 2011 Nomor
3);
8. Peraturan Bupati Lima Puluh Kota Nomor 140 Tahun
2011 tentang Pedoman Penyusunan, Pengendalian dan
Evaluasi Pelaksanaan Rencana Kerja Pembangunan
Daerah (RKPD) Kabupaten Lima Puluh Kota (Berita
Daerah Kabupaten Lima Puluh Kota Tahun 2011
Nomor 140).

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS RIMBO DATA

TENTANG PEMBENTUKAN TIM PENYUSUNAN RENCANA
STRATEGIS PADA UPTD PUSKESMAS RIMBO DATA
KESATU : Pembentukan Tim Penyusun Rencana Strategis pada UPTD
Puskesmas Rimbo Data.
KEDUA : Uraian Tugas Tim Penyusun Rencana Strategis UPTD
Puskesmas Rimbo Data sebagaimana yang dimaksud
Diktum KESATU tercantum dalam Lampiran II keputusan
ini.
KETIGA : Tim Penyusun Rencana Strategis Puskesmas dalam
melaksanakan tugas bertanggung jawab kepada Kepala
UPTD Puskesmas Rimbo Data.
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Rimbo Data

pada tanggal 2019

KEPALA UPTD PUSKESMAS RIMBO DATA

DESI FITRIA

LAMPIRAN 2
KEPUTUSAN KEPALA UPTD
PUSKESMAS RIMBO DATA
 NOMOR : 800 / / Pusk-RD/2019
TANGGAL : 2019
TENTANG
PEMBENTUKAN TIM PENYUSUNAN RENCANA
STRATEGIS PADA UPTD PUSKESMAS RIMBO DATA

PERSONIL TIM PENYUSUNAN RENCANA STRATEGIS

PADA UPTD PUSKESMAS RIMBO DATA

1. Pembina
DESI FITRIA ( Kepala UPTD Puskesmas Rimbo Data)

2. Ketua
Irvan Anas, SKM (Kepala Tata Usaha)

3. Sekretaris
Dia Anerisa Pertiwi

4. Anggota
1. dr. Dikky Nazir
2. Wasni Harti
3. Neri Gusrina Artati
4. Sri Sumarni
5. Drg. Silvia

KEPALA UPTD PUSKESMAS RIMBO DATA

DESI FITRIA

LAMPIRAN 2
KEPUTUSAN KEPALA UPTD
PUSKESMAS RIMBO DATA
NOMOR : 800 / / Pusk-RD/2019
 TANGGAL : 2019
TENTANG
PEMBENTUKAN TIM PENYUSUNAN RENCANA
STRATEGIS PADA UPTD PUSKESMAS RIMBO DATA

URAIAN TUGAS TIM PENYUSUN RENCANA STRATEGIS

PADA UPTD PUSKESMAS RIMBO DATA

1. Pembina
Membina tim dalam menyusun rencana strategis puskesmas

2. Ketua
Mengkoordinir penyusunan rencana strategis puskesmas

3. Sekretaris dan anggota

1. Menyusun Bab I Pendahuluan
Terdiri dari :
 keadaan umum puskesmas.
 Tujuan penyusunan Rencana Lima Tahunan.
 Indikator dan standar kinerja untuk tiap jenis pelayanan
dan upaya puskesmas.
2. Menyusun Bab II Analisis Kinerja
Terdiri dari :
 Pencapaian kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya
puskesmas.
 Analisa Kinerja yaitu faktor yang menghambat dan
mendukung upaya kesehatan yang dilakukan puskesmas.
3. Menyusun Bab III Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahunan
Terdiri dari :
 Program Kinerja dan Kegiatan
 Rencana Anggaran
4. Menyusun Bab IV Penutup
5. Menyusun Matriks Rencana Program Lima Tahunan
6. Menyusun Kata Pengantar Renstra
7. Membuat Cover Renstra dengan kreatif

KEPALA UPTD PUSKESMAS RIMBO DATA

DESI FITRIA

PEMERINTAH KABUPATEN LIMA PULUH KOTA

 DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RIMBO DATA
Alamat : Jl. Raya Rimbo Data – Talang Maur KM 3 Padang Batang Simp. 3 Kenanga Kec. Rimbo Data
26254

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS RIMBO DATA

NOMOR : 440 / / PUSK.MK/ 2018

TENTANG

PEMBENTUKAN TIM PENYUSUN PERENCANAAN

PUSKESMAS RIMBO DATA

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS RIMBO DATA,

Menimbang : a. bahwa Puskesmas sebagai tulang punggung

penyelenggaraan upaya pelayanan kesehatan dasar
bagi masyarakat diwilayah kerjanya beperan
menyelenggarakan upaya kesehatan untuk
meningkatkan kesadaran, kemauan dan kemampuan
hidup sehat bagi setiap penduduk agar memperoleh
derajat kesehatan optimal;
b. bahwa untuk melaksanakan upaya kesehatan baik
upaya kesehatan masyarakat tingkat pertama dan
upaya kesehatan perseorangan tingkat pertama yang
sesuai dengan kebutuhan masyarakat dibutuhkan
perencanaan Puskesmas yang dilakukan secara
terpadu dan berkesinambungan agar menghasilkan
kinerja Puskesmas yang efektif dan efisien;
c. bahwa untuk mewujudkan sebagaimana dimaksud
pada huruf a dan b di atas, perlu ditetapkan dengan
Keputusan Kepala Puskesmas Rimbo Data.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2004 tentang Sistem
Perencanaan Pembangunan Nasional (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 104,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4421);
2. Undang-Undang Nomor 17 tahun 2007 tentang
Rencana Pembangunan Jangka Panjang Nasional
Tahun 2005-2025 (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2007 Nomor 33, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4700);
3. Peraturan Pemerintah Nomor 8 Tahun 2008 tentang
Tahapan, Tata Cara Penyusunan, Pengendalian dan
Evaluasi Pelaksanaan Rencana Pembangunan Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008
Nomor 21, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4817);
4. Peraturan Presiden Nomor 5 Tahun 2010 tentang
Rencana Pembangunan Jangka Menengah Nasional
 Tahun 2010-2014;
5. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
HK.03.01/160/I/2010 tentang Rencana Strategis
Kementerian Kesehatan Tahun 2010 – 2014;
6. Peraturan Daerah Kabupaten Lima Puluh Kota Nomor
6 Tahun 2005 tentang Rencana Jangka Panjang
Daerah Kabupaten Lima Puluh Kota Tahun 2006-2025
(Lembaran Daerah Tahun 2005 Nomor 6);
7. Peraturan Daerah Kabupaten Lima Puluh Kota Nomor
3 Tahun 2011 tentang Perubahan Atas Peraturan
Daerah Kabupaten Lima Puluh Kota Nomor 6 Tahun
2008 Tentang Pembentukan Organisasi dan Tata Kerja
Dinas Daerah (Lembaran Daerah Tahun 2011 Nomor
3);
8. Peraturan Bupati Lima Puluh Kota Nomor 140 Tahun
2011 tentang Pedoman Penyusunan, Pengendalian dan
Evaluasi Pelaksanaan Rencana Kerja Pembangunan
Daerah (RKPD) Kabupaten Lima Puluh Kota (Berita
Daerah Kabupaten Lima Puluh Kota Tahun 2011
Nomor 140).

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
KESATU : Pembentukan Tim Penyusun Perencanaan Puskesmas
Rimbo Data.
KEDUA : Tim Penyusun Perencanaan Puskesmas Rimbo Data dan
uraian tugasnya sebagaimana yang dimaksud Diktum
KESATU tercantum dalam Lampiran keputusan ini.
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Rimbo Data

pada tanggal 2018

KEPALA PUSKESMAS RIMBO

DATA

DESI FITRIA

LAMPIRAN I : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS RIMBO DATA

NOMOR : 440/ / PUSK. MK/ 2018
TANGGAL : 2018
 TENTANG : TIM PENYUSUN PERENCANAAN
PUSKESMAS RIMBO DATA

1. Penanggung Jawab
drg. DESI FITRIA
Kepala Puskesmas Rimbo Data

2. Ketua
Mira Novita. S.Kep
Kasubag TU

3. Sekretaris
Pitriani, SST

4. Anggota
1. dr. Indah Purnama Sari
2. Diana Dora, AmdKep
3. Dewi Triyosni, S.Kep
4. Abdul Haris, AMG
5. Akel Khunaifi, AmdKep
6. Yefni Indra, AmdKeb
7. Laila Musniati, AmdKeb
8. Welia Fitri, AmdKep

KEPALA PUSKESMAS RIMBO

DATA

DESI FITRIA

LAMPIRAN II : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS RIMBO DATA

NOMOR : 440/ / PUSK. MK/ 2018
TANGGAL : 2018
TENTANG : TIM PENYUSUN PERENCANAAN
PUSKESMAS RIMBO DATA
 URAIAN TUGAS TIM PENYUSUN PERENCANAAN
PUSKESMAS RIMBO DATA

1. Menyusun Renstra
2. Menyusun dokumen perencanaan tahunan Puskesmas ( PTP)
Puskesmas Rimbo Data
3. Melaksanakan tahapan-tahapan perencanaan sebagai berikut:
a. Proses persiapan
b. Analisis data ( cakupan program tahun sebelumnya dan survey
identifikasi masalah masyarakat)
c. Penyusunan RUK
d. Penyusunan RPK
4. Menyusun profil dan laporan tahunan
5. Menyusun Standar Pelayanan Minimal
6. Penyusunan RUK dilakukan sekali dalam setahun sebelum penbahasan
Musrenbang desa/nagari.

KEPALA PUSKESMAS RIMBO

DATA

DESI FITRIA

PEMERINTAH KABUPATEN LIMA PULUH KOTA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RIMBO DATA
Alamat : Jl. Raya Rimbo Data – Talang Maur KM 3 Padang Batang Simp. 3 Kenanga Kec. Rimbo Data
26254

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS RIMBO DATA

 NOMOR : 440 / / PUSK.MK/ 2018

TENTANG

PEMBENTUKAN TIM PENYUSUN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS ( PKP )

PUSKESMAS RIMBO DATA

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS RIMBO DATA,

Menimbang : a. bahwa untuk melaksanakan upaya kesehatan baik

upaya kesehatan masyarakat tingkat pertama dan
upaya kesehatan perseorangan tingkat pertama yang
sesuai dengan kebutuhan masyarakat dibutuhkan
perencanaan Puskesmas yang dilakukan secara
terpadu dan berkesinambungan agar menghasilkan
kinerja Puskesmas yang efektif dan efisien;
b. bahwa untuk menyusun perencanaan Puskesmas yang
dilakukan secara terpadu dan berkesinambungan
perlu dilakukan Penilaian Kinerja Puskesmas ( PKP )
setiap tahunnya;
c. bahwa untuk mewujudkan sebagaimana dimaksud
pada huruf a dan b di atas, perlu ditetapkan dengan
Keputusan Kepala Puskesmas Rimbo Data.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2004 tentang Sistem
Perencanaan Pembangunan Nasional (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 104,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4421);
2. Undang-Undang Nomor 17 tahun 2007 tentang
Rencana Pembangunan Jangka Panjang Nasional
Tahun 2005-2025 (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2007 Nomor 33, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4700);
3. Peraturan Pemerintah Nomor 8 Tahun 2008 tentang
Tahapan, Tata Cara Penyusunan, Pengendalian dan
Evaluasi Pelaksanaan Rencana Pembangunan Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008
Nomor 21, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4817);
4. Peraturan Presiden Nomor 5 Tahun 2010 tentang
Rencana Pembangunan Jangka Menengah Nasional
Tahun 2010-2014;
5. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
HK.03.01/160/I/2010 tentang Rencana Strategis
Kementerian Kesehatan Tahun 2010 – 2014;
6. Peraturan Daerah Kabupaten Lima Puluh Kota Nomor
6 Tahun 2005 tentang Rencana Jangka Panjang
Daerah Kabupaten Lima Puluh Kota Tahun 2006-2025
(Lembaran Daerah Tahun 2005 Nomor 6);
7. Peraturan Daerah Kabupaten Lima Puluh Kota Nomor
 3 Tahun 2011 tentang Perubahan Atas Peraturan
Daerah Kabupaten Lima Puluh Kota Nomor 6 Tahun
2008 Tentang Pembentukan Organisasi dan Tata Kerja
Dinas Daerah (Lembaran Daerah Tahun 2011 Nomor
3);
8. Peraturan Bupati Lima Puluh Kota Nomor 140 Tahun
2011 tentang Pedoman Penyusunan, Pengendalian dan
Evaluasi Pelaksanaan Rencana Kerja Pembangunan
Daerah (RKPD) Kabupaten Lima Puluh Kota (Berita
Daerah Kabupaten Lima Puluh Kota Tahun 2011
Nomor 140).

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

KESATU : Pembentukan Tim Penyusun Penilaian Kinerja

Puskesmas( PKP ) Puskesmas Rimbo Data.
KEDUA : Tim Penyusun Penilaian Kinerja Puskesmas ( PKP )
Puskesmas Rimbo Data dan uraian tugasnya sebagaimana
yang dimaksud Diktum KESATU tercantum dalam
Lampiran keputusan ini.
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Rimbo Data

pada tanggal 2018

KEPALA PUSKESMAS RIMBO

DATA

DESI FITRIA

LAMPIRAN I : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS RIMBO DATA

NOMOR : 440/ / Pusk. MK/ 2018
TANGGAL : 2018
TENTANG : TIM PENYUSUN PENILAIAN KINERJA
PUSKESMAS ( PKP ) PUSKESMAS RIMBO DATA
 1. Ketua : Mira Novita. S.Kep
2. Anggota :
1. Laila Musniati, AmdKeb
2. Sari Alia, AmdKeb
3. Abdul Haris, AMG

KEPALA PUSKESMAS RIMBO

DATA

DESI FITRIA

LAMPIRAN II : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS RIMBO DATA

NOMOR : 440/ / PUSK. MK/ 2018
TANGGAL : 2018
TENTANG : TIM PENYUSUN PENILAIAN KINERJA
PUSKESMAS ( PKP ) PUSKESMAS RIMBO
DATA
URAIAN TUGAS TIM PENYUSUN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS ( PKP )
PUSKESMAS RIMBO DATA

1. Menyusun PKP Puskesmas Rimbo Data

2. Melakukan analisa :
a. Pencapaian UKM esensial
b. Penilaian mutu pelayanan
c. Penilaian kinerja manajemen SDK
d. Penilaian manajemen keuangan
e. Penilaian manajemen umum dan kepegawaian
3. Membuat diagram laba- laba

KEPALA PUSKESMAS RIMBO

DATA

DESI FITRIA
 PEMERINTAH KABUPATEN LIMA PULUH KOTA
KECAMATAN RIMBO DATA
Jalan Raya Rimbo Data – Simpang kapuak KM 2 Padang Loweh,
Telp. 0752- 8010680 Kode Pos. 26254

KEPUTUSAN KECAMATAN RIMBO DATA

NOMOR : / / 2018

TENTANG
FORUM MASYARAKAT PEDULI IMUNISASI DI LIMA KENAGRIAN
KECAMATAN RIMBO DATA
 DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

CAMAT RIMBO DATA,

Menimbang : a. bahwa untuk meningkatkan Cakupan Imunisasi dan

menyelesaikan perasalahan imunisasi dimasyarakat
maka perlu dibentuk forum Masyarakat Peduli
Imunisasi di Lima Kenagarian di Kecamatan Rimbo
Data;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud huruf a di atas, perlu dibentuk forum
Masyarakat Peduli Imunisasi di Lima Kenagarian di
Kecamatan Rimbo Data dengan Keputusan Camat
Rimbo Data.
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 4 Tahun
1979 Tentang Kesejahteraan Anak (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 1979 Nomor 32, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3143);
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 4 Tahun
1984 Tentang Wabah Penyakit Menular (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 1984 Nomor 20,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
3273);
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 12 Tahun 2017
Tentang Penyelenggaraan Imunisasi.

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
KESATU : FORUM MASYARAKAT PEDULI IMUNISASI DI LIMA
KENAGARIAN KECAMATAN RIMBO DATA.
KEDUA Forum Masyarakat Peduli Imunisasi di Lima Kenagarian di
Kecamatan Rimbo Data, sebagaimana yang dimaksud pada
Diktum KESATU tercantum dalam lampiran II Surat
Keputusan ini.

KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Rimbo Data

pada tanggal 2018

PLT CAMAT RIMBO DATA

 ERIPAL, BA

LAMPIRAN I : KEPUTUSAN CAMAT RIMBO DATA

NOMOR : / KEC. MK/2018
TENTANG : FORUM MASYARAKAT PEDULI
IMUNISASI DI LIMA KENAGARIAN DI
KECAMATAN RIMBO DATA

1. KENAGARIAN RIMBO DATA

Ketua : Putri Wulandari
Anggota :
1) Zulkifli
2) Zainal
 3) Yosrianto
4) Antoni
5) Hendriko Sisko
6) Bedrian

2. KENAGARIAN SUNGAI ANTUAN

Ketua : dt.Ulak s
Anggota :
1) M.dt Sinaro dirajo
2) Nengsi Waipa
3) Welfida Wenti
4) Zaifinal
5) Jeki Kardonal
6) Yulinar
7) Erliati

3. KENAGARIAN TALANG MAUR

Ketua : Zeni Kurniawan
Anggota :
1) Ahmad Yuslim
2) .........................
3) .........................
4) .........................
5) .........................
6) .........................
7) .........................
8) .........................
9) .........................

4. KENAGARIAN JOPANG MANGANTI

Ketua : ..............................................
Anggota :
1) .........................
2) .........................
3) .........................
4) .........................
5) .........................
6) .........................

5. KENAGARIAN SIMPANG KAPUAK

Ketua : ..............................................
Anggota :
1) .........................
2) .........................
 3) .........................
4) .........................
5) .........................
6) .........................
7) .........................
8) .........................
9) .........................

PLT CAMAT RIMBO DATA

ERIPAL, BA

LAMPIRAN II : KEPUTUSAN CAMAT RIMBO DATA

NOMOR : / KEC. MK/2018
TENTANG : FORUM MASYARAKAT PEDULI
IMUNISASI DI LIMA KENAGARIAN DI
KECAMATAN RIMBO DATA

KOMITMEN BERSAMA FORUM MASYARAKAT PEDULI IMUNISASI

DI LIMA KENAGARIAN
DI KECAMATAN RIMBO DATA

1. KENAGARIAN RIMBO DATA

 NO KOMITMEN BERSAMA TANDA TANGAN

2. KENAGARIAN SUNGAI ANTUAN

NO KOMITMEN BERSAMA TANDA TANGAN

3. KENAGARIAN TALANG MAUR

NO KOMITMEN BERSAMA TANDA TANGAN

4. KENAGARIAN JOPANG MANGANTI

NO KOMITMEN BERSAMA TANDA TANGAN

5. KENAGARIAN SIMPANG KAPUAK

NO KOMITMEN BERSAMA TANDA TANGAN

 PLT CAMAT RIMBO DATA

ERIPAL, BA

PEMERINTAH KABUPATEN LIMA PULUH KOTA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RIMBO DATA
Alamat : Jl. Raya Rimbo Data – Talang Maur KM 3 Padang Batang Simp. 3 Kenanga Kec. Rimbo Data 26254

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS RIMBO DATA

NOMOR : 440 / / Pusk.MK/ 2018

TENTANG

PENANGGUNG JAWAB STEMPEL TERKENDALI PADA DOKUMEN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS RIMBO DATA,

Menimbang : a. bahwa untuk menjaga keaslian dokumen yang
dikeluarkan puskesmas perlu dilakukan pengendalian
dokumen, dengan member cap terkendali pada
fotocopinya;
b. bahwa untuk mewujudkan sebagaimana dimaksud
pada huruf a di atas, perlu ditetapkan dengan
Keputusan Kepala Puskesmas Rimbo Data.
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun
2009 tentang Pelayanan Publik ( Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 112,
Tambahan Lembaran Negara Nomor 5038);
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun
2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 1676);
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2016
tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 Tahun 2016
tentang Pedoman Manajemen Puskesmas.

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

KESATU : Penanggung jawab stempel terkendali pada dokumen.

KEDUA : Penanggung jawab stempel terkendali pada dokumen dan

uraian tugasnya sebagaimana yang dimaksud Diktum
KESATU tercantum dalam Lampiran keputusan ini.
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Rimbo Data

pada tanggal 2018

KEPALA PUSKESMAS RIMBO

DATA

DESI FITRIA
LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS RIMBO DATA
NOMOR : 440/ / Pusk. MK/ 2018
TANGGAL : 2018
TENTANG : PENANGGUNG JAWAB STEMPEL
TERKENDALI PADA DOKUMEN

No Nama Uraian Tugas

1 Mira Novita, S.Kep 1. Mengidentifikasi dokumen yang
Nip. 198011262005012012 harus di cap kendali
Pangkat/ gol : Peñata TK I/ IIId 2. Memberi cap terkendali pada
dokumen

KEPALA PUSKESMAS RIMBO

DATA

DESI FITRIA

PEMERINTAH KABUPATEN LIMA PULUH KOTA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RIMBO DATA
Alamat : Jl. Raya Rimbo Data – Talang Maur KM 3 Padang Batang Simp. 3 Kenanga Kec. Rimbo Data 26254

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS RIMBO DATA

NOMOR : 440 / / Pusk.MK/ 2018

TENTANG

PENANGGUNG JAWAB PENOMORAN DOKUMEN

 DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS RIMBO DATA,

Menimbang : a. bahwa untuk melengkapi keabsahan sebuah dokumen

yang dikeluarkan puskesmas perlu dilakukan
penomoran;
b. bahwa untuk mewujudkan sebagaimana dimaksud
pada huruf a di atas, perlu ditetapkan dengan
Keputusan Kepala Puskesmas Rimbo Data.
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun
2009 tentang Pelayanan Publik ( Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 112,
Tambahan Lembaran Negara Nomor 5038);
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun
2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 1676);
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2016
tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 Tahun 2016
tentang Pedoman Manajemen Puskesmas.

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

KESATU : Penanggung jawab penomoran dokumen.

KEDUA : Penanggung jawab penomoran dokumen dan uraian

tugasnya sebagaimana yang dimaksud Diktum KESATU
tercantum dalam Lampiran keputusan ini.
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Rimbo Data

pada tanggal 2018

KEPALA PUSKESMAS RIMBO

DATA
 DESI FITRIA

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS RIMBO DATA

NOMOR : 440/ / Pusk. MK/ 2018
TANGGAL : 2018
TENTANG : PENANGGUNG JAWAB PENOMORAN
DOKUMEN

No Nama Uraian Tugas

1 Mira Novita, S.Kep 1. Memverifikasi dokumen yang
Nip. 198011262005012012 akan dinomori.
Pangkat/ gol : Peñata TK I/ IIId 2. Memberi nomor pada dokumen.

KEPALA PUSKESMAS RIMBO

DATA

DESI FITRIA