PENGAJUAN PERUBAHAN PEKERJAAN (V.

O)
"NAMA PROYEK"
NO. : TGL :
PAKET INDUK :
No.SPK : NILAI:
KONTRAKTOR :
JENIS PEKERJAAN :

LOKASI :
KRITERIA PERUBAHAN :
REMEASUREMENT METODA PELAKSANAAN KONDISI LAPANGAN
LINGKUP PEKERJAAN JADWAL PELAKSANAAN SUBSTITUSI MATERIAL
REDESIGN PEMBATALAN PELAKSANAAN
LAIN-LAIN :
ASPEK TEKNIS :
ALASAN & TUJUAN :

KONDISI AWAL :

KONDISI PERUBAHAN :

MANFAAT :

ASPEK BIAYA & WAKTU

PEKERJAAN TAMBAH BIAYA TETAP ADA PENAMBAHAN WAKTU
PEKERJAAN KURANG WAKTU TETAP WAKTU BERKURANG
CATATAN DARI QS
ESTIMASI BIAYA : % THD KONTRAK : %
BUDGET :
NILAI YANG SUDAH SPK : % THD BUDGET : %
ESTIMASI BELUM SPK :
ESTIMASI TOTAL : % THD BUDGET : %
Catatan :

DIAJUKAN OLEH DIPERIKSA DISETUJUI

QS SE/Architect PM CC GM
Pengajuan pekerjaan tambah/kurang bisa dilakukan oleh SE/KT/QS/ARS/DPM/PM
IL baru bisa dikeluarkan setelah form ini disetujui

Catatan : merupakan antisipasi jika ada pekerjaan tambah, diperlukan pekerjaan kurang sebagai penyeimbang.