Petugas mempersilakan
Petugas melakukan pasien ke meja
informed consent pemeriksaan
pemeriksaan
DAFTAR TILIK
IMS (INFEKSI MENULAR SEKSUAL)
Ditetapkan
Kepala UPT Puskesmas Baros
Tidak
No Langkah Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah Petugas memakai APD level II?
2 Apakah Petugas memanggil pasien dengan
ramah?
3 Apakah Petugas mempersilakan pasien duduk?
4 Apakah Petugas melakukan anamnesa terhadap
pasien?
5 Apakah Petugas melakukan informed consent
untuk pemeriksaan daerah intim yang pasien
keluhkan?
6 Apakah Petugas mempersilakan pasien untuk
berbaring di meja pemeriksaan?
7 Apakah Petugas melakukan pemeriksaan?
8 Apakah Petugas menjelaskan hasil
pemeriksaan?
9 Apakah Petugas melakukan konseling?
10 Apakah Petugas memberikan terapi sesuai
arahan dokter?
11 Apakah Petugas mencatat di buku resgister?
Compliance rate (CR) ............. %
Baros, .......................
Pelaksana/Auditor
( .........................................)