PENGAJUAN PERSETUJUAN PERUBAHAN PEKERJAAN (V.O) FORM PT.

04 R-001
CITRA BUKIT INDAH BALIKPAPAN VO 001 NOMOR 001/VO-HOUSING-(NOSPK)/CBI/VI/09
PT. CIPUTRA BANGUN MITRA COST CODE
PERUBAHAN PEKERJAAN ( V.O ) PADA :
PAKET INDUK :
KONTRAKTOR :
No.SPK / SPB :
NILAI KONTRAK :
REFERENSI PERUBAHAN PEKERJAAN ( V.O )
JENIS PEKERJAAN :

REFERENSI PERUBAHAN : NO. DRAWING :

NOMOR REFERENSI : TGL. DRAWING :
TANGGAL :
KRITERIA PERUBAHAN :
REMEASUREMENT METODA PELAKSANAAN
LINGKUP PEKERJAAN JADWAL PELAKSANAAN
REDESIGN PEMBATALAN PELAKSANAAN
SUBSTITUSI MATERIAL KONDISI LAPANGAN
LAIN-LAIN :
ASPEK TEKNIS :
ALASAN & TUJUAN
-

KONDISI AWAL
-

KONDISI PERUBAHAN
-

ASPEK BIAYA :

ASSESSMENT VARIATION ORDER PERUBAHAN BIAYA DALAM NILAI KONTRAK

NILAI
URAIAN TANGGAL URAIAN NILAI
( Rp )
PENGAJUAN KONTRAKTOR NILAI KONTRAK AWAL -
ASSESMENT QS VO INI -
KLARIFIKASI / NEGOSIASI % TERHADAP NILAI KONTRAK -
BERITA ACARA KLARIFIKASI & NEGOSIASI VO SAMPAI DENGAN SAAT INI -
No: % TERHADAP NILAI KONTRAK -

REMARK : Belum termasuk PPn 10%

Adanya …………………………………………………………...
maka akan menimbulkan PEKERJAAN TAMBAH/KURANG yang besarnya sesuai dengan hasil klarifikasi & negosiasi di atas.

Diajukan Diperiksa Disetujui

Diajukan Diperiksa Disetujui
 NO.VO/VO-PAKET PEKERJAAN-NOSPK/NAMA PROYEK/BULAN/TAHUN

Nama pekerjaan
DIISI TAMBAH JIKA TAMBAH DAN KURANG JIKA KURANG
PENGAJUAN PERSETUJUAN PERUBAHAN PEKERJAAN (V.O) FORM PT.04 R-001
CITRA BUKIT INDAH BALIKPAPAN VO 001 NOMOR 001/VO-HOUSING-(NOSPK)/CBI/VI/09
PT. CIPUTRA BANGUN MITRA COST CODE
PERUBAHAN PEKERJAAN ( V.O ) PADA :
PAKET INDUK :
KONTRAKTOR :
No.SPK / SPB :
NILAI KONTRAK :
REFERENSI PERUBAHAN PEKERJAAN ( V.O )
JENIS PEKERJAAN :

REFERENSI PERUBAHAN : NO. DRAWING :

NOMOR REFERENSI : TGL. DRAWING :
TANGGAL :
KRITERIA PERUBAHAN :
REMEASUREMENT METODA PELAKSANAAN KONDISI LAPANGAN
LINGKUP PEKERJAAN JADWAL PELAKSANAAN SUBSTITUSI MATERIAL
REDESIGN PEMBATALAN PELAKSANAAN
LAIN - LAIN

ASPEK TEKNIS :
ALASAN & TUJUAN
-

KONDISI AWAL
-

KONDISI PERUBAHAN
-

ASPEK BIAYA :

ASSESSMENT VARIATION ORDER PERUBAHAN BIAYA DALAM NILAI KONTRAK

NILAI
URAIAN TANGGAL URAIAN NILAI
( Rp )
PENGAJUAN KONTRAKTOR NILAI KONTRAK AWAL -
ASSESMENT QS VO INI -
KLARIFIKASI / NEGOSIASI % TERHADAP NILAI KONTRAK -
BERITA ACARA KLARIFIKASI & NEGOSIASI VO SAMPAI DENGAN SAAT INI -
No: % TERHADAP NILAI KONTRAK -

REMARK : Belum termasuk PPn 10%

Adanya …………………………………………………………...
maka akan menimbulkan PEKERJAAN TAMBAH/KURANG yang besarnya sesuai dengan hasil klarifikasi & negosiasi di atas.

Diajukan Diperiksa Disetujui

 NO.VO/VO-PAKET PEKERJAAN-NOSPK/NAMA PROYEK/BULAN/TAHUN

Nama pekerjaan
DIISI TAMBAH JIKA TAMBAH DAN KURANG JIKA KURANG