Indikator Ya Tidak Ket

No

LINGKUNGAN
1 Mencuci Tangan dengan Air Bersih yang Mengalir dan Memakai Sabun
a. Semua kelas memiliki sarana cuci tangan
dilengkapi sabun
b. Semua siswa selalu melakukan cuci tangan pakai
sabun disekolah (sebelum makan, setelah BAB atau
setiap tangan kotor)
2 Informasi Covid-19
a. Siswa mendapatakan informasi atau penyuluhan
mengenai tindakan pencegahan penyakit covid-19
dari petugas kesehatan lingkungan sekitar
b. Sekolah selalu menyarankan menerapkan protokol
kesehatan seperti, selalu mencuci tangan
menggunakan air mengalir sebelum dan sesudah
makan, selalu memakai masker, menjaga jarak,
menjauhi kerumunan
c. Guru serta Staff dan Karyawan di sekolah selalu
menerapkan protokol kesehatan seperti selalu
memakai masker
3 Menggunakan jamban yang bersih dan sehat
a. Sekolah memiliki jamban sesuai dengan ratio
jumlah siswa
b. Jamban sekolah terpelihara (bersih dan tidak
berbau)
c. Semua siswa menggunakan jamban untuk BAB di
 sekolah
4 Olahraga yang teratur dan terukur
Semua siswa melakukan aktivitas fisik (olahraga)
dengan waktu dan jadwal yang ditentukan. (ada
kegiatan senam sebelum mulai belajar dan atau
masing-masing siswa memiliki jadwal pelajaran
olahraga setiap minggu)
5 Memberantas jentik nyamuk
Ada kegiatan sekolah (siswa dan guru) setiap minggu,
untuk membersihkan bak mandi dan penampungan air
lainnya, menutup penambungan air dan mengubur
barang bekas
6 Membuang sampah pada tempatnya
a. Semua kelas memiliki tempat penampungan
sampah sementara (bak sampah)
b. Semua siswa dan guru selalu buang sampah pada
tempat sampah (bak sampah)
GIZI
7 Mengkonsumsi jajanan sehat dikantin sekolah
a. Sekolah memiliki kantin
b. Kantin sekolah menyediakan makanan tanpa
pengawet dan selalu tertutup sehingga tidak
dihinggapi lalat
c. Semua siswa membeli dan mengkonsumsi jajanan
yang disediakan di kantin sekolah
8 Sebelum berangkat ke sekolah siswa selalu sarapan
9 Makanan yang harus di konsumsi adalah makanan
sehat dan bergizi seimbang (seperti nasi, lauk-pauk,
 sayur, buah-buahan, dll)
10 Makanan yang sehat dan bergizi seimbang dikonsumsi
setiap hari
11 Meminum air putih minimal 8 gelas sehari
12 Menimbang berat badan dan mengukur tinggi
badan
Ada kegiatan siswa untuk menimbang berat badan dan
mengukur tinggi badan diruang UKS minimal 6 bulan
sekali
DUKUNGAN ORANG TUA
A. Dukungan Emosional
13 Orang tua saya pernah memberikan pujian kepada
saya, saat saya mematuhi protokol kesehatan dan
menerapkan perilaku hidup bersih dan sehat guna
mencegah covid-19
14 Orang tua saya memberikan nasehat dan dorongan
tentang masalah pandemi yang sedang kita hadapi.
15 Jika saya merasa malas dan sesak karena selalu
memakai masker, orang tua saya selalu memberikan
nasehat dengan lembut dan membawa saya ke
lingkungan yang nyaman terlebih dahulu.
B. Dukungan Informasi
16 Orang tua saya memberikan penjelasan tentang apa itu
covid-19 dan bagaimana cara kita menerapkan
perilaku hidup bersih dan sehat guna mencegah virus
tersebut.
17 Orang tua saya memberikan informasi-informasi yang
jelas dan benar yang dapat memberikan ketentraman
 hati, mengurangi rasa takut, cemas dan sebagainya
Orang tua saya memberikan penjelasan tentang
penggunaan masker, mencuci tangan, berolahrga
teratur dan perilaku lainnya guna meminimalisir
penularan covid-19
C. Dukungan Pengharapan
18 Orang tua saya menghargai usaha saya untuk selalu
membawa masker pengganti dan handsanitaizer saat
pergi keluar rumah ataupun pergi ke sekolah
19 D. Dukungan Instrumental
Orang tua saya menyiapakan kebutuhan saya untuk
menjaga kebersihan seperti masker medis,
handsanitizer, sabun cuci tangan, tissue atau handuk
kecil.
20 Orang tua saya membantu dan menyarankan saya
untuk membiasakan diri selalu menggunakan masker
bila keluar rumah dan selalu mencuci tangan sebelum
dan sesudah kontak dengan orang lain serta sebelum
dan sesudah makan

TOTAL SKOR
No Pertanyaan Variabel Perilaku PHBS Pencegahan Covid-19 Ya Tidak
1. Jika anda akan keluar rumah apakah perlu memakai masker?
2. Jika anda rajin mencuci tangan apakah dapat mencegah
penularan covid-19
3. Jika seseorang terkena covid-19 apakah kita harus berada di
dekatnya?
4. Jika ada seseorang batuk tanpa memakai masker, apakah
sikap anda akan membiarkan begitu saja?
5. Jika ada perkumpulan keramaian apakah anda akan ikut
berkumpul?
6. Apakah anda terbiasa dengan selalu menjaga jarak?
7. Apakah anda terbiasa dengan menggunakan masker?
8. Apakah anda terbiasa dengan mencuci tangan?
9. Apakah anda rutin mengonsumsi sayur dan buah?
10. Apakah pola hidup anda berubah?